王釗

（三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽472000）

患者女，53歲，體重50 kg，血肌酐高9年，兩天前出現(xiàn)咳嗽咳痰，體溫39℃，伴有畏寒及胸悶氣短，無(wú)咳血、胸痛等?；颊哂?019年3月1日入院。體溫38.5℃，血壓135/84 mmHg，尿毒癥面容，口唇輕度紫紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。查降鈣素原62.75 ng/mL；血常規(guī)：白細(xì)胞11.48×109/L，中性粒細(xì)胞比80.5%，血紅蛋白90 g/L；血沉87 mm/h；腎功能：尿素17.74 mmol/L，肌酐376.00μmol/L；電解質(zhì)：鉀4.07 mmo/L；CRP131.15 mg/L。入院診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性貧血、擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭、高血壓病3級(jí)、肺部感染?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)咳嗽咳痰伴胸悶氣短，合并畏寒發(fā)熱，查體雙肺可聞及啰音，檢查提示血中炎性因子水平高，診斷為肺部感染合并心衰，積極予以抗感染治療，住院期間口服苯磺酸氨氯地平片、碳酸氫鈉片及呋塞米片；靜滴注射用哌拉西林他唑巴坦鈉及注射用美羅培南。

患者于3月10日上午10：30輸注哌拉西林他唑巴坦時(shí)，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，查體：全身無(wú)皮疹，立即停止輸液，患者出現(xiàn)大汗，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，測(cè)血壓60/30 mmHg。立即予以心電監(jiān)護(hù)：心率80次/min，指脈氧95%，同時(shí)給予快速輸注706代血漿250 mL、地塞米松注射液2.5 mg靜注、腎上腺素1 mg靜注，調(diào)高氧流量至5 L/min，15 min后患者惡心嘔吐癥狀較前減輕，大汗癥狀緩解，血壓上升至80/50 mmHg。3月10日中午12：00患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、四肢抖動(dòng)，測(cè)體溫正常，監(jiān)測(cè)血壓70/40 mmHg，指脈氧78%，立即予以多巴胺120 mg以5 mL/h泵入、去乙酰毛花苷注射液0.133 mg緩慢靜脈注射、多巴酚丁胺120 mg以3 mL/h泵入，監(jiān)測(cè)血壓逐漸上升至100/60 mmHg，癥狀緩解。

討論

過(guò)敏性休克是外界抗原性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的嚴(yán)重的全身性過(guò)敏反應(yīng)。導(dǎo)致過(guò)敏性休克的原因很多，其中β-內(nèi)酰胺類抗生素如哌拉西林他唑巴坦是引起藥源性過(guò)敏性休克的常見原因之一[1]。其機(jī)制通常為Ⅰ型超敏反應(yīng)，即機(jī)體初次接觸致敏原后，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白E(IgE)，IgE持久地被吸附在嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞膜上；當(dāng)機(jī)體再次遇到相應(yīng)的過(guò)敏原時(shí)，吸附在靶細(xì)胞表面的IgE就會(huì)與過(guò)敏原結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞活化，釋放組織胺、5-羥色胺和其它多種血管活性物質(zhì)，作用于皮膚、呼吸道、血管等效應(yīng)器官，導(dǎo)致平滑肌痙攣、大量毛細(xì)血管開放，通透性增加，腺體分泌增多等。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀，如皮膚潮紅、瘙癢，繼而廣泛的血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難、血壓快速下降、嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸/心跳驟停，如不及時(shí)處理會(huì)危及患者生命安全。

哌拉西林他唑巴坦說(shuō)明書明確指出有過(guò)敏性休克的不良反應(yīng)，為符合已知類型的不良反應(yīng)。雖然患者開始幾天輸注哌拉西林他唑巴坦后無(wú)不適癥狀，青霉素皮試陰性，但此次在輸注哌拉西林他唑巴坦過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀，時(shí)間相關(guān)性強(qiáng)，經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀減輕。依據(jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此例腎功能不全患者出現(xiàn)血壓下降等過(guò)敏性休克癥狀與使用哌拉西林他唑巴坦的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)為“很可能”。

哌拉西林他唑巴坦是時(shí)間依賴型抗菌藥物，用于治療腎功能正常患者時(shí)一般用量為4.5 g，每8小時(shí)1次，靜滴效果更佳。本例患者為腎功能不全患者，入院查肌酐為376.00μmol/L，經(jīng)計(jì)算肌酐清除率為14.14 mL/min，根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》，在肌酐清除率＜20 mL/min時(shí)采用4.5 g，每12小時(shí)1次，靜滴。通過(guò)減少給藥次數(shù)的方法降低藥物濃度，但仍可能在患者體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，患者3月10日皮試后再次使用哌拉西林他唑巴坦時(shí)出現(xiàn)全身瘙癢、血壓明顯下降等過(guò)敏性休克癥狀，經(jīng)搶救后癥狀才得以緩解，說(shuō)明過(guò)敏性休克反應(yīng)的嚴(yán)重程度與救治時(shí)的難易程度可能與患者體內(nèi)藥物濃度有著一定的關(guān)系。所以臨床在面對(duì)特殊人群，如腎功能不全患者使用經(jīng)腎代謝的β-內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者腎功能損傷程度與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)合理選藥，制定個(gè)體化給藥方案。用藥期間密切關(guān)注患者病情變化，切實(shí)保障患者用藥安全，減少不良反應(yīng)和藥害事件的發(fā)生。