熊穎杰 方永鑫 王志國 邵留影 楊濤

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院創(chuàng)傷顯微骨科 鄭州 450000

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)小腿下段及足踝部創(chuàng)面的常用方法[1]。尹朝東等[2]根據(jù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置，以外踝尖上8cm為界將其分為高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)越低，供區(qū)創(chuàng)傷越小，可修復(fù)的創(chuàng)面也越遠(yuǎn)。但對(duì)于創(chuàng)面位置較高、低位腓動(dòng)脈穿支已損傷無法利用等特殊情況，則適合較高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)轉(zhuǎn)移。我科采用高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)小腿下段及踝周創(chuàng)面共13例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-03—2019-12我院應(yīng)用高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(外踝上8～12cm)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣行小腿下段及踝周創(chuàng)面修復(fù)術(shù)的13例患者的臨床資料。其中，男9例，女4例；年齡25～63歲，平均37歲。均為外傷后出現(xiàn)皮膚壞死。5例創(chuàng)面位置較高，8例低位腓動(dòng)脈穿支纖細(xì)或損傷。創(chuàng)面部位：9例為小腿下段脛前皮膚缺損，4例為小腿下段脛前合并踝周皮膚缺損。創(chuàng)面面積：9.0cm×2.5cm～16.0cm×7.0cm。2例急診行皮瓣修復(fù)術(shù)， 11例在全身情況穩(wěn)定、皮膚壞死界限清楚后擇期行皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前用多普勒血流儀于創(chuàng)面周圍檢測(cè)腓動(dòng)脈后穿支位置，并做標(biāo)記。以外踝與跟腱連線中點(diǎn)至腘橫紋中點(diǎn)為皮瓣軸心線，以術(shù)前探測(cè)的腓動(dòng)脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)成螺旋槳皮瓣。大槳設(shè)計(jì)在穿支近端，小槳設(shè)計(jì)在以穿支為中心寬2～3cm的范圍內(nèi)。皮瓣最長(zhǎng)可設(shè)計(jì)到小腿近端腘橫紋處。切開皮瓣前緣，在腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙找到腓動(dòng)脈穿支。確認(rèn)穿支位于小槳中點(diǎn)后，切開皮瓣近端。于深筋膜下找到腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與小隱靜脈，并確認(rèn)位于皮瓣中心。切斷近端皮神經(jīng)及小隱靜脈，結(jié)扎小隱靜脈。繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，找到腓腸神經(jīng)血管束后仔細(xì)分離，顯微鏡下探查穿支與腓腸神經(jīng)、小隱靜脈血管鏈之間的橫向小血管。除保留少量筋膜組織以保護(hù)血管連接外，其余筋膜組織均給予剔除，僅剩腓動(dòng)脈穿支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂與皮瓣相連。因穿支與腓腸神經(jīng)血管束之間相連筋膜組織減少，可在低阻力下將皮瓣順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約180°覆蓋創(chuàng)面。大槳覆蓋創(chuàng)面，小槳覆蓋血管蒂，剩余供區(qū)創(chuàng)面寬度<6cm者直接縫合， >6cm者給予植皮修復(fù)。小腿石膏外固定。術(shù)后臥床1周，常規(guī)抗感染治療，局部行烤燈照射。

1.3觀察指標(biāo)(1)皮瓣成活及傷口愈合情況。(2)隨訪6～9個(gè)月，觀察皮瓣色澤、質(zhì)地、外形。末次隨訪，以AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)足踝部功能：90～100分為優(yōu)， 75～89分為良， 50～74分為可。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

2 結(jié)果

本組13例皮瓣全部成活，傷口愈合良好。末次隨訪，皮瓣色澤及外形良好，不臃腫。足踝部功能：優(yōu)7例，良4例，可2例。優(yōu)良率為84.62%。

3 討論

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣又稱為筋膜皮瓣，既往認(rèn)為筋膜蒂越寬，皮瓣供血越好。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)越高，需切取的筋膜蒂越寬，創(chuàng)傷也越大；另外，筋膜蒂過寬會(huì)導(dǎo)致蒂部臃腫，旋轉(zhuǎn)困難，蒂部如過度扭轉(zhuǎn)還會(huì)導(dǎo)致皮瓣血供障礙[4]。基于此，很多學(xué)者將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在離創(chuàng)面較近的腓動(dòng)脈穿支發(fā)出處，使皮瓣具有穿支和血管鏈?zhǔn)诫p重供血，血運(yùn)更可靠。同時(shí)可減少筋膜蒂的寬度，使皮瓣轉(zhuǎn)移更靈活[5]。常用的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上3～7cm低位腓動(dòng)脈穿支發(fā)出點(diǎn)。但對(duì)于低位腓動(dòng)脈穿支纖細(xì)或損傷、創(chuàng)面位置較高的患者，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)皮瓣可加大風(fēng)險(xiǎn)[2]。

Weijw[6]等研究發(fā)現(xiàn)，腓動(dòng)脈于外踝尖上(5.0±1.3)cm、(7.0±1.4)cm、(9.9±1.0)cm分別有一穿支發(fā)出。姚雙權(quán)[7]等也報(bào)道在外踝上(11.0±1.7)cm處發(fā)出一較恒定的腓動(dòng)脈穿支，直徑(1.45±0.12)mm，距腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈(15.70±1.20)mm。本組13例患者在術(shù)前探查腓動(dòng)脈穿支，其中7例在外踝上8～10cm、5例在10～11cm、1例在11.5cm，與上述研究結(jié)果符合。我們以此范圍的穿支為蒂，設(shè)計(jì)了高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣。我們認(rèn)為，如腓動(dòng)脈穿支高于12cm，因穿支與腓腸神經(jīng)血管鏈相隔過遠(yuǎn)，切取難度大、幅度增加；同時(shí)因皮瓣供區(qū)上移、可切取長(zhǎng)度減少，無法修復(fù)靠近小腿遠(yuǎn)端及踝部的創(chuàng)面，已不具備臨床應(yīng)用價(jià)值。

池征璘等[8]在確保腓動(dòng)脈穿支與神經(jīng)血管鏈之間的微血管連接的前提下，剔除掉血管蒂周圍的無效筋膜組織，以實(shí)現(xiàn)蒂部減容；亦有設(shè)計(jì)成螺旋槳狀皮瓣等。本研究做了上述處理后，因旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高，旋轉(zhuǎn)弧度仍然有限，主要阻力還在于遠(yuǎn)端的筋膜蒂。因此，我們將筋膜蒂向遠(yuǎn)端游離2～3cm，以增加筋膜蒂的活動(dòng)度，使皮瓣旋轉(zhuǎn)更方便。

施術(shù)時(shí)需注意：(1)術(shù)前行多普勒或彩超探測(cè)，了解創(chuàng)面周圍腓動(dòng)脈穿支情況。如腓動(dòng)脈低位穿支可靠，應(yīng)優(yōu)先選擇低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮瓣。(2)因皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)升高，皮瓣供區(qū)也相應(yīng)上移，腓腸神經(jīng)不易定位，可以淺表的小隱靜脈設(shè)計(jì)皮瓣，便于準(zhǔn)確定位。(3)如高位穿支管徑細(xì)小，過度修剪蒂部筋膜容易出現(xiàn)皮瓣供血障礙，蒂部仍需按傳統(tǒng)的方法切取較寬的深筋膜，或選擇其他皮瓣術(shù)式。(4)如創(chuàng)面面積不大，不需要較長(zhǎng)的皮瓣，或小腿前外側(cè)皮膚未損傷，可設(shè)計(jì)單純的腓動(dòng)脈穿支皮瓣。不損傷腓腸神經(jīng)，減輕供區(qū)損傷。(5)很多學(xué)者主張?jiān)谄ぐ赀h(yuǎn)端蒂部結(jié)扎小隱靜脈，可減少靜脈血倒灌。本組病例考慮到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)較高，小隱靜脈在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)處有廣泛的交通支存在，來自足踝部的靜脈血可通過小隱靜脈交通支回流；同時(shí)腓動(dòng)脈穿支伴行靜脈也可提供部分回流。皮瓣出現(xiàn)血液回流障礙的可能性小，故均未結(jié)扎?；颊咝g(shù)后均未發(fā)生靜脈危象。

綜上所述，高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段及踝周創(chuàng)面，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，供區(qū)鄰近創(chuàng)面，皮瓣血供可靠，術(shù)后外形及功能恢復(fù)滿意。在不具備低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮瓣修復(fù)條件時(shí)，是一種理想的補(bǔ)充修復(fù)方法。