彭春余

（新余第四醫(yī)院口腔科，江西 新余338000）

慢性根尖周炎作為一種慢性炎癥，不但影響患者進(jìn)食，還存在繼續(xù)惡化的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活與健康。根管治療術(shù)是目前臨床上較為常用的慢性根尖周炎治療方式，該術(shù)可有效祛除炎性牙髓和感染的壞死物質(zhì)，促進(jìn)根尖周病變愈合[1]，但手術(shù)首次失敗率較高，無法一次性解決患者問題，導(dǎo)致患者需承受兩次及以上傷害。因此，重點(diǎn)關(guān)注并分析首次根管治療失敗因素對促進(jìn)根管手術(shù)成功尤為關(guān)鍵。基于此，本研究探討慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的影響因素，旨在為臨床成功治療慢性根尖周炎提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年7月至2020年8月本院收治的80例慢性根尖周炎患者的臨床資料，其中男43例，女37例；年齡33～62歲，平均（47.78±2.35）歲；雙尖牙84顆，磨牙45顆，前牙198顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)牙體檢查、X片檢查等確診為慢性根尖周炎的患者；初次進(jìn)行根管治療且耐受治療的患者；根尖孔發(fā)育完成且根尖無明顯吸收的患者；全程配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他牙周病變的患者；合并全身性病變的患者，如糖尿病；牙根彎曲的患者；炎癥已累及繼承恒牙牙胚的患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集80例慢性根尖周炎患者的臨床資料，包括性別、病程、根管治療手術(shù)時間、髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變（由牙髓組織和牙周組織病變聯(lián)合引起的免疫和炎癥反應(yīng)）、繼發(fā)齲（發(fā)生在原有牙齒充填物、牙冠修復(fù)體的邊緣或底部的齲壞）。

1.2.2 首次根管治療失敗的判定方法依據(jù)全國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[2]：治療3個月后，牙齒出現(xiàn)感染的癥狀和體征；X線檢查時，可見根尖周病變或病變面積增大；觀察期內(nèi)原有病損只有范圍縮小或完全無變化；出現(xiàn)牙根持續(xù)性吸收癥狀。當(dāng)出現(xiàn)以上任意一癥狀時，代表首次根管治療失敗。

1.3 觀察指標(biāo)單因素及多因素Logistic回歸分析慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次根管治療失敗情況80例慢性根尖周炎患者中首次根管治療失敗18例，失敗率為22.5%。

2.2 慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的單因素分析慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗不受性別、病程、根管治療手術(shù)時間影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可能受髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、繼發(fā)齲影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的單因素分析Table 1 Single factor analysis of the failure of the first root canal treatment in patients with chronic periapical periodontitis

2.3 慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的Logistic多因素分析以慢性根尖周炎患者首次根管治療是否失敗為因變量，失敗賦值為“1”，未失敗賦值為“0”，以髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、繼發(fā)齲為自變量。Logistic回歸分析顯示，髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、繼發(fā)齲均為慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的Logistic多因素分析Table 2 Logistic multivariate analysis of the failure of the first root canal treatment in patients with chronic periapical periodontitis

3 討論

根管治療術(shù)是臨床治療慢性根尖周炎的有效手段，其治療原理是通過機(jī)械和化學(xué)方法祛除根管內(nèi)的大部分感染物，利用充填根管、封閉冠部措施防止發(fā)生根尖周病變，或促進(jìn)已發(fā)生的根尖周病變愈合，不但能消除牙痛，阻止疾病惡化，還能最大限度地保存患牙，重建患牙健康，避免拔除患牙。但本研究結(jié)果顯示，80例慢性根尖周炎患者中首次根管治療失敗18例，失敗率高達(dá)22.5%。因此，探尋影響根管治療首次失敗的危險因素尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、繼發(fā)齲均為慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的危險因素。分析原因?yàn)?，①髓腔預(yù)備不當(dāng)：主要表現(xiàn)是髓室暴露不足和敞開過度，開髓不足會導(dǎo)致根管遺漏，根管器械不能沿直線進(jìn)入根管，甚至還會導(dǎo)致器械折斷；開髓不足導(dǎo)致牙髓組織不易祛除，且殘留組織會成為刺激源，引起根尖周組織炎癥，導(dǎo)致牙冠變色；而過度開髓則會喪失過多牙體組織，降低牙齒強(qiáng)度，導(dǎo)致牙折現(xiàn)象[3]。因此，根管治療時建議遵守布萊克備洞原則，預(yù)備具有一定外形、便利形、固位形與抗力形的良好髓腔，以提升根管治療成功率。②根管預(yù)備不當(dāng)：根管預(yù)備階段常會出現(xiàn)遺漏根管、根管堵塞、根管偏移、根尖孔敞開、臺階形成及側(cè)穿等根管預(yù)備不當(dāng)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響根管充填質(zhì)量和治療效果，從而導(dǎo)致根管治療失敗[4]。建議施術(shù)者熟練掌握牙體解剖形態(tài)，治療時嚴(yán)格按照X線片及絲偏移投照技術(shù)操作，提高手術(shù)成功率。③無菌操作不當(dāng)：在根管治療過程中無菌技術(shù)尤為關(guān)鍵，未使用橡皮樟隔離術(shù)區(qū)、未嚴(yán)格使用滅菌和消毒器械等不當(dāng)操作均可導(dǎo)致根管內(nèi)微生物大量繁殖，細(xì)菌及代謝產(chǎn)物會刺激根尖周組織，從而影響創(chuàng)口愈合，增加治療失敗風(fēng)險[5]。因此，根管治療時建議嚴(yán)格用橡皮樟隔離術(shù)區(qū)，使用合規(guī)滅菌及消毒器械進(jìn)行無菌操作，以降低微生物感染發(fā)生率。④根管充填不當(dāng)：主要包括根管充填不密合、欠填、超填。根管充填不密合：整個主根管三維充填不嚴(yán)密，通過X線片可顯示充填物與根管壁間或充填物內(nèi)存在低密度影，會造成根管內(nèi)極易殘留細(xì)菌等感染物質(zhì)，導(dǎo)致根管系統(tǒng)感染，治療失敗[6]；欠填：通常是操作長度不準(zhǔn)確，導(dǎo)致尖周組織液與滲出液會回滲至未充填根管，且根管內(nèi)無防御功能，進(jìn)而造成滲出物分解、微生物繁殖，誘發(fā)感染，治療失??；超填：發(fā)生原因是根管充填時未按操作長度執(zhí)行，導(dǎo)致根尖封閉不全、細(xì)菌等感染物質(zhì)推出根尖孔，從而引發(fā)根尖周炎癥。建議圍手術(shù)期時，醫(yī)生需結(jié)合使用X線片和電測儀得出準(zhǔn)確操作長度，并按準(zhǔn)確長度操作，以減少欠充填不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。⑤冠滲漏或冠方修復(fù)體不良是導(dǎo)致根管治療失敗的重要原因之一，會造成根管與唾液（即溶解根充糊劑）及細(xì)菌的接觸，糊劑滲入進(jìn)根管系統(tǒng)內(nèi)，導(dǎo)致大量病原菌生成，污染已充填的根管全長，導(dǎo)致治療失敗[7]。建議對根充后的患牙盡早實(shí)行永久性冠修復(fù)，保證冠封閉完善。⑥器械折斷主要發(fā)生在根管擴(kuò)大時，由于根管器械精細(xì)易損，反復(fù)使用易導(dǎo)致金屬疲勞，從而發(fā)生折斷。折斷器械通常很難取出，且取時易破壞根管壁，造成并發(fā)癥（如側(cè)穿、折斷器械被推出根尖孔等），增加治療失敗率[8]。建議選用速航鋒將EZ-PASS器械，并嚴(yán)格按照逐步深入法進(jìn)行擴(kuò)根，操作時勿跳號、勿用力過度，以減少器械折斷可能性。⑦由于根管內(nèi)的滅菌藥物不具備殺死根管外微生物的能力，因此，完善充填的根管會因根尖周或牙周病原菌感染導(dǎo)致根管治療失敗。建議并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變時盡早進(jìn)行綜合治療，以緩解病變，減少根管受感染程度[9]。⑧繼發(fā)齲會造成根管內(nèi)充填物與口腔內(nèi)微生物相接觸，導(dǎo)致微生物及代謝產(chǎn)物直接通過充填后存在的微小孔隙進(jìn)入根尖周組織，形成感染，導(dǎo)致治療失敗。建議患者發(fā)現(xiàn)繼發(fā)齲盡快就醫(yī)，進(jìn)行對癥治療，以降低感染[10]。

綜上所述，髓腔預(yù)備不當(dāng)、根管預(yù)備不當(dāng)、無菌操作不當(dāng)、根管充填不當(dāng)、冠滲漏或冠方修復(fù)體不良、器械折斷、并發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、繼發(fā)齲均為慢性根尖周炎患者首次根管治療失敗的危險因素，臨床可據(jù)此實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施以降低根管治療失敗率。