周子翔，張皓

人體手足部軟組織覆蓋較少，創(chuàng)傷后易出現(xiàn)軟組織壞死和缺損，致手足部肌腱和骨外露，修復(fù)較為困難[1-2]。皮瓣移植是臨床修復(fù)足部肌腱和骨外露的常用方法，但對(duì)大面積創(chuàng)傷修復(fù)效果差，且操作復(fù)雜，修復(fù)區(qū)域易破潰。人工真皮為足部肌腱和骨外露創(chuàng)面的修復(fù)提供了新方案[3-6]。人工真皮上下2層分別由硅膠膜和膠原蛋白海綿構(gòu)成，硅膠膜與創(chuàng)面的服帖性較好，能夠降解膠原蛋白層，且具有支撐性能，為細(xì)胞植入提供了支架[7-9]。自1996年人工真皮首次用于臨床后，在人體軟組織缺損造成的創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮了重要作用，增生性瘢痕修復(fù)中也顯示出較好的療效，且更為美觀[6]。但其在手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面修復(fù)中效果尚未被評(píng)估，基于此，本資料探索人工真皮修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月—2020年6月某院收治的82例手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面患者的臨床資料作為研究對(duì)象。按照治療方法不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組，各41例。觀察組男25例，女16例；年齡20～48(33.8±6.9)歲。入院治療時(shí)間為受傷后4～26(10.1±3.1)h；受傷面積為20～200(110.8±20.5)cm2；擠壓傷21例，撕脫傷20例。對(duì)照組男20例，女21例；年齡22～45(32.9±7.2)歲。入院治療時(shí)間為受傷后4～28(10.5±3.0)h；受傷面積為20～203(111.2±20.8)cm2；擠壓傷18例，撕脫傷23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)人工真皮使用面積不超過(guò)600 cm2；(3)無(wú)手術(shù)用藥過(guò)敏；(4)有自主行為能力，配合醫(yī)生指導(dǎo)；(5)臨床資料完整，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)面感染；(2)合并患有其他嚴(yán)重惡性腫瘤或慢性傳染??；(3)手術(shù)用藥過(guò)敏；(4)手術(shù)資料不完整。該研究已經(jīng)通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面面積及創(chuàng)傷類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者在入院治療時(shí)首先完整創(chuàng)面的清創(chuàng)，不殘留壞死組織，且盡可能保留患者的骨膜及腱膜。止血，并用生理鹽水或者碘伏沖洗創(chuàng)面，避免出現(xiàn)創(chuàng)面感染。觀察組患者采用人工真皮移植術(shù)，將人工真皮使用生理鹽水浸泡，5 min更換生理鹽水，2～3次后，硅膠膜向上置于創(chuàng)面，用縫線固定加壓包扎。而后3～5 d更換敷料，擠壓排除真皮下積液，之后3 d更換1次，當(dāng)敷面顏色變?yōu)辄S色后，去除硅膠膜，截取患者大腿外側(cè)厚皮片，移植在創(chuàng)面，縫合固定。對(duì)照組實(shí)施皮能快愈+自體刃厚皮片移植術(shù)，處理方式同觀察組。每3天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 (1)療效：術(shù)后隨訪6～24月，觀察2組患者創(chuàng)面皮膚恢復(fù)效果；(2)2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)：移植次數(shù)、間隔時(shí)間(首次人工植皮與自體皮片間隔時(shí)間)；(3) 皮片成活率(自體皮片移植10天后)、瘢痕評(píng)分(自體皮片移植3個(gè)月后)及破潰情況(出院完成隨訪3個(gè)月后)；瘢痕評(píng)分使用VSS評(píng)分表，滿分15分，分值越高表明瘢痕情況越嚴(yán)重；(4)并發(fā)癥情況及外觀恢復(fù)滿意度：修復(fù)創(chuàng)面的皮膚表現(xiàn)(包括色澤彈性、潰瘍情況)及負(fù)重、行走情況。采用醫(yī)院自制評(píng)分量表，對(duì)患者的創(chuàng)面恢復(fù)滿意度進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，非常滿意(≥90分)，滿意(70～90分)，不滿意(<70分)。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效評(píng)價(jià) 治療完成后，隨訪6～24個(gè)月，2組患者的修復(fù)創(chuàng)面皮膚均恢復(fù)良好，柔軟有彈性，且無(wú)明顯的色素沉積，同時(shí)皮膚邊緣無(wú)壓痛感。2組患者移植皮片全部成活，觀察組出現(xiàn)2例破潰，對(duì)照組出現(xiàn)3例破潰，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，恢復(fù)良好。

2.2 2組患者移植次數(shù)、間隔時(shí)間比較 觀察組患者31例移植1次，10例移植2次，對(duì)照組患者29例移植1次，12例移植2次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組間隔時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者移植次數(shù)、間隔時(shí)間比較

2.3 2組患者皮片成活率、破潰率及瘢痕評(píng)分比較 觀察組皮片成活率為97.56%，高于對(duì)照組的95.12%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者的瘢痕評(píng)分指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪3個(gè)月后，2組患者的創(chuàng)面破潰率分別為4.87%和7.32%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者皮片成活率、破潰率及瘢痕評(píng)分比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組3例出現(xiàn)慢性潰瘍、皮膚彈性差等情況，并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%，對(duì)照組2例慢性潰瘍，1例皮膚彈性差，5例移皮區(qū)發(fā)生感染，并發(fā)癥發(fā)生率為19.51%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肌腱骨外露的患者，觀察組術(shù)后有1例發(fā)生瘢痕粘連，對(duì)照組無(wú)瘢痕粘連，經(jīng)功能鍛煉恢復(fù)尚可。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 2組患者創(chuàng)面恢復(fù)滿意度比較 觀察組對(duì)于創(chuàng)面恢復(fù)的整體滿意度為85.37%，高于對(duì)照組患的80.49%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者創(chuàng)面恢復(fù)滿意度比較

3 討論

手足部重創(chuàng)出現(xiàn)手足部肌腱及骨外露，創(chuàng)面未及時(shí)有效處理時(shí)，易造成創(chuàng)傷區(qū)域嚴(yán)重感染、組織壞死等情況，嚴(yán)重時(shí)會(huì)致殘或者死亡，給患者身體健康和生命安全帶來(lái)極大的威脅[1，5]。常用的皮瓣移植術(shù)適用范圍較窄、皮片成活率低、易出現(xiàn)移皮區(qū)發(fā)炎及破潰等[6]。人工真皮的出現(xiàn)，較好的彌補(bǔ)了皮瓣移植的劣勢(shì)[7]。人工真皮具有雙層結(jié)構(gòu)，具有較好的生物相容性，能夠促進(jìn)創(chuàng)面新生組織生長(zhǎng)，同時(shí)可以避免皮瓣移植的疼痛，避免出現(xiàn)移皮區(qū)發(fā)炎或者瘢痕等并發(fā)癥。人工真皮在2～3周內(nèi)均能較好覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)膠原蛋白降解，細(xì)胞內(nèi)皮化，新的肉芽組織形成，給真皮成功移植創(chuàng)造條件[1,8-12]。單層型人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片一期修復(fù)骨、肌腱外露創(chuàng)面在臨床中已有應(yīng)用。

本資料發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組移植次數(shù)比較無(wú)差異，與王劍等[1]研究結(jié)果基本一致，表明人工真皮的操作復(fù)雜程度與皮能快愈基本一致。人工真皮的雙層結(jié)構(gòu)具有很好的仿生功能，為修復(fù)細(xì)胞的生長(zhǎng)提供支持，獲得穩(wěn)定覆蓋。另外，觀察組的首次移植與自體皮片間隔時(shí)間明顯高于對(duì)照組，表明人工真皮修復(fù)雖然效果與皮能快愈相當(dāng)，但是移植間隔時(shí)間長(zhǎng)，可能是因?yàn)槿斯ふ嫫ご龠M(jìn)微血管形成速度較皮能快愈敷料慢有關(guān)[1]，但2組患者自體皮片移植10天后的皮片成活率和自體皮片移植3個(gè)月后瘢痕評(píng)分無(wú)顯著差異。隨訪3個(gè)月后，2組破潰率比較無(wú)差異。這與王劍等[1]和陳虎林等[5]的研究結(jié)果基本一致。移植薄層的皮片在一定程度上減少對(duì)供皮區(qū)和周?chē)】到M織的損傷，減少瘢痕和術(shù)區(qū)臃腫，且人工真皮與皮能快愈材料相似的雙層結(jié)構(gòu)，既有助于貼附創(chuàng)面，也為毛細(xì)血管和細(xì)胞的生長(zhǎng)提供支架，有助于創(chuàng)面皮膚的再生和恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月，2組創(chuàng)面恢復(fù)滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明人工真皮可以穩(wěn)定覆蓋創(chuàng)面并可以較好的愈合，療效與皮能快愈相當(dāng)。

綜上所述，人工真皮修復(fù)手足部肌腱和骨外露創(chuàng)面的臨床療效基本與皮能快愈相當(dāng)，可以穩(wěn)定的覆蓋創(chuàng)面并獲得良好的修復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。