禹二友 向 珍 吳 磊 危思維 肖 婷 杜 真 王江平

隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)被廣泛運(yùn)用于小兒聲門下狹窄的治療[1-2]。因聲門下狹窄患者配合程度低，對(duì)缺氧的耐受性差，為確保手術(shù)平穩(wěn)，常采取全身麻醉下介入手術(shù)，而全身麻醉下保留自主呼吸易使患者出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳、氣道痙攣及缺氧等不良事件。喉罩通氣可能是目前支氣管鏡手術(shù)中唯一能夠有效控制氣道的方法[3]。本研究收集因聲門下狹窄行經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，旨在初步探討喉罩控制通氣全身麻醉在兒童聲門下狹窄介入手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。

材料與方法

一、臨床資料

2019年1月至2020年5月期間，湖南省兒童醫(yī)院共收治52例因聲門下狹窄而行經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)治療的患者，其中16例為急診手術(shù)，36例為擇期手術(shù)。男39例，女13例。年齡6天至4歲5個(gè)月，平均年齡14.9個(gè)月。

患者聲門下狹窄嚴(yán)重程度不一，除一例狹窄部位呈“一”字型外，其余51例根據(jù)術(shù)中纖維支氣管鏡使用規(guī)格區(qū)分，其中11例聲門下狹窄直徑<2.8 mm，23例介于2.8～4.0 mm之間，17例>4.0 mm。15例合并支氣管肺炎，21例合并先天性喉軟骨發(fā)育不全，13例合并氣管軟化，4例合并先天性心臟病，2例合并氣管發(fā)育異常，1例合并喉蹼。

二、麻醉及介入治療方案

擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；急診手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)采取壓迫環(huán)狀軟骨通氣法，并備吸引器。所有患者入手術(shù)室前0.5 h予1%利多卡因1 mL和異丙托溴銨250 ug霧化吸入。入手術(shù)室后予心電監(jiān)護(hù)，靜脈注入氫溴酸山莨菪堿0.1 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg和鹽酸納美芬0.3 ug/kg。麻醉誘導(dǎo)采取咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 ug/kg、丙泊酚1 mg/kg緩慢靜脈注射，保留患者自主呼吸，面罩吸入純氧。若患者仍有體動(dòng)，可追加丙泊酚1 mg/kg。若患者自主呼吸弱或者無自主呼吸，可予呼吸球囊手控輔助呼吸。待充分鎮(zhèn)靜后，在storss喉鏡下充分暴露聲門，采用一次性耳鼻喉麻醉噴霧器將0.5 mL 1%利多卡因均勻噴灑于聲門上、下區(qū)域行表面麻醉，經(jīng)鼻留置胃管。根據(jù)患者年齡及體重選擇大小合適的喉罩(富利凱)置入，并連接麻醉呼吸機(jī)純氧控制通氣。在確認(rèn)通氣良好的情況下，予順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg靜脈注射。維持麻醉采取丙泊酚10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.25 ug/(kg·min)以及順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)術(shù)中心率、血壓、體動(dòng)、氣道痙攣等情況，適當(dāng)調(diào)整泵入藥物速度。

術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)。在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前10 min，停止靜脈泵注順式阿曲庫(kù)銨。待手術(shù)操作完全結(jié)束時(shí)，停止所有麻醉藥物靜脈泵入，充分吸引氣道內(nèi)分泌物，下調(diào)吸入氧濃度，使SpO2達(dá)90%以上即可。待患者自主呼吸恢復(fù)且潮氣量達(dá)5 mL/kg時(shí)拔除喉罩，繼續(xù)面罩給氧，觀察患者自主呼吸情況，必要時(shí)適當(dāng)予以呼吸囊手控輔助呼吸，直至鼻導(dǎo)管給氧下患者SpO2能夠維持在90%以上時(shí)回麻醉恢復(fù)室，待患者蘇醒完全后送回病房。如患者經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)估手術(shù)結(jié)束后需帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室則繼續(xù)呼吸機(jī)支持治療，手術(shù)完畢即刻拔除喉罩改為氣管插管，待轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，再停止所有麻醉藥物靜脈泵入。

三、觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者入室后(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)開始后15 min(T4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及患者術(shù)中發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、氣道痙攣、胃脹氣、HR、SpO2的情況。本研究將SpO2降至85%以下和(或)HR降幅超過基礎(chǔ)心率的30%以上定義為術(shù)中不良事件。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、麻醉和手術(shù)情況及各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)變化

52例介入手術(shù)均安全、順利完成，33例僅行聲門下狹窄部位球囊擴(kuò)張術(shù)，3例行球囊擴(kuò)張聯(lián)合鈥激光消融術(shù)，9例行球囊擴(kuò)張聯(lián)合CO2冷凍消融術(shù)，7例行球囊擴(kuò)張聯(lián)合鈥激光及CO2冷凍消融術(shù)。術(shù)后有26例拔除喉罩并轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室，另26例帶管轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。麻醉誘導(dǎo)時(shí)間最短4 min，最長(zhǎng)10.5 min，平均(6.93±1.06)min；手術(shù)時(shí)間最短24 min，最長(zhǎng)155 min，平均(63.08±31.58)min。HR、MAP在T1至T5各時(shí)間點(diǎn)的水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而各時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，并在手術(shù)開始時(shí)(T3)達(dá)到最高水平。詳見表1。

表1 52例聲門下狹窄經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)患者觀察指標(biāo)情況(x±s)Table 1 Observation parameters of 52 cases undergoing interventional surgery via fiberoptic broncho-scope for subglottic stenosis(x±s)時(shí)點(diǎn)HR(次/分)SpO2(%)MAP(mmHg)T1137.42±21.7291.13±1.8562.35±9.10T2133.81±21.6796.33±2.5861.90±9.97T3132.19±22.8997.27±2.3558.08±8.77T4136.27±23.0793.46±3.2859.78±8.60T5135.54±19.1095.87±2.2259.68±6.27F值0.47051.4672.158P值0.758<0.0010.074

二、術(shù)中不良事件情況

52例中，13例出現(xiàn)至少1次圍術(shù)期不良事件(包括10例次胃脹氣，5例次氣道痙攣，4例次低氧血癥)。10例圍手術(shù)期發(fā)生胃脹氣，其中7例僅發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期，1例僅發(fā)生在手術(shù)過程中，其余2例在麻醉誘導(dǎo)期和手術(shù)過程中均出現(xiàn)了胃脹氣。胃脹氣的可能原因包括：在胃管與喉罩置入前臨時(shí)采用面罩控制通氣、患者聲門下狹窄程度嚴(yán)重、合并喉軟骨發(fā)育不良、胃管迂折或引流不充分。在插入胃管的情況下引流時(shí)，適度調(diào)整胃管位置或加強(qiáng)氣體抽吸后，胃脹氣得到明顯緩解。5例手術(shù)中發(fā)生氣道痙攣，其中3例發(fā)生在手術(shù)過程中，1例發(fā)生在拔管期，1例在手術(shù)過程中和拔管期均有發(fā)生。均與手術(shù)操作、喉罩拔管刺激有關(guān)，在適當(dāng)加深麻醉、給予解痙等措施后，氣道痙攣均得到較好緩解。4例SpO2明顯下降(<85%)，其中3例與術(shù)中球囊擴(kuò)張、氣道梗阻以及操作刺激引起氣道痙攣相關(guān)，囑手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)操作并加強(qiáng)通氣、解痙處理后，SpO2恢復(fù)并維持在較高水平；另1例次發(fā)生在拔管期，在加深麻醉、解痙處理后順利拔除喉罩。無一例出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)及心率明顯下降等不良事件。

討 論

為獲得更好的手術(shù)效果，經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)操作過程中，對(duì)于較厚且較硬的狹窄瘢痕組織常選擇球囊擴(kuò)張或聯(lián)合鈥激光、冷凍消融治療[4]。在保留自主呼吸的全身麻醉狀態(tài)下，為防止呼吸抑制或舌后墜造成的呼吸道梗阻，麻醉深度應(yīng)相對(duì)較淺，麻醉鎮(zhèn)痛作用時(shí)間也應(yīng)相對(duì)較短[5]。由于介入手術(shù)操作與麻醉共用同一通道，且手術(shù)刺激較強(qiáng)，患者術(shù)中較易出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)、氣道痙攣、SpO2和HR明顯下降等問題。加上小兒對(duì)缺氧的耐受能力較差，因此選擇合適的麻醉方式并進(jìn)行良好的氣道管理是減少圍手術(shù)期不良事件(尤其是呼吸系統(tǒng)不良事件)的關(guān)鍵[6]。

本研究中25.6%的患者出現(xiàn)至少1次圍手術(shù)期不良事件[7,8]。另有研究顯示，約15%的患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)[9]。他們通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相比于氣管插管，喉罩的使用可以有效降低患者咳嗽、喉或支氣管痙攣、肺部啰音及感染等圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，且喉罩通氣在小兒喉氣管外科手術(shù)中具有安全、有效的特點(diǎn)[10，11]。

本研究將喉罩控制通氣應(yīng)用于小兒聲門下狹窄經(jīng)纖維支氣管鏡介入手術(shù)，在回顧該組患者圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況中，發(fā)現(xiàn)共計(jì)13例(25.0%)發(fā)生至少1次圍手術(shù)期不良事件。由于較強(qiáng)的手術(shù)操作和拔管刺激，共計(jì)6例(11.5%)手術(shù)過程中出現(xiàn)了氣道痙攣、SpO2明顯下降等呼吸系統(tǒng)不良事件，另外7例僅發(fā)生了胃脹氣。麻醉誘導(dǎo)期的胃脹氣發(fā)生率明顯高于圍手術(shù)期其他階段，這是因?yàn)椴煌颊呗樽碚T導(dǎo)后鎮(zhèn)靜程度和呼吸抑制情況不一，使得部分患者在胃管與喉罩置入前需要臨時(shí)采用面罩控制通氣，加之聲門下狹窄的疾病特點(diǎn)，部分患者合并喉軟骨發(fā)育不良，氣體較易進(jìn)入胃內(nèi)。而在手術(shù)過程中，由于喉罩通氣無法達(dá)到完全密閉的要求，聲門下狹窄或球囊擴(kuò)張氣道梗阻同樣會(huì)促進(jìn)正壓通氣時(shí)氣體經(jīng)食管進(jìn)入胃內(nèi)，但由于留置胃管引流，手術(shù)過程中胃脹氣可得到有效緩解，發(fā)生率明顯降低。此外，喉罩控制通氣在防止喉罩置入引起氣道痙攣時(shí)，常采用較深的麻醉深度，使得患者能更好地耐受手術(shù)，因此本研究中未觀察到患者出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等不良事件。

由于球囊擴(kuò)張或氣道痙攣過程中，氣道處于梗阻狀態(tài)，為確保患者生命體征平穩(wěn)和手術(shù)安全，需要密切注意患者SpO2的波動(dòng)情況。目前聲門下狹窄介入手術(shù)中球囊擴(kuò)張一般持續(xù)30 s至3 min不等，由于患者存在聲門下狹窄，易導(dǎo)致自主呼吸困難、氧儲(chǔ)備不足，較易出現(xiàn)球囊擴(kuò)張過程中SpO2快速下降，需在SpO2下降至80%～85%時(shí)停止手術(shù)操作，并通過加強(qiáng)通氣或給予純氧吸入來緩解患者缺氧狀況[12-14]。本研究中我們采用喉罩正壓控制通氣輸入純氧，患者圍術(shù)期心率和平均動(dòng)脈壓整體變化無顯著差異，圍手術(shù)期SpO2總體水平維持在90%以上。上述病例中有4例圍手術(shù)期血氧水平降至85%以下，但由于處置及時(shí)，血氧水平短暫下降后很快恢復(fù)并維持在較高水平，未引起心率顯著下降等不良事件。

綜上所述，我們認(rèn)為全身麻醉喉罩控制通氣在小兒聲門下狹窄纖維支氣管鏡介入手術(shù)中可有效提高患者氧儲(chǔ)備和手術(shù)耐受能力，維持患者手術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)中不良事件的發(fā)生，有較好的麻醉效果。