李 陽，李海燕

（曹縣人民醫(yī)院，山東曹縣274400）

患者，男性，90歲，因“發(fā)作性左下肢麻木不適1天”入院。1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性左下肢麻木不適，無走路不穩(wěn)，每次時間不等，少則數(shù)分鐘，多則20分鐘，可自行好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)次，無特殊處理，無視物模糊及復(fù)視，無飲水嗆咳及吞咽困難，無肢體抖動及意識障礙。既往高血壓病、冠心病、主動脈夾層、腦梗死病史。查體：血壓135/65 mmHg，心肺聽診正常，左下肢感覺異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院，并給予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善腦細(xì)胞代謝、活血化瘀及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，入院后常規(guī)生化等正常，行顱腦MRI示：右側(cè)額頂部呈短TI及短T2信號，T2-FLAIR呈稍高信號，DWI呈稍高信號，SWI序列呈低信號，考慮右頂部腦溝內(nèi)異常信號，蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大，腦內(nèi)多發(fā)SWI低信號為含鐵血黃素沉積。腰穿示：腦脊液色清、透明，白細(xì)胞、紅細(xì)胞及腦脊液蛋白均在正常范圍內(nèi)；顱頸CTA提示顱內(nèi)段、顱外段血管動脈硬化，無明顯局限性狹窄。診斷為：自發(fā)性腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血，符合Boston標(biāo)準(zhǔn)中[1]的“可能CAA”，考慮CAA性cSAH可能性大。停用抗血小板聚集及活血化瘀藥物，繼續(xù)給予奧拉西坦3 g，神經(jīng)節(jié)苷酯40 mg等改善腦細(xì)胞代謝、營養(yǎng)神經(jīng)藥物持續(xù)至出院，未再發(fā)作。

討論

自發(fā)性腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（Convexal subarachnoid hemorrhage，cSAH）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的一種特殊類型，出血集中在1個或是多個皮質(zhì)表面的腦溝內(nèi)，不累及大腦實質(zhì)、環(huán)池、腦側(cè)裂和腦室。該病病因多種多樣，包括腦淀粉樣血管?。–AA）、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）等。Kumar等的研究顯示，患者年齡＞60歲，最常見的病因是CAA，年齡＜60歲，最常見的病因是RCVS[2]。目前cSAH出現(xiàn)發(fā)作性神經(jīng)功能損害癥狀的機制尚不清楚，比較集中于三類假說：短暫性腦缺血發(fā)作、癇性發(fā)作及播散性抑制。該患者為發(fā)作性的左下肢麻木不適，與附近的感覺皮質(zhì)中樞受到局部蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血液刺激而出現(xiàn)皮層傳播抑制有關(guān)。CT檢查是該病的首選，隨著發(fā)病時間的延長，敏感性也會迅速降低，尤其是表現(xiàn)為微量出血時，顱腦MRI檢查很重要，尤其是SWI序列，另外CTA或DSA可以排除顱內(nèi)動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而明確診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，CAA相關(guān)腦出血常見部位為額葉、頂葉，其次是顳、枕葉，少數(shù)見于基底節(jié)區(qū)、腦干和小腦[3]。

綜上所述，cSAH具有病因復(fù)雜和臨床癥狀多樣的特點，因缺乏典型SAH的頭痛表現(xiàn)，尤其是老年患者，容易漏診、誤診，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦組織活檢動脈經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應(yīng)，治療上無特殊，應(yīng)避免應(yīng)用抗凝藥物，慎用抗血小板聚集及活血化瘀藥物，避免出血風(fēng)險。因此在以后的臨床工作中要仔細(xì)、系統(tǒng)的詢問病史。