馬國忠

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東 菏澤274000）

輸尿管內(nèi)結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的40%左右，且輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率較高，主要治療手段包括藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石以及經(jīng)皮腎鏡取石等治療[1]。目前，臨床上多以體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石，雖安全性較高，但對于并發(fā)腎積水患者，效果不佳[2]。本研究將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石合并腎積水患者的治療。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2019年7月—2020年10月本院收治的輸尿管上段結(jié)石合并腎積水患者68例分為觀察組和對照組。其中觀察組34例，男19例，女15例；年齡28～57歲，平均（46.75±6.27）歲；對照組34例，男17例，17例；年齡29～58歲，平均（47.13±6.45）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為輸尿管上段結(jié)石并輕度腎積水；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠端結(jié)石并出現(xiàn)梗阻者；患有雙側(cè)輸尿管結(jié)石者；合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病者；先天性輸尿管狹窄或畸形者；患側(cè)曾行體外沖擊波碎石治療者；因為做其他手術(shù)而無法配合本研究的患者。

1.2 方法 觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：患者取膀胱截石位，全身麻醉，隨后由尿道置入狼牌輸尿管硬鏡，選取F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膀胱、輸尿管逆行插至腎盂處，隨后留置導(dǎo)尿管，并將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管處。幫助患者變換體位，取俯臥位同時將腹部墊高，在B超定位下確定結(jié)石位置，確定經(jīng)皮穿刺位置，小心穿刺進入目標(biāo)腎盞，拔出穿刺針針芯，通過穿刺針向腎盂中留置導(dǎo)絲，使用擴張器逐級擴張至F20，建立經(jīng)皮腎通道，然后放置狼牌經(jīng)皮腎鏡，找到結(jié)石，使用超聲碎石系統(tǒng)完成輸尿管結(jié)石的碎石取石操作。完成手術(shù)后，將雙J管留置并進行腎造瘺引流，術(shù)后5天將尿管撤除，1周將腎造瘺管撤除，1個月后將雙J管經(jīng)膀胱鏡撤除。對照組患者行輸尿管鏡取石術(shù)治療，患者取截石位，全身麻醉，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入輸尿管硬鏡，在輸尿管導(dǎo)管指引下將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管直至結(jié)石處，隨后采取激光碎石技術(shù)，并進行灌洗，完成手術(shù)后，留置雙J管，并放置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)后清石率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量，其中結(jié)石清除率以術(shù)后殘留結(jié)石直徑＜4 mm為結(jié)石清除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，采用用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后清除結(jié)石情況比較 觀察組34例，術(shù)后3 d結(jié)石清除31例，術(shù)后1個月結(jié)石清除34例，；對照組34例，術(shù)后3 d結(jié)石清除22例，術(shù)后1個月結(jié)石清除28例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時間為（76.46±15.76）min、住院時間為（8.27±1.86）d、術(shù)中出血量為（8.27±1.86）mL；對照組手術(shù)時間為（35.75±10.28）min、住院時間為（4.75±1.14）d、術(shù)中出血量為（7.82±1.27）mL。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石發(fā)病年齡大多在20～40歲，男性患者略高于女性，發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%，其中有約90%為繼發(fā)性結(jié)石。過去的觀點認為，輸尿管下段結(jié)石的發(fā)病率最高，上段結(jié)石次之，中段結(jié)石最少，目前研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石最易停留或嵌頓的部分是輸尿管的上段[3]，其主要臨床癥狀為疼痛、血尿，癥狀嚴(yán)重程度與結(jié)石大小、部位有關(guān)。此類患者極易并發(fā)腎積水，病情嚴(yán)重患者會出現(xiàn)腎萎縮等，嚴(yán)重影響腎功能。故對輸尿管上段結(jié)石患者的治療原則為清除結(jié)石及緩解梗阻狀況，保護其腎功能。目前臨床上對于輸尿管上段結(jié)石并發(fā)腎積水患者仍以手術(shù)治療為主，輸尿管鏡碎石取石術(shù)在取石效果上存在一定的不足，因為該手術(shù)方式是經(jīng)尿道-輸尿管這一自然通道進行的操作，而輸尿管上段大的結(jié)石大多數(shù)為嵌頓性結(jié)石，并且經(jīng)常合并有輸尿管狹窄、息肉等情況，輸尿管鏡有時難以上行至輸尿管的上段，并且在手術(shù)中由于水流壓力較高很容易將結(jié)石沖回腎臟，即使是使用封堵類的工具也難以提高其清石率，所以在病例的選擇方面有一定的限制[4]；但是又由于輸尿管鏡是利用人體內(nèi)的自然腔道，操作相對簡單，手術(shù)損傷也小、恢復(fù)快，所以手術(shù)時間和術(shù)后的住院時間也相對縮短，費用相對偏低，所以輸尿管鏡碎石取石術(shù)在基層醫(yī)院仍然是一種比較好的治療方法[5]。近年來，我國微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，利用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)的入路在患者的腰部，建立取石通道后置入腎鏡，可以使用氣壓彈道或者超聲碎石或應(yīng)用鈥激光進行碎石，手術(shù)切口較小，對人體的損傷較小[6-7]，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，若操作不當(dāng)，就會損傷輸尿管及腎臟，所以手術(shù)過程中逆行插管時，動作要輕柔，針對周圍息肉較多的結(jié)石，可先利用激光進行消融切割，再取出結(jié)石，無需將結(jié)石擊碎至粉末化，進而可以降低術(shù)中感染等的發(fā)生，并在完成手術(shù)后，留置雙J管引流。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時間、住院時間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，但是結(jié)石清除率低于觀察組。

綜上所述，輸尿管鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)都是治療輸尿管上段結(jié)石的有效方式，輸尿管上段結(jié)石并發(fā)輕度腎積水患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療和輸尿管鏡取石手術(shù)治療，兩者各有優(yōu)劣，具體選擇哪種手術(shù)方式，要根據(jù)患者及手術(shù)者水平以及醫(yī)院設(shè)備等綜合考慮，選擇相應(yīng)術(shù)式，獲得最佳的治療效果。