張宗霞，張銘光

(四川大學華西醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 610041)

人體腸道的微生物種類繁多，參與人體重要的新陳代謝，在腸道內(nèi)保持動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦這種平衡狀態(tài)被打破，將誘發(fā)疾病。糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)也稱腸道微生態(tài)重建，是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，實現(xiàn)患者腸道及腸道外疾病的診療措施[1]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，F(xiàn)MT這類特殊的器官移植已被廣泛關注，因其對腸道微生態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，已成為難辨梭狀芽孢桿菌感染(clostridium difficile infection，CDI)、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)等相關疾病的重要治療手段[2]。盡管FMT已成為研究的熱點，但對于FMT臨床應用及護理至今尚未形成統(tǒng)一的共識。本文通過對FMT文獻的回顧，從發(fā)展史、臨床應用及護理進展進行概述，為制訂標準化臨床護理路徑提供參考。

1 FMT的發(fā)展史

FMT的理念在醫(yī)學史上早有記載，東晉葛洪著《肘后備急方》記載用新鮮糞汁或發(fā)酵的糞水治?。骸帮嫾S汁一升，即活”[3]?！侗静菥V目》記載了20多種用糞便治病的療方[4]。1989年，《Lancet》雜志報道FMT治療潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)[5]。2013年，美國將FMT列入臨床醫(yī)學指南，并推薦用于治療第3次復發(fā)CDI患者[6]。2017年歐洲共識推薦FMT用于難治性復發(fā)性CDI患者[7]。目前，F(xiàn)MT已成為腸道微生態(tài)研究領域的熱門話題。

2 FMT的臨床應用

2.1 CDI 2015年美國胃腸學會將FMT列入治療復發(fā)性CDI的臨床指南[8]。2018年新醫(yī)學指南推薦CDI在第2次復發(fā)并出現(xiàn)治療困難時考慮FMT治療[9]。

2.2 IBD IBD病因尚未完全明確，但與腸道微生態(tài)失調(diào)及免疫密切相關。Suskind等[10]對9例輕中度克羅恩病(Crohn’s disease，CD)患者行FMT治療，患者癥狀分別在2周和5周后得到控制。一項Meta分析[11]顯示，F(xiàn)MT治療CD的緩解率可達50.5%。研究[12]顯示，F(xiàn)MT誘導治療輕度或中度UC，部分患者療效好。

2.3 慢性便秘 Tian等[13]在隨機對照試驗中應用FMT治療便秘，治愈率、改善率分別達36.7%、53.3%。

2.4 IBS Mizuno等[14]研究顯示，60%的IBS患者FMT后腸道細菌多樣性增加，心理狀況明顯改善。

2.5 代謝綜合征 Vrieze等[15]對代謝綜合征患者輸注低體重供者的菌液，6周后患者胰島素敏感性增加，提示可以通過改變腸道菌群增加人體胰島素的敏感性。FMT目前是國內(nèi)外研究的熱點，除了治療胃腸道疾病，也應用于胃腸道以外的疾病，包括慢性疲勞綜合征、自身免疫性疾病、造血功能異常、孤獨癥譜系障礙等[16]。FMT沒有絕對的禁忌證，當受者出現(xiàn)以下情況時應考慮暫緩FMT：發(fā)熱、腸梗阻、腸穿孔、多器官功能衰竭、嚴重免疫缺陷以及其他對FMT可能引起全身嚴重反應的疾病。

3 FMT的護理

3.1 治療前護理

3.1.1 心理護理 FMT患者及家屬多少會存在不同程度的緊張、焦慮情緒。醫(yī)護人員應及時了解患者既往的治療過程及對自身疾病的認識程度，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，通過圖片、視頻等方式向患者及家屬介紹糞菌液的制備過程、FMT治療的原理、方法、配合要求及相關注意事項，消除患者對FMT這種新的治療方法的顧慮。同時，積極與家屬溝通，構建良好的家庭支持系統(tǒng)。通過同伴教育，盡量將需進行FMT治療的患者集中安置，向患者介紹已經(jīng)取得良好療效的病友。加強醫(yī)患、護患、患患溝通交流，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性，將心理護理貫穿于患者的整個治療階段。

3.1.2 供體篩選 糞便供體來源于自體或異體，臨床上以為異體為主。供者需經(jīng)專業(yè)護士指導完成初步的問卷篩查，經(jīng)醫(yī)生全方位評估，完成實驗室相關檢查，最終確定是否符合標準。護士應規(guī)范采集血標本，指導患者正確留取大便標本，對其進行各項檢查相關的健康宣教。針對符合要求的供者，鼓勵其進食富含膳食纖維的食物，禁食易致敏的藥物及食物，為采集優(yōu)質的標本做好充分準備。供體的篩選目前尚無共識，大多來源于專家建議及臨床經(jīng)驗：(1)供體與受體的關系，Bennet等[17]認為，供體源于自體或是異體，臨床效果差異無統(tǒng)計學意義。相反Gough等[18]認為使用與患者關系密切的供體比一般人群療效好。(2)年齡因素，研究[19]認為，在中國理想的供體年齡為6～24歲。歐洲共識提出基于安全性及倫理原則，優(yōu)先選擇<60歲的供體[20]。(3)性別因素，目前不同性別的供體對FMT效果是否有差異仍不確定。(4)心理因素，De Palma等[21]認為FMT不僅影響腸道功能還影響情緒和行為，因此心理狀態(tài)也建議納入篩選標準。(5)身體狀況，排除胃腸道疾病、代謝性疾病、遺傳性疾病、精神類疾病等。(6)用藥史，3個月內(nèi)未服用抗生素、質子泵抑制劑及微生態(tài)制劑等。(7)血標本檢查，排除人類免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、風疹病毒等。(8)糞便檢查，排除蛔蟲、包蟲等寄生蟲感染。大部分捐贈者糞便指標不符合要求是因存在腸道寄生蟲感染[20]。

3.1.3 糞菌制備 糞菌的制備與護理工作的相關性不大，但仍需了解制備過程。實驗室糞菌液的制備有粗濾法、粗濾加離心富集法[22]、微濾加離心富集法[23]。(1)粗濾法：將糞便加入0.9%氯化鈉溶液中，經(jīng)無菌紗布逐層過濾后取得糞便懸液。(2)粗濾加離心富集法：將糞便加入0.9%氯化鈉溶液中，攪拌后菌液依次通過不同孔徑的篩網(wǎng)過濾，菌液再注入離心管離心處理。(3)微濾加離心富集法：將糞便加入0.9%氯化鈉溶液，自動化設備進行多級過濾，反復離心，實現(xiàn)糞菌的純化和富集。時小紅[24]的研究顯示，新鮮糞便經(jīng)攪拌、過濾、勻質、再經(jīng)過濾、離心后置于0.9% 氯化鈉溶液中待用，也可通過冰凍保存。也有研究[25]將提煉的糞菌液制備成膠囊，但該方法程序較復雜、費用高。2014年張發(fā)明[19]發(fā)明了世界上第一臺自動化糞菌分離系統(tǒng)，制備操作在一次性密閉管路中進行，不僅糞菌制備過程“美觀”，還縮短了制備時間，實現(xiàn)了“FMT 1 h方案”[26]。目前，人工智能化系已逐步推廣使用，國外成立了多家“糞便銀行”，2015年我國也建立了中華糞菌庫，旨在實現(xiàn)異地緊急救援及糞菌制備、儲存的標準化[23]。

3.1.4 受體的準備 移植前3 d禁用抗生素。經(jīng)上消化道途徑者，可口服質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌，提高活菌數(shù)量。經(jīng)下消化道途徑者，行腸道準備，可使用抑制腸道蠕動的藥物。

3.2 治療中的護理 移植途徑與配合 目前FMT的方法包括經(jīng)上消化道途徑(鼻胃管、經(jīng)胃十二指腸鏡、鼻十二指腸管等)，經(jīng)下消化道途徑(經(jīng)保留灌腸、經(jīng)結腸鏡以及口服膠囊方式)?？诜z囊、經(jīng)結腸鏡及灌腸是常用的給藥方式?？诜z囊便捷，患者接受度高，但一次性獲得的菌量有限，需反復多次服用，且易受胃酸的影響，結腸定植率低[27]。經(jīng)結腸鏡可直視病變部位，菌液可完全注入結腸。灌腸方式操作簡單，但糞菌液不能到達整個結腸，只針對直腸和乙狀結腸有效。有研究[28]顯示，對于UC經(jīng)結腸鏡途徑移植效果最好。Gough等[18]通過對不同途徑實施 FMT的CDI患者進行評價發(fā)現(xiàn)，經(jīng)結腸途徑治療 CDI的療效優(yōu)于經(jīng)鼻胃管途徑。FMT的途徑并沒有統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的一般情況、病變部位、疾病的特點、患者及家屬的接受度選擇最佳的移植途徑。具體操作如下：(1)經(jīng)鼻胃/十二指腸管途徑，置管前評估患者的情況，介紹流程，取得其配合；患者坐位或半臥位，安置成功后固定管道，用50 ml避光空針抽吸糞菌液，避開其視線范圍經(jīng)胃/腸管注入；注入完畢后用0.9%氯化鈉溶液/溫水沖管，保持坐位或半臥位至少1 h；告知患者置管后可能會感咽部不適，指導患者采取不同的方式分散注意力，緩解不適感；注意預防管路滑脫，觀察患者有無惡心、嘔吐等情況。(2)經(jīng)胃十二腸鏡途徑，建立靜脈通道，治療前1 h肌肉注射甲氧氯普胺10 mg，使用質子泵抑制劑，抑制胃酸分泌；患者屈膝左側臥位，檢查床升高床頭30°，將內(nèi)鏡插入十二指腸，通過內(nèi)鏡鉗道置入導管，注入菌液；控制注入速度，負壓吸引器隨時處于備用狀態(tài)；注意觀察患者有無嗆咳、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等情況。(3)灌腸途徑，需根據(jù)患者病變部位決定患者的體位及插管的深度；指導患者深呼吸。(4)經(jīng)結腸鏡途徑，建立靜脈通道，患者屈膝左側臥位，檢查床升高床尾30°；當注射軟管的前端在顯示屏中出現(xiàn)時，即可緩慢注入菌液，病變部位增加注入量；控制注入速度，觀察其有無腹痛、腹脹等不適；加強醫(yī)護配合，減少等待時間，減少菌液損耗；嚴密監(jiān)測其生命體征。

3.3 治療后護理

3.3.1 病情觀察 有研究[29]認為，F(xiàn)MT的不良反應是發(fā)熱和腹部癥狀。因此，F(xiàn)MT后需嚴密監(jiān)測生命體征，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀；準確記錄其大便次數(shù)、顏色、性狀、量，指導其正確留取標本，關注實驗室檢查結果，若出現(xiàn)穿孔、出血、誤吸等并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生。

3.3.2 飲食指導 陳紅英等[30]提出，飲食護理能提高糞菌移植的有效率。參照美國骨髓移植飲食指導原則，將患者的排泄物及消化道癥狀作為其飲食指導的重要依據(jù)[31]。移植后禁食2 h，禁食期間注意口腔衛(wèi)生；對于無需腸外營養(yǎng)患者，先飲用少量溫水，無惡心、嘔吐、腹痛等癥狀再進食流質飲食；遵循少量多餐，循序漸進，流質飲食逐步過渡到半流質、軟食、普食的原則；避免進食粗纖維、辛辣、刺激食物；為避免排斥反應，禁食可能提高免疫功能的保健品及食物。

3.3.3 體位管理 經(jīng)上消化道途徑治療者取坐位或半臥位，1 h后可變換體位；經(jīng)腸道途徑治療者需抬高臀部，盡量避免2 h內(nèi)排便，指導患者進行提肛鍛煉，通過分散注意力及收縮肛門鍛煉的方法，盡可能延長菌液在腸道的保留時間，增加定植機率。

3.3.4 出院指導 指導患者建立良好的生活方式和飲食習慣，避免久坐、久站，禁煙酒；關注有無腹痛、腹脹、惡性、嘔吐等情況，觀察并記錄大便的顏色、性狀、量；養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢；若發(fā)生便秘，在醫(yī)生指導下用藥。按要求用藥，不能擅自停藥或減藥，定期門診隨訪；采用口頭、書面、電話等多種形式和渠道向患者指導用藥相關知識。

3.3.5 延續(xù)性護理 患者接受FMI后需要更多的關注，因此，開展延續(xù)性護理至關重要。患者或家屬出院時掃描二維碼入糞菌移植患者交流微信群，醫(yī)護人員組成微信管理團隊，每日針對患者的問題，由護士整合，設定在線答疑時間，醫(yī)護在線解答；對于普遍存在的問題或需求，通過錄制視頻、圖片上傳等方式進行分享；對于不會使用微信的患者通過電話定期與患者互動，了解患者治療的依從性、治療效果及不良反應等；就患者提出的問題，針對性地給予指導和幫助。通過系統(tǒng)性健康教育及延續(xù)性優(yōu)質護理服務，提升患者治療的信心及依從性。