海南 王琪影 劉林嶓 張會(huì) 苑田田

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

先天性上瞼下垂是臨床常見的眼病[1]，主要表現(xiàn)為兩側(cè)或一側(cè)上眼瞼不能完全抬起或僅部分抬起，嚴(yán)重影響患者的身心健康。矯正的手術(shù)方法有多種，但均存在術(shù)后易復(fù)發(fā)、眼瞼閉合不全和外觀不自然等問題。本研究應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘(Conjoined Fascial Sheath，CFS)懸吊術(shù)聯(lián)合提上瞼肌(levator muscle，LM)縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂20例(34只眼)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析我院2015-12—2019-12應(yīng)用CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)治療的20例(34只眼)先天性中重度上瞼下垂患者的臨床資料。年齡14～48歲。單側(cè)6例，雙側(cè)14例。重度上瞼下垂標(biāo)準(zhǔn)：患眼上瞼緣中點(diǎn)到角膜反光點(diǎn)的間隔(Marginal reflex distanceⅠ，MRDⅠ)≤1 mm，提上瞼肌肌力(Levator force，LF)≤4 mm[2]。

1.2手術(shù)方法根據(jù)健側(cè)重瞼線或術(shù)前醫(yī)患討論的寬度設(shè)計(jì)切口畫線。2%利多卡因(含1∶100 000腎上腺素)浸潤(rùn)麻醉。按設(shè)計(jì)好的重瞼線切開皮膚，分離皮下組織，切去一條眼輪匝肌和部分瞼板前筋膜，暴露瞼板上端。打開眶隔膜，顯露、分離出LM腱膜。注射局麻藥腫脹后，分離米勒肌與上瞼結(jié)膜間隙，斷開瞼板上方的提上瞼肌和米勒肌，并在米勒肌和上瞼結(jié)膜之間向上剝離，在穹隆附近暴露CFS。于中、內(nèi)、外3點(diǎn)用4-0絲線將CFS行褥式縫合固定在瞼板中上處。觀察患側(cè)上瞼提升的高度，使上瞼緣上升到角膜緣水平或與健側(cè)上瞼緣高度基本對(duì)稱。用4-0無損傷線將LM復(fù)合體按中、內(nèi)、外三點(diǎn)縫合固定于瞼板的上部，修剪多出的LM等組織。最后用6-0尼龍線間斷縫合眼瞼，構(gòu)成重瞼。

1.3效果評(píng)估術(shù)后6～12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行矯正效果評(píng)估。正矯：矯正后上瞼緣覆蓋角膜2 mm以內(nèi)。過矯：上瞼緣高于角膜上緣。欠矯：上瞼緣覆蓋角膜>2 mm[1]。

2 結(jié)果

20例(34只眼)患者中正矯30只眼(88%)。1只過矯眼逐漸恢復(fù)。3只欠矯眼患者表示滿意，未進(jìn)行進(jìn)一步治療。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均未見明顯回退及瘢痕。

3 討論

眼瞼下垂不僅影響患者的視野和外觀，而且由于睜眼無力、皺紋形成、抬頭、雙側(cè)眉毛不對(duì)稱、前額加深等癥狀，對(duì)患者身心造成了極大傷害。弱視、斜視亦可由上瞼下垂造成[3]，所以應(yīng)及時(shí)給予治療。目前臨床常用的糾正上瞼下垂修復(fù)手術(shù)有LM前徙術(shù)、縮短術(shù)，以及折疊術(shù)、額肌或額肌瓣懸吊術(shù)等[4-5]。

因?yàn)椴糠种囟壬喜€下垂患者的提肌肌力極差，即使將LM的長(zhǎng)度縮短到超過正常應(yīng)該縮短的長(zhǎng)度，也難以得到令人滿意的療效[5]。但通過使用LM縮短術(shù)治療提上瞼肌功能近乎喪失的患者，依然是一個(gè)不錯(cuò)的手術(shù)方式。因?yàn)榇朔椒ㄟ€擁有生理性、可重復(fù)性、功能性、美容性等各種優(yōu)點(diǎn)[6]

上直肌和LM的肌筋膜融合就是CFS，它是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立且邊界清晰的結(jié)構(gòu)，接受第三對(duì)腦神經(jīng)控制。CFS向前延長(zhǎng)至上穹隆部結(jié)膜，LM以及上直肌分別與CFS的前方和后方相互連接。當(dāng)將CFS縫合在瞼板上時(shí)，兩組肌肉可以形成動(dòng)態(tài)的懸吊支架，提動(dòng)CFS時(shí)會(huì)使兩組肌肉被拉伸；兩組肌肉可以借助CFS來相互協(xié)助運(yùn)動(dòng)[7]。

CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)將提升力分配到上直肌與LM，從而降低了CFS和瞼板縫線之間的組織張力，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)有助于保護(hù)LM以及韌帶的彈性，進(jìn)而降低兔眼發(fā)生率[8]。(3)術(shù)后恢復(fù)上下瞼閉合功能的時(shí)間短[9]。(4)通過懸吊CFS而懸吊結(jié)膜穹隆，因此減少了術(shù)后結(jié)膜脫垂的概率。因CFS提升上瞼的力量與提上瞼肌方向一致,術(shù)后的生理性、功能性和美觀性較額肌瓣效果更好[10]。(5)眼部組織的延展性可以通過LM、CFS與瞼板相連而得到提高，發(fā)生上瞼遲滯、暴露性角膜炎和眼瞼閉合不全的可能性下降[11]。(6)CFS的相對(duì)厚度以及結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也可以通過CFS和LM復(fù)合體形成的粘連而得到增強(qiáng)，從而術(shù)后上瞼下垂復(fù)發(fā)的可能性降低。(7)術(shù)后整體形態(tài)較為自然，重瞼線平滑且對(duì)稱。本術(shù)式不足之處：手術(shù)分離及操作部位較深，解剖層次較難掌握，手術(shù)操作較為復(fù)雜。

綜上所述，應(yīng)用CFS懸吊術(shù)聯(lián)合LM縮短術(shù)矯正先天性中重度上瞼下垂，臨床效果滿意，手術(shù)操作安全，可在臨床推廣應(yīng)用。