尹清珠

南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000

癡呆是老年人常見(jiàn)的器質(zhì)性精神障礙之一，是以記憶和認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，其損害程度足以影響患者職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)，給患者本人及家屬造成嚴(yán)重困擾。引起癡呆的原因很多，阿爾茨海默?。ˋD）是最常見(jiàn)的癡呆原因，也是致殘率高和負(fù)擔(dān)較大的疾病之一，此外還包括血管性癡呆（VaD）、路易體癡呆（DLB）等。研究顯示，我國(guó)65 歲以上人群AD 患病率為5.9%，VaD 患病率為1.3%［1］，由于我國(guó)人口基數(shù)大，儼然已成為全球癡呆患者最多的國(guó)家。癡呆不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也給社會(huì)、家庭帶來(lái)了嚴(yán)重危害和沉重的負(fù)擔(dān)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，癡呆造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)超過(guò)癌癥以及心腦血管疾病的總和［2］，逐漸成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。然而當(dāng)前的藥物治療對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量仍存在較大的局限性，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)在延緩疾病的進(jìn)展中則顯得尤為重要。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)癡呆患者的護(hù)理模式、護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展綜述如下。

1 護(hù)理模式

1.1 3+1整體護(hù)理模式

即分階段、分期評(píng)估+健康教育+認(rèn)知訓(xùn)練+預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。該護(hù)理模式主要應(yīng)用于不同階段的癡呆患者，強(qiáng)調(diào)護(hù)理評(píng)估的重要性，指導(dǎo)臨床護(hù)士在評(píng)估的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的實(shí)施專業(yè)的護(hù)理。經(jīng)臨床驗(yàn)證，這種護(hù)理模式可有效改善患者的治療效果和康復(fù)效果，提高癡呆患者的語(yǔ)言能力和自理能力意識(shí)，改善認(rèn)知功能。于紅靜等人［3］將240例癡呆患者均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施3+1 護(hù)理模式，經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，觀察組的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）和主要癥狀觀察量表（MS）均優(yōu)于治療前，且顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.2 Orem自理模式

也稱自我照顧模式，即人在受傷或患病時(shí)，通過(guò)調(diào)整自理方法，建立新的自理技巧，從而形成新的生活方式，以滿足自理需要。這種護(hù)理模式主要包括三部分：完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)和心理-教育護(hù)理系統(tǒng)。Orem 自理模式可激發(fā)和調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，使患者積極參與到疾病的治療康復(fù)中，幫助改善患者自理能力，并可減少患者的心理問(wèn)題。李麗［4］將60 例癡呆患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30 例，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別予Orem 護(hù)理模式干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的MMSE和ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.3 Habilitation護(hù)理模式

該護(hù)理模式的核心內(nèi)容有兩個(gè)方面：（1）癡呆雖使患者喪失很多功能，但周圍環(huán)境支持決定著患者病情的發(fā)展；（2）癡呆患者雖出現(xiàn)以認(rèn)知功能為主的多種功能的損害，但患者的情感因素沒(méi)有改變，并且有能力進(jìn)行情感表達(dá)。因此，Habilitation 護(hù)理模式并不注重于恢復(fù)患者已失去的功能，而是從患者的心理、社會(huì)、環(huán)境、行為等多方面進(jìn)行有效的干預(yù)，保護(hù)尚存功能，最大限度地激發(fā)其自理能力的恢復(fù)。江皋軒等［5］研究發(fā)現(xiàn)，采用該護(hù)理模式干預(yù)后的患者，其簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、老年癡呆患者生活質(zhì)量量表（QOD-AD）、神經(jīng)精神科問(wèn)卷（NPI）、總體衰退量表（GDS）等評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.4 3R?？谱o(hù)理模式

該模式包括三個(gè)方面，即回憶往事、現(xiàn)實(shí)定向和重新激發(fā)。經(jīng)研究表明，通過(guò)回憶往事的治療護(hù)理，能夠有效地改善患者的認(rèn)知、情緒等一般能力，這可明顯減輕照料者的壓力和負(fù)擔(dān)，同時(shí)沒(méi)有負(fù)面的影響。3R 強(qiáng)化訓(xùn)練可對(duì)患者的認(rèn)知能力和生活能力進(jìn)行有效地保護(hù)和提高，進(jìn)而延緩病情的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，3R 護(hù)理干預(yù)可改善血管性癡呆患者的MMSE 和ADL 評(píng)分，有利于VaD 患者的康復(fù)，延緩癡呆進(jìn)程，提高生活質(zhì)量［6］。

1.5 生活活動(dòng)護(hù)理模式

即通過(guò)了解患者的不同需求，與患者家屬共同整理并制定出一套適用于特定患者的護(hù)理模式，以維持和提高患者的自理能力，滿足患者的基本生活需求。該護(hù)理模式從患者需求出發(fā)，講究個(gè)性化，針對(duì)性，盡可能大的提高患者的生活質(zhì)量。高存蘭［7］對(duì)1例老年癡呆伴有股骨頸骨折的患者，運(yùn)用生活活動(dòng)護(hù)理模式，以個(gè)體需要為基礎(chǔ)，從同患者的溝通、飲食、移動(dòng)、排泄和個(gè)人衛(wèi)生等5個(gè)方面，針對(duì)性地制訂出護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施，幫助患者重獲自理能力，提高了生命質(zhì)量。

1.6 延伸護(hù)理模式

延伸護(hù)理是將護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到社會(huì)和家庭，重點(diǎn)強(qiáng)化患者的生存能力和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理一體化的居家護(hù)理模式。該護(hù)理模式干預(yù)內(nèi)容包括綜合能力訓(xùn)練（生活自理能力訓(xùn)練、智能訓(xùn)練和體能訓(xùn)練）、心理護(hù)理、家居安全護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理，它是一種人性化的、整體的、有效的護(hù)理模式，是院內(nèi)護(hù)理的一種延續(xù)。王兆霞等人［8］研究發(fā)現(xiàn)接受延伸護(hù)理干預(yù)的癡呆患者，1 年后的日常生活活動(dòng)能力，家庭功能和生活質(zhì)量均有明顯改善，使患者得到“無(wú)縫醫(yī)療保健”。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 生活護(hù)理

生活或職業(yè)功能的衰退是判斷認(rèn)知衰退是否達(dá)到癡呆水平的主要界定標(biāo)準(zhǔn)，因此，癡呆患者均存在不同程度的生活能力的下降。隨著疾病的進(jìn)展，患者甚至臥床不起，完全依賴他人照顧。因此，在患者尚保留完全或部分自理能力時(shí)，要盡可能鼓勵(lì)患者自己動(dòng)手動(dòng)腦，照料者僅提供適當(dāng)?shù)奶嵝押桶才?，防止其過(guò)度依賴。當(dāng)患者需長(zhǎng)期臥床時(shí)，要注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生?；颊呔幼…h(huán)境要寬敞、明亮、整潔，設(shè)施簡(jiǎn)單，地面防滑，盡量保證患者生活規(guī)律，按時(shí)作息，形成良好的生活習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣。

2.2 飲食護(hù)理

要注意飲食量和質(zhì)的均衡，營(yíng)養(yǎng)的搭配，并根據(jù)患者病情的不同，選擇合理的飲食方案。癡呆患者可存在一定程度的飲食障礙和吞咽困難，且老年患者常合并肝臟代謝功能的異常和腎功能不全等，因此需選擇均衡營(yíng)養(yǎng)，易消化吸收的食物，且進(jìn)食過(guò)程中，要防止誤吸的發(fā)生。對(duì)于高血壓、高脂血癥和糖尿病的患者，要相應(yīng)選擇低鹽低脂、糖尿病飲食，防止基礎(chǔ)病變加重癡呆的進(jìn)展。地中海飲食?？勺鳛榘V呆患者的飲食推薦，有研究表明地中海飲食可降低認(rèn)知損傷的發(fā)生率［9］。

2.3 用藥護(hù)理

癡呆患者由于記憶力減退，且服藥依從性差，?？沙霈F(xiàn)拒服、漏服、誤服、多服、藏藥、吐藥等行為，因此照料者需遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)督患者服藥，防止不良事件的發(fā)生。對(duì)于一些存在睡眠障礙，需鎮(zhèn)靜催眠藥輔助睡眠的患者，則應(yīng)指導(dǎo)患者床上服藥，防止體位性低血壓的發(fā)生，出現(xiàn)跌倒等意外。

2.4 心理護(hù)理

癡呆患者容易產(chǎn)生一些精神癥狀和情感波動(dòng)，如幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、孤獨(dú)、攻擊性強(qiáng)等，相較于其他慢性疾病，更需要他人的支持和理解。因此，需了解患者的心態(tài)，采取患者認(rèn)同的溝通方式，給予患者盡可能多的陪伴和交流。溝通時(shí)要注意語(yǔ)言和非語(yǔ)言等溝通技巧，以減少患者的擔(dān)心與不適，保持相對(duì)愉悅的情緒和心境。研究證明有效的心理護(hù)理干預(yù)可延緩老年癡呆患者的病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量［10］。

2.5 功能鍛煉

包括認(rèn)知功能訓(xùn)練和軀體功能鍛煉。研究表明，在疾病早期即對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，可有效改善其認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)程，促進(jìn)患者康復(fù)［11］。認(rèn)知訓(xùn)練包括引導(dǎo)、輔助患者回憶往事，詢問(wèn)患者當(dāng)前的信息（如時(shí)間、地點(diǎn)等），并根據(jù)患者的認(rèn)知水平與患者談?wù)撈涓信d趣的話題或進(jìn)行其感興趣的活動(dòng)等。要鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)能|體鍛煉，如進(jìn)行太極拳［12］、八段錦等活動(dòng)，可有效改善患者的腦功能，提高注意力和記憶力。

2.6 安全護(hù)理

癡呆患者對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力差，且安全意識(shí)淡薄，因此給患者營(yíng)造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，可防止許多應(yīng)激和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在患者居住的環(huán)境中，需張貼提醒標(biāo)志，并保管好日常生活中的危險(xiǎn)品，防止自傷或傷人。癡呆患者的空間定向力和人物定向力下降，因此外出時(shí)，需攜帶注明個(gè)人詳細(xì)情況的卡片或電子定位系統(tǒng)，最好有人陪伴，以防走失。一些癡呆患者存在快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD），夜間可出現(xiàn)異常行為動(dòng)作，有跌落睡床的風(fēng)險(xiǎn)，因此需在睡床旁安置防護(hù)措施，或留陪住人員。

2.7 對(duì)照料者提供支持

長(zhǎng)期繁重的生活護(hù)理，以及隨時(shí)可能面對(duì)的心理應(yīng)激及壓力，使照料者的身心健康受到嚴(yán)重的威脅。早在20世紀(jì)90年代初期，世界衛(wèi)生組織即呼吁各國(guó)根據(jù)不同的文化背景及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)癡呆患者的家庭及照料者給予足夠的關(guān)心和社會(huì)支持［13］。因此，不僅要對(duì)照料者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理知識(shí)的宣教，同時(shí)應(yīng)定期為照料者提供心理疏導(dǎo)，保證照料者的身心健康，才能更好地提高患者的生活質(zhì)量。

隨著社會(huì)的發(fā)展，很多發(fā)達(dá)國(guó)家已建立起癡呆的篩查和防治體系，然而，我國(guó)癡呆的研究起步較晚，不僅癡呆的篩查和防治體系尚未建立，癡呆的知曉率、就診率和治療率都低于世界平均水平，因此癡呆的護(hù)理研究也尚處于起步階段。結(jié)合目前我國(guó)醫(yī)療資源緊缺，癡呆患者照顧機(jī)構(gòu)尚不完善的國(guó)情，家庭護(hù)理仍是當(dāng)前主要護(hù)理形式，然而由于護(hù)理知識(shí)及技能的缺乏，在一定程度上影響了護(hù)理質(zhì)量。因此，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人員，并對(duì)癡呆照料者進(jìn)行宣教和專業(yè)支持指導(dǎo)，建立健全的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)于有效延緩癡呆的進(jìn)展，改善患者生存環(huán)境，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。