曹 舒 方 科 肖 晟 劉 宏 李 欣 文 捷 唐仲文 曾 鳴 李 博 李范玲

骨干續(xù)連癥(diaphyseal aclasis)又稱遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤病(hereditary multiple exostoses,MHE)，是一種常染色體顯性遺傳病，其致病基因?yàn)镋XT1和EXT2，分別位于染色體8q24.11和11p11.2，發(fā)病率約為1∶50 000[1,2]。MHE的病理特點(diǎn)為骨骺處軟骨化骨紊亂，干骺端被骨軟骨瘤取代引起畸形。臨床表現(xiàn)為全身多處腫塊，其中30%～60%的患者表現(xiàn)為前臂的嚴(yán)重畸形，影響腕、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定和前臂旋轉(zhuǎn)功能，治療較為困難[3]。2014年2月至2017年2月，湖南省人民醫(yī)院收治尺骨骨干續(xù)連癥兒童17例(共20肢)，并應(yīng)用Ilizarov外固定架治療，取得了滿意的近期效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

本組尺骨骨干續(xù)連癥共17例(20肢)，左側(cè)5例，右側(cè)9例，雙側(cè)3例；男8例，女9例；手術(shù)時(shí)平均年齡8歲5個(gè)月(3歲1個(gè)月至15歲)；術(shù)后平均隨訪30個(gè)月(24～66個(gè)月)。20肢術(shù)前按照Masada分型，13肢為Ⅰ型，2肢為Ⅱa型，5肢為Ⅱb型[4]?；颊呋举Y料見表1。

表1 17例尺骨骨干續(xù)連癥患者基本資料Table 1 Basic patient profiles病例編號(hào)性別年齡(歲)分型側(cè)別尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度(mm)尺骨延長(zhǎng)天數(shù)(d)外固定天數(shù)(d)DI(d/cm)EFI(d/cm)1女10.4Ⅰ右22.582826712.4118.252女11.6Ⅱb右31.683522311.04870.393男6Ⅱb右38.78322188.25256.214女1111ⅠⅡb右左26.7539.38346219319312.7115.7472.1549.005女12Ⅱb右35.264421312.4860.416男9.19.1ⅠⅡa左右33.6341.61607218718717.8417.355.6144.947女3.5Ⅰ右10.43159014.3886.298女15Ⅰ左20.77271601377.039女11.5Ⅰ右16.382420414.65124.5410男11.2Ⅰ右19.212518013.0193.7011女9.19.1ⅠⅠ左右19.3821.91262916516513.4213.2485.1475.3112女11Ⅰ右24.223415014.0461.9313男5.8Ⅰ左14.152813619.7996.1114女5.3Ⅱb左66.6110535415.7653.1515男7.4Ⅱa左14.552611417.8778.3516男6.3Ⅰ左20.312511412.3156.1317男5Ⅱ右22.303612716.1456.95

二、方法

(一)術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患者拍攝標(biāo)準(zhǔn)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位(含肘、腕關(guān)節(jié))X線片確定分型，測(cè)量橈骨關(guān)節(jié)面角(radial articular angle,RAA)、尺骨短縮長(zhǎng)度(ulnar shortening,US)和腕骨偏移度(carpal slip,CS)；完善MRI，確定軟骨帽厚度，排除骨軟骨瘤惡變可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于兒童患者，軟骨帽厚度超過(guò)3 cm需高度懷疑惡變[5]。術(shù)前測(cè)量患肢長(zhǎng)度、周徑以便選擇合適的Ilizarov環(huán)形支架。

(二)手術(shù)方法

17例均先切除尺骨、橈骨骨軟骨瘤，并行常規(guī)病理學(xué)檢查。對(duì)于橈骨畸形嚴(yán)重的患者，行橈骨楔形截骨鋼板螺釘固定。對(duì)于Masada Ⅰ型病例，將事先設(shè)計(jì)構(gòu)型好的Ilizarov外固定架套入前臂，在尺骨擬截骨近端視前臂長(zhǎng)度使用一個(gè)或兩個(gè)環(huán)，用兩枚直徑為1.5～2.0 mm的克氏針交叉固定尺骨于環(huán)上；在尺骨擬截骨遠(yuǎn)端用兩個(gè)環(huán)，近端環(huán)及遠(yuǎn)端環(huán)直徑均用1.5～2.0 mm的克氏針交叉固定尺骨。尺骨截骨位于尺骨中上1/3交界處。于前臂近端尺側(cè)，捫及尺骨緣，做一直行切口，切開皮膚、深筋膜及尺骨膜，將骨膜剝離并予以保護(hù)，顯露尺骨，用直徑1.0 mm克氏針沿尺骨中上1/3處環(huán)形鉆孔后，用骨刀截?cái)喑吖?。試行撐開后可見尺骨延長(zhǎng)，將撐開桿復(fù)原后沖洗傷口，縫合骨膜及切口。對(duì)于Masada Ⅱ型病例，手術(shù)方法與Masada Ⅰ型的唯一不同點(diǎn)是：對(duì)于尺骨擬截骨遠(yuǎn)端用兩個(gè)環(huán)，近端環(huán)或遠(yuǎn)端環(huán)用直徑1.5～2.0 mm克氏針一枚固定尺、橈骨，其余用直徑1.5～2.0 mm克氏針三枚固定尺骨。

(三)術(shù)后處理

術(shù)后第1天拍攝尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，術(shù)后第7天開始行尺骨延長(zhǎng)，每日延長(zhǎng)1 mm(分為4次，即每6 h延長(zhǎng)0.25 mm)，延長(zhǎng)過(guò)程中定期拍攝X線片，同時(shí)囑咐家屬加強(qiáng)患者肘、腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并加強(qiáng)外固定支架釘?shù)雷o(hù)理。對(duì)于Masada Ⅱ型病例，若X線片提示橈骨頭已復(fù)位并達(dá)到尺骨冠突平面，需行調(diào)針手術(shù)，即拔除遠(yuǎn)端環(huán)固定尺橈骨的克氏針，術(shù)后第1天繼續(xù)按上述方法延長(zhǎng)尺骨。在尺骨延長(zhǎng)過(guò)程中，需注意有無(wú)神經(jīng)血管危象、釘?shù)栏腥?、成角畸形等并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)X線片顯示尺骨遠(yuǎn)端與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平齊時(shí)，停止延長(zhǎng)，繼續(xù)外固定架固定，至尺骨延長(zhǎng)段出現(xiàn)3層骨皮質(zhì)時(shí)拆除外固定架，管型石膏固定4周后行腕、肘關(guān)節(jié)和前臂康復(fù)鍛煉。

(四)臨床評(píng)價(jià)

術(shù)前及末次隨訪時(shí)均按照Fogel[3]提出的方法測(cè)量RAA、US和CS，同時(shí)測(cè)量前臂的旋前、旋后以及肘、腕關(guān)節(jié)屈、伸角度。外固定架固定期間，記錄相關(guān)并發(fā)癥，包括神經(jīng)血管危象、釘?shù)栏腥尽⒊山腔?、骨延遲愈合、骨不愈合以及延長(zhǎng)段骨折等。在拆除外固定架時(shí)，記錄尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度、骨延長(zhǎng)天數(shù)和外固定總天數(shù)，計(jì)算牽引指數(shù)(distraction index, DI)和外固定指數(shù)(external fixation index, EFI)，其中DI為尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度除以骨延長(zhǎng)天數(shù)，EFI為尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度除以外固定總天數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前及末次隨訪時(shí)RAA、US、CS及前臂旋前、旋后和腕關(guān)節(jié)背伸角度均符合正態(tài)性分布，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者治療結(jié)果

17例隨訪24～66個(gè)月，平均30個(gè)月。8例合并尺骨縮短明顯，行橈骨截骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前與末次隨訪時(shí)RAA、US、CS、前臂的旋前、旋后以及肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)屈、伸角度相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2、表3)。所有病例伸肘無(wú)受限。尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度、延長(zhǎng)天數(shù)、外固定總天數(shù)、DI及 EFI結(jié)果見表4，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[6]。在治療過(guò)程中，1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，通過(guò)口服抗生素及加強(qiáng)釘?shù)雷o(hù)理治愈；1例拆除外固定架后發(fā)生尺骨延長(zhǎng)段骨折，石膏固定4周后自行愈合，1例在末次隨訪時(shí)出現(xiàn)尺骨再發(fā)短縮。

表2 影像學(xué)檢查結(jié)果(x±s)Table 2 Results of radiographic parameters(x±s)指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間結(jié)果t值P值RAA(°)術(shù)前末次隨訪36.60±5.7230.35±8.763.2870.004US(mm)術(shù)前末次隨訪10.77±3.992.19±3.8910.09<0.001CS(%)術(shù)前末次隨訪66.88±17.2748.69±18.194.518<0.001 注 RAA表示橈骨關(guān)節(jié)面角(radial articular angle);US表示尺骨短縮長(zhǎng)度(ulnar shortening);CS表示腕骨偏移度(carpal slip)。

表3 前臂旋轉(zhuǎn)及腕、肘關(guān)節(jié)屈伸結(jié)果(x±s)Table 3 Pre-and postoperative range of movement(x±s)指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間結(jié)果t值P值旋前(°)術(shù)前末次隨訪60.75±11.0473.75±5.82-6.023<0.001旋后(°)術(shù)前末次隨訪71.50±8.9082.00±4.70-5.921<0.001腕背伸(°)術(shù)前末次隨訪62.50±7.3572.75±3.43-7.427<0.001腕掌屈(°)術(shù)前末次隨訪60.25±6.3876.50±4.89-3.948<0.001屈肘(°)術(shù)前末次隨訪108.25±11.50119.00±6.41-3.687<0.001

表4 尺骨延長(zhǎng)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果(x±s)Table 4 Parametric results of ulnar lengthening(x±s)變量尺骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度(mm)尺骨延長(zhǎng)天數(shù)(天)外固定天數(shù)(天)DI(天/cm)EFI(天/cm)數(shù)量26.99±12.9638.35±21.24182±59.1514.27±2.7073.58±22.01

二、典型病例

待延長(zhǎng)尺骨愈合后，取出外固定架。Ilizarov外固定架固定天數(shù)為187 d，DI：左側(cè)每延長(zhǎng)1 cm需要17.84天，右側(cè)每延長(zhǎng)1 cm需要17.30天；EFI：左側(cè)每延長(zhǎng)1 cm需要55.61天，右側(cè)每延長(zhǎng)1 cm需要44.94天。末次復(fù)查時(shí)，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲135°，伸直0°；雙側(cè)前臂旋前90°，旋后90°；雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌曲60°，背伸70°；RAA 左側(cè)30°，右側(cè)27°；US 左側(cè)0 mm，右側(cè)0 mm；CS 左側(cè)50%，右側(cè)50%。見圖1。

圖1 Ilizarov外固定架治療尺骨骨干續(xù)連癥病例圖片 A、B為術(shù)前左、右側(cè)尺橈骨正位片； C、D為術(shù)后第一天復(fù)查X線片； E為右側(cè)Ilizarov外固定架調(diào)針后X線片，可見橈骨小頭已復(fù)位； F、G為拆除外固定架后1個(gè)月復(fù)查左、右側(cè)尺橈骨正位片； H為術(shù)前大體外觀照； I、J為外固定架拆除后1個(gè)月大體外觀照

討 論

MHE于1814年首次被報(bào)道。其后，一些學(xué)者通過(guò)對(duì)患者的家系分析發(fā)現(xiàn)其具有遺傳性，同時(shí)總結(jié)了其臨床表現(xiàn)，提出了相關(guān)的發(fā)病機(jī)制[2,7]。直到20世紀(jì)90年代才有研究證實(shí)MHE發(fā)病與EXT基因突變相關(guān)[8]。關(guān)于MHE對(duì)前臂活動(dòng)的影響，有些學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)分析，Estelle[9]認(rèn)為MHE主要表現(xiàn)為前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，尤其是對(duì)于Masada Ⅱ型患者。Clement[10]通過(guò)對(duì)106例患者進(jìn)行多因素回歸分析，認(rèn)為男性、骨軟骨瘤數(shù)目、尺骨相對(duì)短縮比例(尺骨長(zhǎng)度/身高)以及橈骨小頭脫位是前臂旋轉(zhuǎn)受限的獨(dú)立相關(guān)因素，并指出尺骨短縮比例<13%(男性)或<12%(女性)，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍會(huì)<100°，導(dǎo)致日常生活受限；同時(shí)指出橈骨小頭脫位這一獨(dú)立因素會(huì)減少前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)約36°。本研究發(fā)現(xiàn)MHE患者前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，以旋前障礙更明顯，腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)亦有受限。

一、MHE的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式

關(guān)于MHE的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者還沒有達(dá)成共識(shí)。Konrad[11]提出手術(shù)適應(yīng)證為尺骨短縮2 cm、前臂活動(dòng)受限>50%、CS>50%以及RAA>40°。Akita[12]通過(guò)對(duì)23例患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)13年的隨訪指出，手術(shù)適應(yīng)證為需改善前臂旋轉(zhuǎn)功能以及前臂外觀者。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)指征為：尺骨短縮1 cm且畸形進(jìn)展，合并橈骨小頭脫位，RAA>30°，CS>60%，前臂旋轉(zhuǎn)功能明顯受限，骨軟骨瘤引起疼痛或壓迫血管神經(jīng)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前存在爭(zhēng)議，有些學(xué)者推薦早期手術(shù)，因?yàn)樵缙谑中g(shù)可獲得更多生長(zhǎng)潛力及塑形能力，可以達(dá)到更好的矯形效果[13]。有些學(xué)者推薦臨近骨骼發(fā)育成熟時(shí)手術(shù)，因?yàn)檠舆t手術(shù)能避免畸形復(fù)發(fā)[14]。我們的建議是：如果存在手術(shù)指征，就需要手術(shù)治療，不需考慮患者年齡。因?yàn)檠舆t手術(shù)患者(特別是出現(xiàn)橈骨小頭脫位者)其前臂旋轉(zhuǎn)功能以及腕、肘關(guān)節(jié)屈伸功能往往恢復(fù)不佳。但對(duì)于年齡較小患者，確實(shí)存在尺骨短縮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前需和患者家屬交代有多次手術(shù)治療的可能。

MHE的手術(shù)方式是多樣的[4,15,16]。Fogel[3]指出單純切除骨軟骨瘤不會(huì)改善腕關(guān)節(jié)畸形，但能減緩尺骨短縮的發(fā)展；尺骨延長(zhǎng)及骨軟骨瘤切除不會(huì)改善前臂旋轉(zhuǎn)及RAA、CS；尺骨延長(zhǎng)、橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺臨時(shí)阻滯及骨軟骨瘤切除可改善前臂畸形、RAA、 CS、US，并恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)功能。Shin[17]比較了單純骨軟骨瘤切除、尺骨延長(zhǎng)及骨軟骨瘤切除以及Sauvé-Kapandji術(shù)及骨軟骨瘤切除對(duì)MHE的治療效果，認(rèn)為后者能提高腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善前臂功能及影像學(xué)表現(xiàn)。Kelly[18]分析了18例MHE患者資料，均采用橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺臨時(shí)阻滯術(shù)，隨訪2年以上發(fā)現(xiàn)RAA、CS、US得到明顯改善，認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)骨骺臨時(shí)阻滯術(shù)對(duì)于前臂畸形不嚴(yán)重的患者簡(jiǎn)單、有效。

本研究采用Ilizarov外固定架延長(zhǎng)尺骨、聯(lián)合骨軟骨瘤切除術(shù)，早期隨訪結(jié)果顯示明顯改善了前臂旋轉(zhuǎn)、肘腕關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)表現(xiàn)。該外固定架力學(xué)上穩(wěn)定性較好，同時(shí)使用多根克氏針交叉固定，可以避免截骨斷端移位、成角和旋轉(zhuǎn)，同時(shí)該外固定架采用多平面多針固定，可以矯正多個(gè)平面的畸形，在術(shù)后隨訪中方便矯正畸形、調(diào)整力線。不同于單純的尺骨延長(zhǎng)，對(duì)于合并橈骨小頭脫位患者多采取分步延長(zhǎng)法，通過(guò)調(diào)整克氏針，逐步復(fù)位橈骨小頭，改善肱橈關(guān)系，糾正腕關(guān)節(jié)尺偏，同時(shí)Ilizarov外固定架特有的環(huán)形結(jié)構(gòu)也保證了延長(zhǎng)和下移過(guò)程中良好的線性和穩(wěn)定性。

目前很多學(xué)者應(yīng)用單邊可延長(zhǎng)外固定架治療MHE，取得了較好療效。他們認(rèn)為單邊外固定架固定牢靠、重量輕，不易損傷神經(jīng)血管，適用于兒童。本研究所有病例采用Ilizarov外固定架，主要是其安放技術(shù)難度低，易于操作，延長(zhǎng)過(guò)程中更容易保持力線及穩(wěn)定性，患者家屬易于護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥少[19]。 但I(xiàn)lizarov外固定架比單邊外固定架重、體積大，尤其是對(duì)于小年齡患者而言，在治療過(guò)程中患者常訴雙側(cè)上肢不平衡。另外，Ilizarov外固定架在拍X線片時(shí)有遮擋作用，需拍特定體位X線片才能明確矯正效果。

本研究?jī)H隨訪30個(gè)月，患者預(yù)后良好。但Akita[12]隨訪13年后發(fā)現(xiàn)，尺橈骨截骨或延長(zhǎng)對(duì)于改善畸形及功能無(wú)作用，最有益的手術(shù)是骨軟骨瘤切除。因此，該手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效還需要進(jìn)一步隨訪。