馮 勇 周崇高 李碧香 許 光 鄒嬋娟 夏仁鵬 趙 凡 馬體棟 肖 詠 彭 琨 李 明

先天性胃壁肌層缺損是新生兒自發(fā)性胃穿孔最常見的原因，該病首發(fā)癥狀以腹部表現(xiàn)(如腹脹、嘔吐)為主，可迅速發(fā)展為休克，發(fā)病急、進展快、病情重，病死率為16.7%～83%，是新生兒科重點關(guān)注的臨床問題[1-5]。先天性胃壁肌層缺損多表現(xiàn)為胃穿孔，其原因可能是胚胎過程中胃壁肌層發(fā)育障礙，導(dǎo)致胃壁肌層薄弱或缺如，當(dāng)進奶或嘔吐使胃內(nèi)容物突然增多、胃內(nèi)壓增高出現(xiàn)胃擴張時，可引起胃壁破裂致穿孔。本研究通過回顧性分析湖南省兒童醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為先天性胃壁肌層缺損患者的臨床資料，探討不同胎齡先天性胃壁缺損患者的臨床特點和預(yù)后[2,3]。

材料與方法

一、研究對象及臨床資料

以2012年12月至2020年6月湖南省兒童醫(yī)院新生兒外科、新生兒內(nèi)科收治的104例經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為先天性胃壁肌層缺損患者為研究對象，其中男73例(70.2%)，女31 例(29.8%)；出生胎齡25+2周至41+2周，平均胎齡(34.4±2.7)周；出生體重840～3 900 g，中位數(shù)2 090 g；足月兒17例(16.3%)，早產(chǎn)兒87例(83.7%)。依據(jù)出生胎齡將104例患者分為足月兒(胎齡≥37周)與早產(chǎn)兒(胎齡<37周)；將87例早產(chǎn)兒進一步分為早期早產(chǎn)兒(胎齡<34周)與晚期早產(chǎn)兒(34周≤胎齡<37周)[6]。收集患者性別、出生胎齡、發(fā)病日齡、出生體重、首發(fā)癥狀、入院時是否氣管插管、是否有氣腹、出現(xiàn)癥狀到手術(shù)的時間、穿孔位置、胃壁肌層缺損長度、手術(shù)方式、合并消化道畸形情況、合并其他畸形情況、呼吸機使用天數(shù)、呼吸衰竭、敗血癥、總住院時間、吻合口瘺情況、再次手術(shù)、預(yù)后及病理結(jié)果等臨床資料。

足月兒組與早產(chǎn)兒組、早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組患者基本資料對比見表1、表2。

表1 足月兒組與早產(chǎn)兒組先天性胃壁肌層缺損患者基本資料比較Table 1 Comparison of full-term versus preterm infants with basic data of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)性別(n,男/女)胎齡(w,x±s)出生體重(g,x±s)足月兒組1713/438.47±1.303 210±530早產(chǎn)兒組8760/2733.63±2.181 950±490χ2/t值-0.38-8.82-9.58P值-0.54<0.01<0.01

表2 早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組先天性胃壁肌層缺損患者基本資料比較Table 2 Comparison of early versus late preterm infants with basic data of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)性別(n,男/女)胎齡[周,M(P25,P75)]出生體重(g,x±s)早期早產(chǎn)兒組4529/1632.57(32.14,33.14)1 640±390晚期早產(chǎn)兒組4231/1135.29(34.82,36.00)2 280±340χ2/t/Z值-0.89-8.03-8.3P值-0.35<0.01<0.01

二、治療方法

患者均在氣管插管全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，取左上腹橫切口，術(shù)中常規(guī)探查胃腸道，行壞死胃壁切除、連續(xù)縫合胃修補、腹腔沖洗術(shù)，對合并其他消化道畸形者一并手術(shù)。留置并固定胃管，8例留置腹腔引流管，21例留置腹腔內(nèi)橡皮引流條。術(shù)后常規(guī)予胃管抽吸、腸道外營養(yǎng)7 d以上，度過吻合口漏高峰期后，逐步以2～5 mL/d的加奶速度恢復(fù)喂養(yǎng)。

三、隨訪

出院后所有患者常規(guī)門診隨訪，術(shù)后前3個月每月定期隨訪1次，此后每2～3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括生長發(fā)育情況、臨床癥狀等。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、臨床特點

104例患者發(fā)病日齡0.3～19 d，中位數(shù)為2.1 d；發(fā)病至手術(shù)時間0～1.5 d，中位數(shù)為0.5 d。首發(fā)癥狀中，腹脹93例(89.4%)，腹脹伴嘔吐4例(3.8%)，嘔吐伴腹脹5例(4.8%)，氣促、發(fā)紺2例(1.9%)。有明顯氣腹99例；在無氣腹的5例患者中，有2例晚期早產(chǎn)兒因嘔吐行造影檢查考慮幽門梗阻，1例足月兒因嘔吐行上消化道造影考慮腸旋轉(zhuǎn)不良、手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃壁肌層缺損及腸旋轉(zhuǎn)不良，2例足月兒因氣促發(fā)紺診斷為左側(cè)膈疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁肌層缺損。

在合并其他畸形方面，早產(chǎn)兒中，1例合并十二指腸閉鎖、回腸閉鎖、麥克爾憩室，1例合并麥克爾憩室，1例合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；足月兒中，1例合并短小腸畸形、尿道下裂，1例合并十二指腸隔膜閉鎖，1例合并食管閉鎖(ⅢB型)、先天性心臟病(完全性心內(nèi)膜墊缺損B型、房間隔缺損、重度肺動脈高壓)，3例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，2例合并左側(cè)膈疝。

胃壁肌層缺損位置：前壁大彎78例(75%)，前壁小彎10例(9.6%)，后壁大彎7例(6.7%)，胃底部大彎5例(4.8%)，胃底至食管、胃前壁至食管、胃后壁大部、胃前壁至后壁各1例。胃穿孔長度為0.5～10 cm，中位數(shù)為6.0 cm。

足月兒組與早產(chǎn)兒組比較，發(fā)病日齡、發(fā)病至手術(shù)時間、胃壁肌層缺損長度、入院前氣管插管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，氣腹發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組比較，發(fā)病日齡、發(fā)病至手術(shù)時間、胃壁肌層缺損長度、氣腹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院前氣管插管率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.27，P<0.05),見表4。

表3 足月兒組與早產(chǎn)兒組基本資料先天性胃壁肌層缺損臨床特點比較Table 3 Comparison of full-term versus preterm infants with clinical features of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)發(fā)病日齡[d,M(P25,P75)]發(fā)病至手術(shù)時間[d,M(P25,P75)]胃壁肌層缺損長度[cm,M(P25,P75)]氣腹(n,%)入院前氣管插管(n,%)足月兒組173.0(1.6,4.0)0.5(0.25,0.7)6.0(4.5,8.0)14(82.4)4(23.5)早產(chǎn)兒組872.0(1.5,3.5)0.5(0.4,0.7)6.0(4.0,6.0) 85(97.7)19(21.8)t/Z/χ2值--0.62-0.71-1.35-0.024P值- 0.53 0.48 0.180.030.880

表4 早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組基本資料先天性胃壁肌層缺損臨床特點比較Table 4 Comparison of early versus late preterm infants with clinical features of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)發(fā)病日齡[d,M(P25,P75)]發(fā)病至手術(shù)時間[d,M(P25,P75)]胃壁肌層缺損長度[cm,M(P25,P75)]氣腹(n,%)入院前氣管插管(n,%)早期早產(chǎn)兒組452.0(1.6,3.8)0.5(0.4,0.8)5.0(4.0,6.0)45(100)16(35.6)晚期早產(chǎn)兒組422.1(1.5,3.5)0.5(0.4,0.7)6.0(5.0,6.0)40(95.2)3(7.1)t/Z/χ2值--0.07-0.62-1.00-10.27P值- 0.95 0.53 0.320.230.001

二、治療及預(yù)后

早期早產(chǎn)兒組死亡12例，其中感染性休克2例、肺出血并DIC 3例、顱內(nèi)出血1例、合并新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎難以救治1例、心衰1例、吻合口瘺1例、胃壁肌層缺損范圍大3例。晚期早產(chǎn)兒組死亡4例，包括肺出血并DIC 3例，顱內(nèi)出血1例。足月兒組死亡5例，其中感染性休克3例，合并短小腸畸形1例，合并食管閉鎖、先天性心臟病1例(胃壁肌層缺損長度7 cm)。21例死亡患者平均出生體重低于83例存活患者的平均出生體重，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)。

足月兒組與早產(chǎn)兒組比較，留置胃管時間、呼吸機使用天數(shù)、首次開奶時間、靜脈營養(yǎng)天數(shù)、總住院時間、呼吸衰竭發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、低蛋白血癥發(fā)生率、敗血癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、再手術(shù)發(fā)生率及存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5；早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組比較，靜脈營養(yǎng)天數(shù)、總住院時間以及心力衰竭、低蛋白血癥、吻合口瘺、再手術(shù)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，停胃管時間、呼吸機天數(shù)、首次開奶時間、呼吸衰竭發(fā)生率、敗血癥發(fā)生率、存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 足月兒組與早產(chǎn)兒組先天性胃壁肌層缺損治療及預(yù)后比較Table 5 Comparison of full-term versus preterm infants regarding treatment and prognosis of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)留置胃管時間[d,M(P25,P75)]呼吸機天數(shù)[d,M(P25,P75)]首次開奶時間[d,M(P25,P75)]靜脈營養(yǎng)天數(shù)[d,M(P25,P75)]總住院時間[d,M(P25,P75)]足月兒組176.6(5.1,8.0)1.2(0,2.3)8.0(7.5,9.35)17.0(15.0,26.0)21.0(17.5,27.0)早產(chǎn)兒組878.0(7.0,12.0)0.5(0,1.6)8.5(7.5,11.0)23.0(17.0,31.0)26.0(20.0,34.0)Z/χ2值--1.61-0.35-0.47-1.16-1.11P值- 0.11 0.73 0.64 0.25 0.27分組例數(shù)呼吸衰竭(n,%)心力衰竭(n,%)低蛋白血癥(n,%)敗血癥(n,%)吻合口瘺(n,%)再手術(shù)(n,%)存活情況(n,%)足月兒組1710(58.8)3(17.6)17(100)4(23.5)2(11.8)2(11.8)12(70.6)早產(chǎn)兒組8755(63.2)4(4.6)86(98.9)12(13.8)2(2.3)2(2.3)71(81.6)Z/χ2值-0.12------P值-0.730.0810.290.120.120.33

表6 早期早產(chǎn)兒組與晚期早產(chǎn)兒組先天性胃壁肌層缺損治療及預(yù)后比較Table 6 Comparison of early versus late preterm infants regarding treatment and prognosis of congenital defects of gastric musculature分組例數(shù)呼吸機使用天數(shù)[d,M(P25,P75)]首次開奶時間[d,M(P25,P75)]靜脈營養(yǎng)天數(shù)[d,M(P25,P75)]總住院時間[d,M(P25,P75)]呼吸衰竭(n,%)早期早產(chǎn)兒組451.3(0.5,2.5)9.0(7.8,11.8)25.0(18.0,34.0)30.0(21.0,36.5)39(86.7)晚期早產(chǎn)兒組420(0,0.5)8.0(7.4,9.5)21.0(16.0,28.3)24.0(19.8,30.0)16(38.1)Z/χ2值--4.71-2.02-1.33-1.7222.04P值-<0.01 0.04 0.18 0.08<0.01分組例數(shù)心力衰竭(n,%)低蛋白血癥(n,%)敗血癥(n,%)吻合口瘺(n,%)再手術(shù)(n,%)存活情況(n,%)早期早產(chǎn)兒組453(6.7)44(97.8)10(22.2)2(4.4)2(4.4)33(73.3)晚期早產(chǎn)兒組421(2.4)42(100)2(4.8)0(0.0)0(0.0)38(90.5)Z/χ2值---5.57--4.25P值-0.6210.020.500.500.04

討 論

一、先天性胃壁肌層缺損常見臨床特點

先天性胃壁肌層缺損多見于出生1周內(nèi)的新生兒，尤其在生后3～5 d，男性發(fā)病比例多于女性[2-4, 7]，以胃大彎側(cè)胃前壁多見[1, 5, 8, 9]。本研究男性多于女性，發(fā)病年齡中位數(shù)為2.1天，胃大彎側(cè)胃前壁肌層缺損78例(75%)。先天性胃壁肌層缺損以早產(chǎn)兒較多，Chen等[1]系統(tǒng)回顧126例有效數(shù)據(jù)中72例(57.1%)為早產(chǎn)兒，54例(42.9%)為足月兒，本研究也發(fā)現(xiàn)先天性胃壁肌層缺損患者中早產(chǎn)兒比例較高。新生兒胃穿孔早期癥狀不典型，無前驅(qū)表現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)多為少哭少動、拒奶、嘔吐，典型癥狀為呼吸急促、進行性腹脹、腹膜炎體征、腸鳴音減弱甚至消失，進一步發(fā)展出現(xiàn)呼吸衰竭、感染中毒性休克[2-5, 7, 10]。本研究中首發(fā)癥狀中腹脹93例(89.4%)，伴嘔吐4例(3.8%)，為上腹部脹，嘔吐物或胃腸減壓物多為不含膽汁的胃內(nèi)容物，95.2%提示氣腹，因此術(shù)前腹部X線檢查是重要的輔助檢查，有助于發(fā)現(xiàn)消化道穿孔。如新生兒尤其早產(chǎn)兒、低出生體重兒出生數(shù)日后出現(xiàn)氣促、腹脹、嘔吐、少動、胃內(nèi)出血等情況，建議聯(lián)合腹部X線片，如提示氣腹，需警惕胃穿孔。先天性胃壁肌層缺損患者中少數(shù)胃未穿孔而無氣腹者，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹等不耐受喂養(yǎng)，檢查可疑診斷為幽門梗阻、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良。

導(dǎo)致胃穿孔發(fā)病的主要原因是先天性胃壁肌層薄弱發(fā)育缺陷；本研究有5例術(shù)前并未穿孔，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃壁肌層缺損而行切除修補。其次經(jīng)鼻正壓通氣、窒息引起的胃腸缺血、高胃酸、遠(yuǎn)端梗阻、或吞入氣體引起的胃內(nèi)壓增高等也可導(dǎo)致胃穿孔；再者有文獻認(rèn)為c-kit陽性柱狀細(xì)胞或腸道起博細(xì)胞缺乏也是穿孔的原因[3, 9]。Shaw等[11]研究表明，胃穿孔繼發(fā)于胃內(nèi)壓力的增加而不是胃壁肌層發(fā)育不全的機械破裂，而吞入氣體或遠(yuǎn)端機械性梗阻導(dǎo)致的胃內(nèi)壓增加也是胃穿孔的病因之一。本研究中早產(chǎn)兒及低出生體重兒發(fā)生的比例較高，有文獻表明，早產(chǎn)、低出生體重、嚴(yán)重感染、缺氧是促成胃穿孔的原因[3, 4, 12, 13]。

腹部手術(shù)常規(guī)理念需放置引流，本研究早期留置盆腔引流管引流(8例)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流效果不佳，可能原因為新生兒腹腔容積小、腸管堵塞，后期我們不留置引流管，對于腹腔感染重、水腫明顯、術(shù)前低蛋白血癥(<28 g/L)的患兒(21例)留置橡皮引流條，24～48小時引出液體明顯減少，拔除引流條。

二、先天性胃壁肌層缺損中早期早產(chǎn)兒較晚期早產(chǎn)兒呼吸衰竭、敗血癥的發(fā)生率及死亡率更高

在發(fā)病日齡中， Chen等[1]在90例完整數(shù)據(jù)中得出發(fā)病日齡上早產(chǎn)兒(38.22 h)低于足月兒(49.6 h)[14]。本研究中早產(chǎn)兒與足月兒、早期早產(chǎn)兒與晚期早產(chǎn)兒的發(fā)病日齡無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因為本研究足月兒樣本量較少。從發(fā)現(xiàn)消化道穿孔到手術(shù)的時間來看，本研究的中位時間為0.50 d，這得益于近年來基層醫(yī)院的診療水平逐步提高以及轉(zhuǎn)運的及時。

本研究中確診為敗血癥者僅15.4%，但以2003年新生兒敗血癥診療方案[15]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中非特異性檢查≥2項陽性來判斷，所有患者符合新生兒敗血癥臨床診斷，但血培養(yǎng)的確診率卻不高。本研究中早期早產(chǎn)兒的敗血癥發(fā)生率高于晚期早產(chǎn)兒，有文獻指出在胃穿孔的新生兒中，尤其是早產(chǎn)兒中可表現(xiàn)出對細(xì)菌、真菌的易感性[16, 17]。本研究術(shù)前檢查低蛋白血癥率達(dá)到了98.9%，在糾正低蛋白血癥的同時需警惕新生兒毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)，新生兒CLS可致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性損傷，液體滲漏至血管外，引起肺泡水腫、頑固性低血壓，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭和腎功能衰竭等多器官功能障礙。這是導(dǎo)致危重新生兒死亡和預(yù)后不良的重要原因之一[18,19]。多器官功能障礙的病因主要包括重癥感染(膿毒癥、敗血癥)、嚴(yán)重創(chuàng)傷(大手術(shù)、外傷等)、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征、復(fù)雜心臟畸形體外循環(huán)手術(shù)、重度窒息、缺氧缺血性腦病等。文獻報道羥乙基淀粉具有獨特的堵塞和防止毛細(xì)血管滲漏的作用，可有效提高血漿膠體滲透壓，防止組織水腫[20]。但本單位無相關(guān)使用經(jīng)驗，主要的治療是控制感染、促進液體負(fù)平衡以及補充白蛋白糾正低蛋白血癥。

文獻報道先天性胃壁肌層缺損患者的病死率為16.7%～83%[1-5]。Yang等[3]統(tǒng)計1980—1989、1990—1999、2000—2009、2010—2016年先天性胃壁肌層缺損患者的病死率分別為(5/5)100%、(12/24)50%、(6/19)31.6%、(3/18)16.7%，呈逐年降低。本研究總的存活率為79.8%，相對較高，與Yang等報道的存活率相當(dāng)，但本研究足月兒數(shù)量較少，其存活率為70.6%(12/17),原因可能為樣本量不足導(dǎo)致的統(tǒng)計學(xué)差異。Chen等[1]從150例新生兒胃穿孔體重與生存率的系統(tǒng)評價中得出存活率為64%，早產(chǎn)兒病死率是足月兒的4.21倍，且在足月兒中，死亡者體重低于存活者。本研究中足月兒與早產(chǎn)兒相比存活率并無統(tǒng)計學(xué)差異，可能原因是足月兒樣本數(shù)較少，因此仍需多中心大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。早期早產(chǎn)兒的存活率低于晚期早產(chǎn)兒，平均出生體重也較晚期早產(chǎn)兒低。Chen等[1]對73例新生兒胃穿孔體重與生存率的系統(tǒng)評價中指出，死亡組的出生體重低于存活組；Touloukian等[21]認(rèn)為早產(chǎn)兒和低出生體重兒更易發(fā)生敗血癥和器官衰竭，進而增加死亡率。此外，該研究認(rèn)為早產(chǎn)兒更易發(fā)生低血壓、圍產(chǎn)期窒息，增加胃腸道缺血幾率，導(dǎo)致更高的穿孔率和死亡率。

三、死亡原因分析

本研究死亡病例共21例，死亡原因為感染性休克(23.8%)、肺出血并DIC(28.6%)、合并畸形放棄治療(14.3%)、胃缺損范圍大放棄治療(14.3%)、顱內(nèi)出血(9.5%)、心功能衰竭(4.8%)、吻合口瘺(4.8%)放棄治療。除合并嚴(yán)重畸形、胃缺損范圍大者家屬因預(yù)后及經(jīng)濟原因放棄外，其余均與圍術(shù)期的重癥感染關(guān)系密切。任紅霞等[22]回顧性研究44例新生兒胃穿孔指出，死亡組合并感染性休克的比例高于存活組(75%vs.22.2%)。因此，控制圍術(shù)期感染是救治成功的重要因素。

綜上，先天性胃壁肌層缺損多發(fā)生于早產(chǎn)兒，且發(fā)病急、進展快、病情重、死亡率高，尤其是早期早產(chǎn)兒呼吸衰竭、敗血癥的發(fā)生率及死亡率更高，術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時間較長，嚴(yán)重威脅患兒生命。