林曉明，余惠，陳麗映，李孝建

(廣州市紅十字會醫(yī)院 燒傷整形科，廣東 廣州 510220)

食管賁門黏膜撕裂癥(mallory-weiss syndrome，MWS)是由于劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致胃食管黏膜和黏膜下層的縱行撕裂，進(jìn)而引起大量出血的一組癥候群[1]。MWS占上消化道出血的4～7%[2]，臨床表現(xiàn)多為劇烈嘔吐，起初為胃內(nèi)容物，后嘔鮮血[3]，其出血迅速，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡[4]，經(jīng)止血治療后仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。MWS多發(fā)生于30～50歲的中年人。臨床上對燒傷后出現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂的病例鮮見報(bào)道，我院收治1例罕見MWS嘔吐暗紅色長條索管狀物長達(dá)57 cm的燒傷患者，后證實(shí)為腹內(nèi)壓升高引起，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，患者治愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男，55歲，2019年6月8日在家中不慎因煤氣泄漏爆炸起火導(dǎo)致全身多處被燒傷，傷后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；因病情危重，于6月10日轉(zhuǎn)送到我院治療。入院診斷：(1)全身多處火焰燒傷80%燒傷面積(total body surface area，TBSA)(Ⅲ°60%TBSA，深Ⅱ15%TBSA，淺Ⅱ°5%TBSA)；(2)吸入性損傷；(3)顱腦外傷。入院后予急診手術(shù)行氣管切開術(shù)+四肢焦痂切開減張術(shù)，術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、抑酸護(hù)胃等對癥支持治療。入院后第24天患者嘔吐長條索狀暗紅色血凝物，長條索狀嘔吐物長57 cm，直徑約2 cm，量約300 g，送病理檢查。患者近期有插換胃管史，床邊行電子支氣管鏡檢查，口鼻咽部未見明顯出血點(diǎn)；多學(xué)科會診后，行床邊鼻胃鏡檢查，于賁門見1處縱行黏膜撕裂伴活動(dòng)性滲血，后病理檢查報(bào)告為混合性血栓。該長條索狀混合性血栓形成的原因可能為：大面積燒傷患者組織低灌注以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶激活，促進(jìn)纖維蛋白形成，使血液呈高凝狀態(tài)；患者長期平臥位，胃腸蠕動(dòng)功能降低，食管黏膜縱行撕裂出血，凝固塑形。最終確診為MWS，予禁食、止血、輸血、補(bǔ)液、抗炎、抑酸保護(hù)胃黏膜等處理。后期患者恢復(fù)良好，未再出現(xiàn)出血的情況及其他并發(fā)癥。患者住院期間共進(jìn)行了7次手術(shù)，經(jīng)過精心護(hù)理，患者于入院后第72天治愈出院，出院復(fù)查胃鏡，未見胃食管有明顯異常。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

2.1.1 觀察患者的意識、生命體征 患者嘔吐條索狀暗紅色血凝物時(shí)意識清楚，心率120次/min，血壓159/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸33次/min。當(dāng)時(shí)立即協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，迅速清除口腔內(nèi)血塊；加快補(bǔ)液速度；密切監(jiān)測患者意識、心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，經(jīng)處理，患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓為157～170/77～92 mmHg。

2.1.2 動(dòng)態(tài)評估患者嘔血、黑便的情況 患者當(dāng)天嘔血時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物；急查血常規(guī)及進(jìn)行交叉配血并備血，結(jié)果顯示紅細(xì)胞2.92×1012/L，血紅蛋白83 g/L，予多次輸血處理，輸血前后無過敏等不良反應(yīng)，每次輸注后協(xié)助醫(yī)生復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果?；颊弋?dāng)天仍有兩次嘔吐條索狀暗紅色血凝物，量約200 g；出血第2天后患者未再出現(xiàn)嘔血情況。出血當(dāng)天患者排兩次柏油樣稀便，量約共900 g，當(dāng)時(shí)予5%葡萄糖注射液500 ml+垂體后葉素144 iu+硝酸甘油10 mg以30 ml/h緩慢滴注；出血第2天排黑色柏油樣大便2次，量約650 g；出血后第3天排黑色柏油樣大便2次，量約200 g，排黑便的量逐漸減少，后未再排黑色柏油樣大便。每次排便時(shí)留取大便標(biāo)本送檢，患者出血后第8天大便潛血試驗(yàn)陰性。

2.1.3 密切觀察胃液的量、顏色、性狀 患者嘔吐條索狀血凝塊后，立即予持續(xù)胃腸減壓，從胃管內(nèi)引流出200 ml血性液。密切觀察負(fù)壓狀態(tài)，查看出血情況。當(dāng)天又從胃管內(nèi)回抽出鮮紅色血液300 ml，后未再回抽出鮮紅色血液。經(jīng)連續(xù)8 d的救治與護(hù)理，患者出血癥狀控制，無嘔血，胃腸減壓無血性液體引出，柏油樣便消失，大便潛血陰性。

2.2 藥物護(hù)理 抑酸藥艾司奧美拉唑起效快可顯著降低再出血的發(fā)生率[5]，嘔吐條索狀血凝塊后遵醫(yī)囑予艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射后，以8 mg/h持續(xù)靜脈泵入72 h以抑制胃酸分泌；同時(shí)予生長抑素持續(xù)泵入，每次更換生長抑素時(shí)，首次推注0.24 mg，再以0.24 mg/h維持，促進(jìn)血管收縮，從而達(dá)到止血的效果。使用鋁碳酸鎂保護(hù)胃黏膜，該藥直徑約2 cm，且難溶于水，需嚼服，而該患者行氣管切開治療，因此需將該藥研粉后給予患者干吞，讓患者徐徐咽下，形成一種膠體狀液體，可以更好地發(fā)揮鋁碳酸鎂中和胃酸及對胃黏膜的保護(hù)作用。

2.3 出血誘因分析及護(hù)理干預(yù) MWS是由腹內(nèi)壓力或胃腔內(nèi)壓力驟然升高，賁門擴(kuò)張后食管壓力升高所造成[6]。該患者出現(xiàn)MWS的主要原因考慮為：(1)患者由于大量液體復(fù)蘇、腹部焦痂對腹壁的壓迫導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，患者入院后第20天(即出血前4 d)起出現(xiàn)明顯腹脹的現(xiàn)象，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，聽診腸鳴音較弱。(2)低血鉀可加重嘔吐，患者入院后反復(fù)出現(xiàn)低鉀，血鉀為2.9～3.27 mmol/L之間波動(dòng)，患者嘔吐當(dāng)天有出現(xiàn)劇烈咳嗽的現(xiàn)象。因此改善患者腹脹、糾正低血鉀是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。主要采取以下措施：(1)持續(xù)胃腸減壓，抽胃液1次/4 h，將消化道內(nèi)氣體、血性液體充分引出，降低胃腸道膨脹程度，防止嘔血導(dǎo)致嗆咳或誤吸。(2)指導(dǎo)患者避免增加腹內(nèi)壓的因素，如加劇咳嗽、惡心、嘔吐、用力排便等。(3)使用利尿劑，將患者體內(nèi)多余的水分排出。(4)積極補(bǔ)鉀，口服鉀水20 ml,3次/d。通過采取以上措施，患者出血后第6天腹脹緩解，聽診腸鳴音正常(2～4次/min)；血鉀在即出血后第5天恢復(fù)至3.66 mmol/L。

2.4 分階段飲食干預(yù)及指導(dǎo)

2.4.1 出血期 此期為出血的第1～2天。此期予禁食，為完全胃腸外營養(yǎng)階段。此階段禁食能減少食物對患者出血?jiǎng)?chuàng)面的刺激，減輕出血；通過靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，以減少內(nèi)源性能量的消耗。腸外營養(yǎng)用復(fù)方氨基酸、20%脂肪乳、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素配成的全靜脈營養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈輸入。告知患者及家屬禁食的重要性。

2.4.2 過渡期 此期為出血停止至大便潛血陰性時(shí)期，為出血后第3～10天。此階段根據(jù)患者耐受情況以少量遞增的方式增加腸內(nèi)營養(yǎng)，可減輕胃酸對胃黏膜損傷，促進(jìn)消化道內(nèi)傷口愈合，恢復(fù)腸道功能。出血后第4天患者大便性質(zhì)由黑色柏油樣大便轉(zhuǎn)為正常后，予水解蛋白鼻飼。水解蛋白主要成分為多種氨基酸及人體所需的必需氨基酸、完整蛋白經(jīng)水解后生成的短肽鏈等小分子物質(zhì)，不必經(jīng)過消化過程而可以直接通過胃腸道被人體吸收利用。當(dāng)日予水解蛋白160 ml鼻飼，以營養(yǎng)泵20 ml/h均速泵入，40 ml/次，4次/d，鼻飼期間患者無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，后逐漸增加熱卡；入院第28天增加為200 ml鼻飼，以50 ml/h均速泵入；入院第29天改為400 ml鼻飼；入院第31天起增加經(jīng)口進(jìn)食，以流質(zhì)為主，先予少量溫涼適宜的流質(zhì)飲食，此期指導(dǎo)患者及家屬少量多餐，防止過熱過量誘發(fā)再出血；進(jìn)食時(shí)及進(jìn)餐后半小時(shí)保證上半身呈半臥位。

2.4.3 增強(qiáng)營養(yǎng)支持期 此階段為出血完全停止時(shí)期，為出血后第10天至出院。此階段飲食干預(yù)的重點(diǎn)是提供充足的能量和各種營養(yǎng)素，使患者恢復(fù)正常營養(yǎng)狀態(tài)及各項(xiàng)生理功能。入院第35天起增加水解蛋白至800 ml鼻飼，400 ml/次，2次/d；入院第65天將水解蛋白改為500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑鼻飼；患者鼻飼營養(yǎng)液期間未出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。此期指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素膳食，向患者、家屬講解計(jì)劃飲食對機(jī)體康復(fù)的重要性，避免食用粗糙、堅(jiān)硬及刺激性食物等。通過采取分階段飲食干預(yù)及指導(dǎo)，患者出院時(shí)總蛋白68 g/L，白蛋白35.3 g/L。

2.5 心理護(hù)理 MWS患者由于發(fā)病急，病情重，當(dāng)有出血情況時(shí)存在恐懼、焦慮情緒。此外，患者為潮汕人，聽不懂普通話，入住的是燒傷ICU單人病房，無家屬陪護(hù)，更進(jìn)一步增加了其緊張焦慮感。因此，在排班上盡量安排懂潮汕話的護(hù)士管床，護(hù)士及時(shí)了解患者的心理狀況，使其感受到真誠和溫暖，消除焦慮、緊張、恐懼心理；允許1名家屬24 h陪伴，給予心理支持，在家屬的協(xié)助下與患者溝通，使其情緒穩(wěn)定以利于治療。