李煊赫，譚詩琪，姜芳倩，路劍飛，張松，劉中，岳喜成，周銳，姚廷敬*

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是早期乳腺癌的主要預(yù)后因素，其為個體化治療提供重要臨床價值[1]?；谇吧诹馨徒Y(jié)概念[2-3]的提出，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)替代腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)評估淋巴結(jié)受累程度已成為早期乳腺癌手術(shù)治療的主要方式[4-5]。前哨淋巴結(jié)活檢常用的示蹤劑有亞甲藍(lán)或納米碳(染料法)、99mTc(放射性核素法)、吲哚菁綠(熒光染料法)[6-8]，其中吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)熒光染料法能動態(tài)的實(shí)時檢測淋巴管的走向，顯像淋巴結(jié)的位置，在多個研究中前哨淋巴結(jié)檢出率較高，而且吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤可以提高前哨淋巴結(jié)的檢出率，降低其假陰性率[9-14]。傳統(tǒng)的SLNB的切口選擇主要有兩種方式，另取切口以及延長乳腺癌開放術(shù)式的梭形切口，影響美觀，增加患者痛苦，而且術(shù)中時間、費(fèi)用增加等[15]。相關(guān)研究[16-18]表明超聲引導(dǎo)穿刺活檢評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)具有侵襲性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但對于腫瘤負(fù)荷小、術(shù)前臨床淋巴結(jié)分期低的早期乳腺癌患者敏感性低[19]。本資料以ICG標(biāo)記腋窩前哨淋巴結(jié)區(qū)域，超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢作為早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的評價手段，探討吲哚菁綠標(biāo)記超聲引導(dǎo)下前哨淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy guided by indocyanine green labeled ultrasound，ICG-US SLNB)在乳腺癌手術(shù)治療中的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2019年10月—2021年6月經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌的62例女性患者，年齡31～79(54±10.2)歲；腫瘤長徑10～40(22.1±6.6)mm；均為單側(cè)單發(fā)病灶，病灶位于外上象限37例，外下象限4例，內(nèi)上象限11例，內(nèi)下象限6例，中央象限4例；浸潤性癌56例，導(dǎo)管原位癌6例；均行ICG-US SLNB和SLNB，根據(jù)SLNB及術(shù)中腋窩淋巴結(jié)觸診結(jié)果判定是否行ALND。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)空芯針穿刺或腫塊切除活檢組織學(xué)病理證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌；(2)單側(cè)單發(fā)病灶且腫瘤最長徑≤50 mm；(3)術(shù)前腋窩觸診和超聲、鉬靶、磁共振等影像學(xué)檢查提示無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)未進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療、靶向等治療；(5)無碘、亞甲藍(lán)、吲哚菁綠過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腋窩區(qū)域放療或手術(shù)史；(2)既往對側(cè)乳腺癌病史；(3)其他惡性腫瘤病史。本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究參與者均獲得書面知情同意書?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 試劑及設(shè)備 注射用吲哚菁綠(瑞度25 mg)、亞甲藍(lán)注射液(2 mL∶20 mg)、熒光脈管成像儀、彩色多普勒超聲診斷儀、巴德半自動活檢穿刺槍、半自動活檢穿刺針。

1.2.2 注射示蹤劑 20 mL注射器抽取注射用吲哚菁綠所備無菌注射用水10 mL，注射至吲哚菁綠安剖瓶內(nèi)，上下?lián)u晃，充分混勻，配置成0.25%備用。患者麻醉滿意后，于術(shù)前10 min用1 mL注射器于患乳乳暈區(qū)多點(diǎn)(12、3、6、9點(diǎn))皮內(nèi)注射0.25%吲哚菁綠1 mL、1%亞甲藍(lán)1 mL。若患乳外上象限已行腫瘤切除術(shù)，則于切口外上朝向腋窩的方向皮內(nèi)注射0.25%吲哚菁綠0.3 mL、1%亞甲藍(lán)0.3 mL。

1.2.3 熒光脈管成像 手持熒光脈管成像儀探頭探查患乳及腋窩，體表標(biāo)記出患者熒光顯影淋巴管，在淋巴管顯影消失朝向腋窩方向前1 cm或淋巴結(jié)顯影區(qū)域體表標(biāo)記。

1.2.4 超聲引導(dǎo)下穿刺 在標(biāo)記區(qū)域用超聲探頭探查，仔細(xì)尋找淋巴結(jié)，應(yīng)用半自動穿刺針(14G)穿刺不同淋巴結(jié)或相同淋巴結(jié)的不同位置共取2～5條組織條。用熒光脈管成像儀探測穿刺組織條的熒光狀態(tài)(熒/未熒)并記錄，送檢組織學(xué)病理檢查，判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移者記錄為淋巴結(jié)陽性)。

1.2.5 手術(shù)治療 患者常規(guī)消毒鋪巾后行前哨淋巴結(jié)活檢+乳房單純切除術(shù)，若前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果陽性行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；若前哨淋巴結(jié)病理結(jié)果陰性，術(shù)中切口內(nèi)觸診腋窩，若有異常淋巴結(jié)行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，若無異常不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的處理。

1.3 評價指標(biāo) 以腋窩淋巴結(jié)術(shù)后石蠟病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較ICG-US SLNB及SLNB方法的靈敏度、假陰性率、陰性預(yù)測值、符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n,%表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICG-US SLNB和SLNB檢出前哨淋巴結(jié) 62例乳腺癌患者ICG-US SLNB共穿刺243枚組織，穿刺淋巴結(jié)組織232(95.5%)枚，穿刺淋巴結(jié)熒光181(78.2%)枚，穿刺淋巴結(jié)藍(lán)染81(34.9%)枚；62例SLNB檢出前哨淋巴結(jié)362枚，淋巴結(jié)熒光250(69.1%)枚，淋巴結(jié)藍(lán)染86(23.8%)枚。ICG標(biāo)記后淋巴系統(tǒng)體表熒光脈管顯像及超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢標(biāo)記區(qū)域前哨淋巴結(jié)。見圖1。

1A 皮內(nèi)注射ICG標(biāo)記后淋巴系統(tǒng)熒光脈管顯像情況 1B 超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢標(biāo)記區(qū)域前哨淋巴結(jié)圖1 患者，女，63歲，術(shù)前ICG-US SLNB穿刺淋巴結(jié)情況

2.2 ICG-US SLNB、SLNB及術(shù)后石蠟病理診斷結(jié)果 62例患者中有2例患者ICG-US SLNB穿刺淋巴結(jié)陽性，但SLNB及腋窩淋巴結(jié)術(shù)后常規(guī)病理均為陰性，數(shù)據(jù)分析暫不統(tǒng)計(jì)。其余60例乳腺癌患者中ICG-US SLNB組織學(xué)病理診斷穿刺淋巴結(jié)陽性16例，SLNB術(shù)中快速冰凍病理診斷前哨淋巴結(jié)陽性15例，術(shù)后石蠟病理診斷腋窩淋巴結(jié)陽性18例。

2.3 ICG-US SLNB診斷淋巴結(jié)結(jié)果分析 以腋窩淋巴結(jié)術(shù)后石蠟病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，ICG-US SLNB診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、假陰性率、陰性預(yù)測值、符合率為88.9%(16/18)、11.1%(2/18)、95.5%(42/44)、96.7%(58/60)。見表2。

表2 ICG-US SLNB診斷淋巴結(jié)結(jié)果(例)

2.4 SLNB診斷淋巴結(jié)結(jié)果分析 以腋窩淋巴結(jié)術(shù)后石蠟病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SLNB診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、假陰性率、陰性預(yù)測值、符合率為83.3%(15/18)、16.7%(3/18)、93.3%(42/45)、95.0%(57/60)。見表3。

表3 SLNB診斷淋巴結(jié)結(jié)果 (例)

2.5 不同方法對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果分析 比較ICG-US SLNB與SLNB兩種方法對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，在靈敏度、假陰性率、陰性預(yù)測值、符合率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同方法對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)診斷價值分析/%

3 討論

SLNB是目前評價早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方式[20]，ALMANAC Trial[21]、NSABP B-32 Trial[22]、Sentinella/GIVOM Trial[23]、SNAC Trial等[24]研究的SLNB假陰性率分別為6.7%、9.8%、16.7%、5.5%；本資料的ICG-US SLNB、SLNB的假陰性率分別為11.1%、16.7%。臨床上乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的切口選擇主要有2種方式：(1)在患側(cè)腋窩皺襞胸肌外側(cè)緣另取長約3～4 cm切口；(2)利用乳腺癌開放術(shù)式的梭形切口進(jìn)行活檢。第1種方式另取切口，增加患者痛苦，影響外觀美感，因術(shù)中常盡可能取小切口，術(shù)野暴露不充分，影響前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性；第2種方式需在前哨淋巴結(jié)活檢前作環(huán)乳頭乳暈梭形切口，并至少充分游離患乳外上象限，在此過程中極易損傷淋巴管，影響前哨淋巴結(jié)藍(lán)染及檢出，另外在取梭形切口時往往因考慮前哨淋巴結(jié)活檢切口偏向腋窩側(cè)或被延長，增加痛苦。本資料ICG-US SLNB為0類切口，研究周期內(nèi)無患者出現(xiàn)血腫、過敏、淋巴管炎、感染、皮膚糜爛壞死等不良事件，而且具有隱蔽、對周圍組織損傷小、易愈合等特點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)下細(xì)針或空芯針穿刺活檢術(shù)對于腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估已成為NCCN乳腺癌指南專家推薦，Rocha等[25]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA) 評價腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)敏感性為79.4%、陰性預(yù)測值為69.5%，在可疑惡性淋巴結(jié)中加入US-FNA可以預(yù)防50%以上的前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，顯著縮短確診治療的時間間隔。本資料ICG-US SLNB診斷的靈敏度、陰性預(yù)測值為88.9%、95.5%，進(jìn)一步研究也可能預(yù)防甚至代替SLNB。US-FNA所取組織量少，結(jié)果為細(xì)胞學(xué)病理，對操作者依賴性強(qiáng)[26]，Kim等[27]超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺(ultrasound-guided core-needle biopsy,US-CNB)組織量大，為組織學(xué)病理，準(zhǔn)確性高，也具有損傷小，并發(fā)癥少的特點(diǎn)。本資料ICG-US SLNB穿刺淋巴結(jié)采用的是空芯針粗針穿刺，結(jié)果為組織學(xué)病理，與腋窩淋巴結(jié)術(shù)后石蠟病理結(jié)果一致性高，符合率達(dá)96.7%。不一致共2例患者，1例患者SLNB送檢淋巴結(jié)5枚，ICG-US SLNB穿刺淋巴結(jié)組織4枚，病理檢查診斷淋巴結(jié)均為陰性，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)共15枚，石蠟病理診斷陽性淋巴結(jié)1枚；另1例患者SLNB送檢淋巴結(jié)8枚，術(shù)中快速冰凍病理診斷陽性淋巴結(jié)1枚；ICG-US SLNB穿刺淋巴結(jié)組織4枚，病理檢查診斷淋巴結(jié)均為陰性，術(shù)后腋窩淋巴結(jié)共7枚，石蠟病理診斷淋巴結(jié)陽性5枚；2例患者前哨淋巴結(jié)陽性無或少，考慮可能為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)“跳躍式轉(zhuǎn)移”，ICG-US SLNB或SLNB通過前哨淋巴結(jié)來評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)有一定的受限。在62例乳腺癌患者中，2例患者ICG-US SLNB診斷淋巴結(jié)陽性但SLNB及腋窩淋巴結(jié)術(shù)后常規(guī)病理均為陰性，考慮可能為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或“一點(diǎn)癌”，ICG-US SLNB病理診斷陽性淋巴結(jié)的熒光藍(lán)染狀態(tài)均為無熒光無藍(lán)染，考慮可能伴有癌栓堵塞，引流不暢，示蹤劑無法達(dá)到淋巴結(jié)所致。 郭曉霞等[18]關(guān)于US-FNA的研究中發(fā)現(xiàn)癌栓堵塞淋巴管及淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移造成穿刺淋巴結(jié)假陰性，多點(diǎn)穿刺可提高靈敏度和準(zhǔn)確率。對于ICG-US SLNB，同個淋巴結(jié)多點(diǎn)穿刺以及不同淋巴結(jié)多個穿刺對降低假陰性率可能有所幫助。

綜上所述，吲哚菁綠標(biāo)記超聲引導(dǎo)下前哨淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)作為腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估手段，具有一定的安全性及有效性，在乳腺癌手術(shù)治療中具有可行性。因本資料周期較短，樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量多中心進(jìn)一步驗(yàn)證。