王寶愛，韓秀琴，陳偉，陳榮，徐玉婷，陳剛，符文雄，韋輝燕，王瑜

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一種由頭位變化而誘發(fā)的短暫性眩暈(一般在1 min以內)，多伴有特征性眼球震顫和惡心、嘔吐等自主神經癥狀。BPPV是最常見的眩暈原因之一，約占眩暈病例的17～42%，在普通人群中的終生患病率為2.4%[1]。BPPV會導致平衡失調等惡性的繼發(fā)損害，從而大大增加患者跌倒的風險，尤其對老年人群而言十分危險[2]。目前臨床上治療BPPV的首選方法是手法復位，大多數(shù)BPPV患者的癥狀可以通過手法復位得到緩解，但仍存在反復遷延不愈的問題[3]?！夺t(yī)學心語》有云：“濕痰壅遏者,眼花頭旋,以半夏白術天麻湯除也?！惫势溆幸欢ㄖ箷炌Ｑ９π?，且對椎基底動脈供血不足性眩暈有一定特效[4]。本資料將傅汝梅教授治療眩暈的臨床經驗方半夏白術天麻湯與全自動機械復位手段相結合，觀察中西醫(yī)聯(lián)合治療相比于傳統(tǒng)常用西藥治療對BPPV患者的臨床療效差異，有利于進一步臨床推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院2018年3月—2019年12月眩暈門診和病房收集的BPPV患者共137例，剔除不合格病例36例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組46例和研究組55例。對照組男22例，女24例；年齡32～63(53.6±7.2)歲；后半規(guī)管BPPV 34例，外半規(guī)管BPPV 11例，前半規(guī)管BPPV 0例，多半規(guī)管BPPV 1例。研究組男26例，女29例；年齡29～65(51.8士6.3)歲；后半規(guī)管BPPV 41例，外半規(guī)管BPPV 13例，前半規(guī)管BPPV 0例，多半規(guī)管BPPV 1例。2組患者性別、年齡、BPPV類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本資料經?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.2 西醫(yī)診斷標準 依照2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南[5]診斷標準：(1)相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈；(2)位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)，分為以下4種類型：①后半規(guī)管BPPV：患者患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉成分的垂直上跳性眼震，待回到坐位時眼震方向逆轉，眩暈及眼震持續(xù)時間一般在1 min以內。②外半規(guī)管 BPPV：雙側位置試驗均能夠誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。③前半規(guī)管 BPPV：位置試驗時可出現(xiàn)帶扭轉成分(向患耳)的垂直下跳性眼震。④多半規(guī)管 BPPV ：位置試驗時可誘發(fā)出各種半規(guī)管的特征性眼震；(3)排除其他疾病。

1.3 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6](2002 版)有關內容進行制定。證見：(1)典型眩暈、視物旋轉；(2)胸脘痞滿；(3)納呆嘔惡；(4)頭身困重；(5)形體肥胖；(6)舌體胖大、舌苔白膩、脈弦滑，其中(1)為必備條件，加其余任意2項便可診斷為風痰阻竅證。

1.4 納入標準與排除標準 納入標準：(1)年齡范圍：18～65歲；(2)符合前文所述西醫(yī)及中醫(yī)標準；(3)入組前3個月內未接受針對BPPV的藥物治療；(4)患者自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)患有中耳炎、梅尼埃病、中樞神經系統(tǒng)疾病患者；(2)嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙患者；(3)頸椎病嚴重者；(4)合并有嚴重心、肺、肝、腎、神經系統(tǒng)等功能障礙患者；(5)既往對半夏白術天麻湯聯(lián)合或甲磺酸倍他司汀片任何一種成分過敏或不能耐受者；(6)無法配合治療觀察者；(7)妊娠期、哺乳期及經期婦女。

1.5 治療方法 2組均通過G-Force 眩暈綜合診療系統(tǒng)針對不同類型的BPPV予相應復位治療：(1)后半規(guī)管BPPV患者采用 360°滾轉復位法：快速推動患者沿座椅垂直軸旋轉至偏離水平面45°，然后推動患者迅速后仰并超過仰臥位 30°(Dix—Hallpike 位)，接著推動患者繼續(xù)向后旋轉使其面部朝下，最后重新回到坐位；(2)外半規(guī)管 BPPV患者采用 Barbecue 翻滾復位法：囑患者在座椅上由坐位變成平臥位，然后向健側同方向連續(xù)翻轉3個90°，每個體位維持1 min左右，最后坐起。觀察患者眼震情況，如有眼震則待眼震消失后再轉動到下一體位。(3)前半規(guī)管 BPPV 者采用 Yacovino 法：囑患者于檢查床上正坐，而后迅速躺下，使其正位懸頭于床下，角度在30°～75°，待30 s后上抬其頭部到下頦的位置，抵住其胸部，待30 s后使其慢慢坐起，注意頭部需輕微前傾，等待眩暈及眼震逐漸消失后囑其坐直，頭位隨之恢復至起始位。(4)多半規(guī)管 BPPV者則依次治療各半規(guī)管 BPPV，注意首先處理導致眩暈及眼震更為劇烈的責任半規(guī)管，一個半規(guī)管復位治療成功以后可間隔 1～7 d再進行余下半規(guī)管的治療。

在基礎復位治療同時，對照組予甲磺酸倍他司汀片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，批號國藥準字 H20040130]，6毫克/次，3次/天，口服。治療組予半夏白術天麻湯辨證加減，藥物組成：法半夏15 g，白術15 g，天麻20 g，茯苓25 g，陳皮15 g，大棗10 g，生姜5 g，加減：若痰濕明顯，可加澤瀉15 g化痰利濕；眩暈明顯、嘔吐頻發(fā)可加代赭石10 g、旋覆花10 g；納呆、胸悶加砂仁6 g；焦慮不安、失眠多夢者加柴胡10 g、夜交藤20 g、 酸棗仁20 g。每日1劑，開水200 mL沖泡，早晚餐后30 min口服，配方顆粒由四川新綠色藥業(yè)公司生產。2組均連續(xù)治療7 d，并接受1個月的隨訪。

1.6 觀察指標 (1)臨床療效：主要評估指標為位置性眩暈(主觀評估)；次要評估指標為位置性眼震(客觀評估)[5]。分別于治療前和治療2、7 d后，評價2組患者的臨床療效。治愈：位置性眩暈消失；有效：位置性眩暈和(或) 位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。(2)生活質量：以眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)[7]評估2組治療前與治療2、7 d后的生活質量，DHI量表由3個指數(shù)組成，包括P-軀體(28分)、E-情緒(36分)、F-功能(36分)，共100分，得分越高表明眩暈對患者影響程度越重，生活質量越低。(3)臨床癥狀：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6](2002年)制定，主要從胸脘痞滿、頭身困重與倦怠乏力3類癥狀進行評估。進食后脘痞、頭身欠清爽、日?；顒雍笊愿蟹αφ邽檩p度，評分為2分；間斷脘痞納呆、頭身困重且懶動、日?；顒雍蠓α^明顯為中度，評分為4分；持續(xù)脘痞納呆或胸悶、頭身困重且嗜臥、勉強支持日常勞動者為中度，評分為6分。總分為各類癥狀評分估計。(4)不良反應及復發(fā)情況：采用不良反應量表(TESS)監(jiān)測治療過程中的不良反應，并隨訪記錄研究組和對照組患者治療后1個月期間的眩暈復發(fā)次數(shù)。復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組和對照組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者DHI評分比較 2組治療2、7 d后DHI量表評分低于治療前，且研究組治療2、7 d后DHI量表評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者DHI評分比較

2.3 2組患者臨床癥狀量化評分比較 2組治療2、7 d后臨床癥狀量化評分低于治療前，且研究組治療2、7 d后臨床癥狀量化評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀量化評分比較

2.4 2組患者不良反應及復發(fā)情況比較 研究組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例，對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐3例，2組不良反應相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.483，P=0.487)。研究組出現(xiàn)復發(fā)1例，復發(fā)率為1.81%；對照組出現(xiàn)復發(fā)7例，復發(fā)率為15.22%。但研究組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.466，P=0.035)。

3 討論

BPPV屬于中醫(yī)學“眩暈”的范疇。對于眩暈，《素問·至真要大論》言:“諸風掉眩,皆屬于肝，”表明風與眩暈密切相關?！兜は姆ā吩疲骸邦^眩，痰挾氣虛并火……”“痰在上，火在下，火炎上而動其痰，此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩。”痰邪阻遏清陽，腦竅失養(yǎng)而引發(fā)眩暈?！鹅`樞·口問》云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦傾，目為之眩?！敝赋瞿X乃元神之府，脾虛失運，則清陽無以上達頭面，上氣不足,則腦髓不充,耳鳴,兩目昏眩。故風、痰、虛為眩暈的基本病機。海南省名老中醫(yī)傅汝梅教授從醫(yī)50余年，關于眩暈的病機，她認為一方面由于海南地處熱帶，氣候炎熱潮濕，且現(xiàn)代人起居飲食多不規(guī)律，易致脾胃運化失司，聚濕生痰，阻遏清陽，使清竅受蒙而失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。另一方面，由于工作生活的壓力，常有情志不暢，焦慮不安，肝氣不舒，均可致木旺克土，而致脾失健運，也易生痰生濕，引發(fā)眩暈[8]。故臨床上治療BPPV在健脾化痰的同時也需注重疏肝解郁。傅老臨證常用半夏白術天麻湯辨證加減治療BPPV復位后殘余頭暈癥狀。方中半夏化痰降逆止嘔，天麻熄風定眩，2藥為治風痰眩暈之要藥，《脾胃論》曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，虛風內作，非天麻不能除?！卑仔g燥濕健脾，祛痰止眩，被《本草求真》譽為“脾臟補氣第一要藥”。茯苓健脾利濕，同時能增強機體免疫功能，改善體質，起到扶正固本的作用。陳皮理氣化痰，痰消則氣自順，配伍姜棗草調和脾胃、調和諸藥，共奏熄風化痰、健脾定眩、降逆止嘔之功。

半夏白術天麻湯在現(xiàn)代臨床中廣泛適用于各類以眩暈及頭痛為主證的疾病，如BPPV、高血壓、急性缺血性腦卒中、原發(fā)性頭痛、梅尼埃病等[9]。關于半夏白術天麻湯治療眩暈類疾病臨床有不少相關報道，有研究[10]采用半夏白術天麻湯加味聯(lián)合Epley復位治療后半規(guī)管BPPV 65例，收效良好。另有學者[11]使用半夏白術天麻湯輔佐治療BPPV 70例，效果顯著，且對血脂水平及生活質量有一定改善作用。研究[12]顯示針灸聯(lián)合半夏白術天麻湯治療風痰上擾型眩暈能增強治療效果,降低血漿纖維蛋白原水平和血漿黏度。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)半夏白術天麻湯加減針對痰濕中阻型眩暈患者療效明顯,能有效改善其腦部血流動力學水平。有學者[14]用半夏白術天麻湯加減治療痰蒙清竅型眩暈122例，其療效顯著,不失為治療眩暈的可行之法。另有研究[15]表明加味半夏白術天麻湯針對BPPV復位成功后殘余頭暈的癥狀療效滿意,能顯著改善患者殘余頭暈癥狀,且未出現(xiàn)不良反應的情況,表明安全性良好。

本資料結果表明，2組均能有效治療BPPV，但其臨床療效無明顯差異，同時2組眩暈障礙和臨床癥狀量化評分均明顯下降，但治療2、7 d后研究組在眩暈障礙和臨床癥狀量化評分上的改善均明顯優(yōu)于對照組，且研究組復發(fā)率與對照組相比明顯降低，表明中醫(yī)在改善患者癥狀，提高患者生活質量，降低復發(fā)率方面具有獨特優(yōu)勢。