王寶愛，韓秀琴，陳偉，陳榮，徐玉婷，陳剛，符文雄，韋輝燕，王瑜

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一種由頭位變化而誘發(fā)的短暫性眩暈(一般在1 min以內(nèi))，多伴有特征性眼球震顫和惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。BPPV是最常見的眩暈原因之一，約占眩暈病例的17～42%，在普通人群中的終生患病率為2.4%[1]。BPPV會導(dǎo)致平衡失調(diào)等惡性的繼發(fā)損害，從而大大增加患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對老年人群而言十分危險(xiǎn)[2]。目前臨床上治療BPPV的首選方法是手法復(fù)位，大多數(shù)BPPV患者的癥狀可以通過手法復(fù)位得到緩解，但仍存在反復(fù)遷延不愈的問題[3]?！夺t(yī)學(xué)心語》有云：“濕痰壅遏者,眼花頭旋,以半夏白術(shù)天麻湯除也?！惫势溆幸欢ㄖ箷炌Ｑ９π?，且對椎基底動脈供血不足性眩暈有一定特效[4]。本資料將傅汝梅教授治療眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)方半夏白術(shù)天麻湯與全自動機(jī)械復(fù)位手段相結(jié)合，觀察中西醫(yī)聯(lián)合治療相比于傳統(tǒng)常用西藥治療對BPPV患者的臨床療效差異，有利于進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院2018年3月—2019年12月眩暈門診和病房收集的BPPV患者共137例，剔除不合格病例36例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組46例和研究組55例。對照組男22例，女24例；年齡32～63(53.6±7.2)歲；后半規(guī)管BPPV 34例，外半規(guī)管BPPV 11例，前半規(guī)管BPPV 0例，多半規(guī)管BPPV 1例。研究組男26例，女29例；年齡29～65(51.8士6.3)歲；后半規(guī)管BPPV 41例，外半規(guī)管BPPV 13例，前半規(guī)管BPPV 0例，多半規(guī)管BPPV 1例。2組患者性別、年齡、BPPV類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本資料經(jīng)?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈；(2)位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點(diǎn)符合相應(yīng)半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)，分為以下4種類型：①后半規(guī)管BPPV：患者患耳向地時(shí)出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震，待回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時(shí)間一般在1 min以內(nèi)。②外半規(guī)管 BPPV：雙側(cè)位置試驗(yàn)均能夠誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。③前半規(guī)管 BPPV：位置試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分(向患耳)的垂直下跳性眼震。④多半規(guī)管 BPPV ：位置試驗(yàn)時(shí)可誘發(fā)出各種半規(guī)管的特征性眼震；(3)排除其他疾病。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6](2002 版)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行制定。證見：(1)典型眩暈、視物旋轉(zhuǎn)；(2)胸脘痞滿；(3)納呆嘔惡；(4)頭身困重；(5)形體肥胖；(6)舌體胖大、舌苔白膩、脈弦滑，其中(1)為必備條件，加其余任意2項(xiàng)便可診斷為風(fēng)痰阻竅證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍：18～65歲；(2)符合前文所述西醫(yī)及中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)；(3)入組前3個(gè)月內(nèi)未接受針對BPPV的藥物治療；(4)患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有中耳炎、梅尼埃病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(2)嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙患者；(3)頸椎病嚴(yán)重者；(4)合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等功能障礙患者；(5)既往對半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合或甲磺酸倍他司汀片任何一種成分過敏或不能耐受者；(6)無法配合治療觀察者；(7)妊娠期、哺乳期及經(jīng)期婦女。

1.5 治療方法 2組均通過G-Force 眩暈綜合診療系統(tǒng)針對不同類型的BPPV予相應(yīng)復(fù)位治療：(1)后半規(guī)管BPPV患者采用 360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法：快速推動患者沿座椅垂直軸旋轉(zhuǎn)至偏離水平面45°，然后推動患者迅速后仰并超過仰臥位 30°(Dix—Hallpike 位)，接著推動患者繼續(xù)向后旋轉(zhuǎn)使其面部朝下，最后重新回到坐位；(2)外半規(guī)管 BPPV患者采用 Barbecue 翻滾復(fù)位法：囑患者在座椅上由坐位變成平臥位，然后向健側(cè)同方向連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個(gè)90°，每個(gè)體位維持1 min左右，最后坐起。觀察患者眼震情況，如有眼震則待眼震消失后再轉(zhuǎn)動到下一體位。(3)前半規(guī)管 BPPV 者采用 Yacovino 法：囑患者于檢查床上正坐，而后迅速躺下，使其正位懸頭于床下，角度在30°～75°，待30 s后上抬其頭部到下頦的位置，抵住其胸部，待30 s后使其慢慢坐起，注意頭部需輕微前傾，等待眩暈及眼震逐漸消失后囑其坐直，頭位隨之恢復(fù)至起始位。(4)多半規(guī)管 BPPV者則依次治療各半規(guī)管 BPPV，注意首先處理導(dǎo)致眩暈及眼震更為劇烈的責(zé)任半規(guī)管，一個(gè)半規(guī)管復(fù)位治療成功以后可間隔 1～7 d再進(jìn)行余下半規(guī)管的治療。

在基礎(chǔ)復(fù)位治療同時(shí)，對照組予甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批號國藥準(zhǔn)字 H20040130]，6毫克/次，3次/天，口服。治療組予半夏白術(shù)天麻湯辨證加減，藥物組成：法半夏15 g，白術(shù)15 g，天麻20 g，茯苓25 g，陳皮15 g，大棗10 g，生姜5 g，加減：若痰濕明顯，可加澤瀉15 g化痰利濕；眩暈明顯、嘔吐頻發(fā)可加代赭石10 g、旋覆花10 g；納呆、胸悶加砂仁6 g；焦慮不安、失眠多夢者加柴胡10 g、夜交藤20 g、 酸棗仁20 g。每日1劑，開水200 mL沖泡，早晚餐后30 min口服，配方顆粒由四川新綠色藥業(yè)公司生產(chǎn)。2組均連續(xù)治療7 d，并接受1個(gè)月的隨訪。

1.6 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：主要評估指標(biāo)為位置性眩暈(主觀評估)；次要評估指標(biāo)為位置性眼震(客觀評估)[5]。分別于治療前和治療2、7 d后，評價(jià)2組患者的臨床療效。治愈：位置性眩暈消失；有效：位置性眩暈和(或) 位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。(2)生活質(zhì)量：以眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)[7]評估2組治療前與治療2、7 d后的生活質(zhì)量，DHI量表由3個(gè)指數(shù)組成，包括P-軀體(28分)、E-情緒(36分)、F-功能(36分)，共100分，得分越高表明眩暈對患者影響程度越重，生活質(zhì)量越低。(3)臨床癥狀：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6](2002年)制定，主要從胸脘痞滿、頭身困重與倦怠乏力3類癥狀進(jìn)行評估。進(jìn)食后脘痞、頭身欠清爽、日?；顒雍笊愿蟹αφ邽檩p度，評分為2分；間斷脘痞納呆、頭身困重且懶動、日?；顒雍蠓α^明顯為中度，評分為4分；持續(xù)脘痞納呆或胸悶、頭身困重且嗜臥、勉強(qiáng)支持日常勞動者為中度，評分為6分?？偡譃楦黝惏Y狀評分估計(jì)。(4)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況：采用不良反應(yīng)量表(TESS)監(jiān)測治療過程中的不良反應(yīng)，并隨訪記錄研究組和對照組患者治療后1個(gè)月期間的眩暈復(fù)發(fā)次數(shù)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組和對照組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者DHI評分比較 2組治療2、7 d后DHI量表評分低于治療前，且研究組治療2、7 d后DHI量表評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者DHI評分比較

2.3 2組患者臨床癥狀量化評分比較 2組治療2、7 d后臨床癥狀量化評分低于治療前，且研究組治療2、7 d后臨床癥狀量化評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀量化評分比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 研究組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐3例，2組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.483，P=0.487)。研究組出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為1.81%；對照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為15.22%。但研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.466，P=0.035)。

3 討論

BPPV屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”的范疇。對于眩暈，《素問·至真要大論》言:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝，”表明風(fēng)與眩暈密切相關(guān)。《丹溪心法》云：“頭眩，痰挾氣虛并火……”“痰在上，火在下，火炎上而動其痰，此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩。”痰邪阻遏清陽，腦竅失養(yǎng)而引發(fā)眩暈?！鹅`樞·口問》云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦傾，目為之眩?！敝赋瞿X乃元神之府，脾虛失運(yùn)，則清陽無以上達(dá)頭面，上氣不足,則腦髓不充,耳鳴,兩目昏眩。故風(fēng)、痰、虛為眩暈的基本病機(jī)。海南省名老中醫(yī)傅汝梅教授從醫(yī)50余年，關(guān)于眩暈的病機(jī)，她認(rèn)為一方面由于海南地處熱帶，氣候炎熱潮濕，且現(xiàn)代人起居飲食多不規(guī)律，易致脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰，阻遏清陽，使清竅受蒙而失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。另一方面，由于工作生活的壓力，常有情志不暢，焦慮不安，肝氣不舒，均可致木旺克土，而致脾失健運(yùn)，也易生痰生濕，引發(fā)眩暈[8]。故臨床上治療BPPV在健脾化痰的同時(shí)也需注重疏肝解郁。傅老臨證常用半夏白術(shù)天麻湯辨證加減治療BPPV復(fù)位后殘余頭暈癥狀。方中半夏化痰降逆止嘔，天麻熄風(fēng)定眩，2藥為治風(fēng)痰眩暈之要藥，《脾胃論》曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能除?！卑仔g(shù)燥濕健脾，祛痰止眩，被《本草求真》譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”。茯苓健脾利濕，同時(shí)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，改善體質(zhì)，起到扶正固本的作用。陳皮理氣化痰，痰消則氣自順，配伍姜棗草調(diào)和脾胃、調(diào)和諸藥，共奏熄風(fēng)化痰、健脾定眩、降逆止嘔之功。

半夏白術(shù)天麻湯在現(xiàn)代臨床中廣泛適用于各類以眩暈及頭痛為主證的疾病，如BPPV、高血壓、急性缺血性腦卒中、原發(fā)性頭痛、梅尼埃病等[9]。關(guān)于半夏白術(shù)天麻湯治療眩暈類疾病臨床有不少相關(guān)報(bào)道，有研究[10]采用半夏白術(shù)天麻湯加味聯(lián)合Epley復(fù)位治療后半規(guī)管BPPV 65例，收效良好。另有學(xué)者[11]使用半夏白術(shù)天麻湯輔佐治療BPPV 70例，效果顯著，且對血脂水平及生活質(zhì)量有一定改善作用。研究[12]顯示針灸聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯治療風(fēng)痰上擾型眩暈?zāi)茉鰪?qiáng)治療效果,降低血漿纖維蛋白原水平和血漿黏度。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)半夏白術(shù)天麻湯加減針對痰濕中阻型眩暈患者療效明顯,能有效改善其腦部血流動力學(xué)水平。有學(xué)者[14]用半夏白術(shù)天麻湯加減治療痰蒙清竅型眩暈122例，其療效顯著,不失為治療眩暈的可行之法。另有研究[15]表明加味半夏白術(shù)天麻湯針對BPPV復(fù)位成功后殘余頭暈的癥狀療效滿意,能顯著改善患者殘余頭暈癥狀,且未出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況,表明安全性良好。

本資料結(jié)果表明，2組均能有效治療BPPV，但其臨床療效無明顯差異，同時(shí)2組眩暈障礙和臨床癥狀量化評分均明顯下降，但治療2、7 d后研究組在眩暈障礙和臨床癥狀量化評分上的改善均明顯優(yōu)于對照組，且研究組復(fù)發(fā)率與對照組相比明顯降低，表明中醫(yī)在改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。