李冬冬

河南永城市人民醫(yī)院普外科 永城 476600

膽囊結石是肝膽外科臨床較為常見的一種疾病，隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變，膽囊結石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其中10%～15%的患者合并膽總管結石[1]。膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術是主要的治療手段，隨著微創(chuàng)外科的不斷完善和發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡聯(lián)合)目前已廣泛應用于膽囊結石并膽總管結石的治療中[2]。2018-06—2019-12，我科對56例膽囊結石并膽總管結石患者實施雙鏡聯(lián)合膽囊切除經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2019-12我科手術治療的56例膽囊結石并膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均依據(jù)臨床表現(xiàn)并經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、肝膽超聲等影像學檢查明確診斷。(2)未并發(fā)急性膽道感染、膽源性胰腺炎。排除標準：(1)肝內(nèi)膽管多發(fā)結石和肝內(nèi)外膽管狹窄。(2)合并嚴重 心、腦、肝等重要臟器功能障礙者。(3)有腹部手術史及膽道手術史者。其中男22例，女34例；年齡為(59.31±9.12) 歲。膽囊管直徑為(0.58±0.10) cm，膽總管直徑為(1.26±0.42) cm。

1.2手術方法氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)四孔法建立CO2氣腹，壓力維持在 12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，在Calot三角解剖出膽囊管和膽囊動脈，仔細分離膽囊管和膽總管匯合處，辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者解剖關系。夾閉膽囊動脈后電凝切斷，靠近膽囊管與膽總管匯合部(約0.50 cm )沿橫軸切開膽囊管周徑的1/2～2/3，并采用球囊導管擴張膽囊管至可插入膽道鏡為止。由劍突下切口將膽道鏡經(jīng)膽囊管切口置入膽總管進行探查，以取石網(wǎng)籃取出結石。沖洗膽總管，再次經(jīng)膽道鏡檢查確認無殘余結石及膽總管遠近端通暢無狹窄后。夾閉膽囊管后電凝切斷。常規(guī)切除膽囊，溫氏孔放置腹腔引流管，如無異常，于術后2～3 d拔除[3-4]。

2 結果

本組56例患者手術過程順利，無中轉開腹病例。手術時間為(87.30±11.62)min，術中出血量為(46.20±7.80)mL，術后肛門恢復排氣時間為(27.23±5.34)h。術后僅發(fā)生膽漏1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。未發(fā)生膽石殘留、膽道損傷、腸梗阻等其他并發(fā)癥，均順利出院，住院時間為(5.82±0.67)d。術后均獲隨訪6～10個月，無結石復發(fā)病例。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為目前治療膽囊結石的“金標準”。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術的發(fā)展，雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管探查取石術亦逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術[5-6]。但術后是否放置T管目前臨床尚未達成共識，爭論的焦點主要在于膽漏、殘余結石、狹窄等方面[7]。文獻資料顯示，由于放置T管有提升逆行感染的發(fā)生風險，膽汁大量流失可引發(fā)水和電解質代謝紊亂、酸堿失衡，以及影響患者的消化功能，加之放置和拔除T管引發(fā)的相關并發(fā)癥，故諸多研究指出，在嚴格把握適應證的前提下，在雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管探查取石術后，不留置T管，而將膽總管切口一期縫合[8-9]。

基于：(1)腹腔鏡下縫合膽總管切口有一定難度和膽漏發(fā)生風險。(2)膽囊結石繼發(fā)膽總管結石膽囊管的管徑較粗、柔軟性較好。(3)超細膽道鏡的應用。雙鏡聯(lián)合膽囊切除經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術已日見增多，并取得良好效果[10-11]。本研究對56例膽囊結石并膽總管結石患者實施雙鏡聯(lián)合膽囊切除經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術治療，手術全部成功。由于無須膽總管切開及縫合，對膽道結構的完整和生理功能影響更小，故手術時間僅為(87.30±11.62)min，術中出血量為(46.20±7.80)mL，術后肛門恢復排氣時間為(27.23±5.34)h。術后僅發(fā)生膽漏1例，經(jīng)溫氏孔放置的腹腔引流管充分引流后第3天愈合。未發(fā)生膽石殘留、膽道損傷、腸梗阻等其他并發(fā)癥，均順利出院。住院時間為(5.82±0.67)d。術后均獲隨訪6～10個月，無結石復發(fā)病例。因此具有較高的臨床應用價值。

通過臨床實踐，我們體會：(1)依據(jù)術前超聲、ERCP、MRCP等影像學檢查，以及術中所見，嚴格掌握手術指征：①未合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎。②肝內(nèi)膽管及肝總管無結石，膽道無畸形、無腫瘤。③膽囊管的管徑較粗、柔軟性較好，經(jīng)擴張后可順利置入膽道鏡。④結石直徑<1.5 cm、結石數(shù)目<5枚。⑤膽道鏡探查確認無殘留結石，膽管及十二指腸乳頭無狹窄、水腫。(2)腹腔鏡下膽道鏡操作有一定難度，對術者雙鏡操作水平要求較高。故要求手術團隊平常加強基本功訓練，術中默契配合。(3)根據(jù)結石的位置、性狀，可酌情應用取石網(wǎng)籃取石、鈥激光碎石，以及水沖法將結石取盡。對于因種種原因經(jīng)膽囊管無法取盡結石時，應改行膽總管切開取石，或行T管引流術，以提高結石清除效果及手術安全性[12]。

綜上所述，對于膽囊結石并膽總管結石患者，雙鏡聯(lián)合膽囊切除經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術，具有創(chuàng)傷小、取石效果良好、并發(fā)癥少，以及患者術后恢復快等優(yōu)勢。更符合“微創(chuàng)、有效、安全、合理”的現(xiàn)代外科理念。