韓子怡，徐建軍

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2.大慶油田總醫(yī)院麻醉手術(shù)科，黑龍江 大慶 163000

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)城市醫(yī)院的剖宮產(chǎn)比例達(dá)40%以上［1］。就目前的證據(jù)而言，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率在1%～18%，且患有嚴(yán)重急性產(chǎn)后疼痛的婦女，產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是正常分娩女性的3倍［2］。 疼痛不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，同時(shí)給母乳喂養(yǎng)帶來(lái)困難,從而可能會(huì)影響母子間的親密關(guān)系。而且近年來(lái)，伴隨舒適化醫(yī)療體驗(yàn)以及加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的提出，鎮(zhèn)痛管理也隨之成為一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括傳統(tǒng)的椎管內(nèi)單次給藥，以及患者自控鎮(zhèn)痛，區(qū)域阻滯等。鎮(zhèn)痛藥物多選用的是阿片類(lèi)藥物，然而保障鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，副反應(yīng)也逐一顯現(xiàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛與其他鎮(zhèn)痛的不同在于，藥物與鎮(zhèn)痛方式的選擇需對(duì)母乳影響最小，對(duì)新生兒更加安全。多模式策略，即區(qū)域阻滯加多模式鎮(zhèn)痛（多個(gè)藥物聯(lián)合使用）成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的趨勢(shì)。本文將對(duì)目前剖宮產(chǎn)術(shù)后各類(lèi)鎮(zhèn)痛方式以及藥物進(jìn)行論述，以期對(duì)提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有所幫助。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來(lái)源于手術(shù)損傷引起的切口部位疼痛和子宮收縮時(shí)引發(fā)的疼痛。 剖宮產(chǎn)術(shù)的切口一般選擇在恥骨上方3 cm，手術(shù)引起外周組織損傷，導(dǎo)致組胺以及炎性介質(zhì)如肽類(lèi)、神經(jīng)遞質(zhì)等致痛物質(zhì)釋放增多，可引起細(xì)胞膜上陽(yáng)離子通道開(kāi)放，隨后細(xì)胞膜去極化爆發(fā)動(dòng)作電位，經(jīng)脊髓后角傳遞到中樞神經(jīng),引起切口疼痛［3］。催產(chǎn)素可預(yù)防子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，手術(shù)即將結(jié)束時(shí)靜滴催產(chǎn)素子宮強(qiáng)烈收縮會(huì)引起血竇關(guān)閉，局部血管缺血缺氧，引發(fā)疼痛。術(shù)后急性疼痛12 h達(dá)到峰值，持續(xù)將近24 h［4］。

2 術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦的必要性

經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)后，傷害性刺激可引發(fā)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，交感神經(jīng)反射性增高，導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺等內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，可引發(fā)機(jī)體心率增快、血壓升高，不利于產(chǎn)后早期哺乳以及術(shù)后的快速康復(fù)［5］。當(dāng)術(shù)后急性疼痛控制不當(dāng)時(shí)，引起外周傷害性刺激感受器敏化，使興奮性閾值降低，增加了慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的發(fā)生率。母乳容易消化，其中的成分可以滿(mǎn)足新生兒的需要，同時(shí)母乳喂養(yǎng)還可以增加母子間互動(dòng)。正常分娩中，隨著嬰兒進(jìn)入產(chǎn)道，分娩過(guò)程會(huì)主動(dòng)刺激催乳素的分泌，引起乳汁分泌［6］。然而在剖宮產(chǎn)手術(shù)后，術(shù)后的疼痛會(huì)影響催乳素的分泌，從而使初次哺乳時(shí)間延后，可能影響新生兒的健康發(fā)育。

3 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)給予鎮(zhèn)痛藥是較傳統(tǒng)的一種鎮(zhèn)痛方式，主要包括鞘內(nèi)與硬膜外鎮(zhèn)痛。選擇的鎮(zhèn)痛藥一般為阿片類(lèi)藥物，從藥理性質(zhì)上可劃分為親水性（嗎啡、氫嗎啡酮）與親脂性（芬太尼、舒芬太尼），親脂性起效較親水性藥物更快，因其性質(zhì)更容易在蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液中迅速達(dá)到較高的藥物濃度,直接作用在脊髓后角膠質(zhì)區(qū)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［7］。并且親脂性藥物從腦脊液中迅速被清除，因此限制了其向頭側(cè)擴(kuò)散，不易引起延遲性呼吸抑制的發(fā)生。此外這種鎮(zhèn)痛方式較其他更方便術(shù)后管理，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

3.1 鞘內(nèi)使用阿片類(lèi)藥物

術(shù)后鎮(zhèn)痛中親脂性代表藥物如舒芬太尼，其藥效動(dòng)力學(xué)研究顯示，在進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔給藥后，血藥濃度在第1.5～2 h 時(shí)會(huì)明顯高于硬膜外腔給藥［8］。但舒芬太尼的作用時(shí)間短，這可能與舒芬太尼脂溶性較大有關(guān)，給藥后迅速被脂肪組織吸收，從而影響了持續(xù)的時(shí)間［9］。

親水性中最具代表性的藥物嗎啡，其不易透過(guò)親脂性脊膜的性質(zhì)，在腦脊液中更容易達(dá)到較高濃度。鞘內(nèi)注射嗎啡1～2 h起效，5～10 h達(dá)到血藥濃度高峰，持續(xù)12～24 h，具有較高的利用率。研究表明［10］，蛛網(wǎng)膜下注射0.2 mg的嗎啡，產(chǎn)婦術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，不良反應(yīng)發(fā)生率也在可接受范圍內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下注射嗎啡可直接作用于脊髓背角，抑制致痛物質(zhì)的分泌，并且鞘內(nèi)注射并不會(huì)增加新生兒藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)［11］。

3.2 硬膜外使用阿片類(lèi)藥物

在剖宮產(chǎn)手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，預(yù)防性給予硬膜外嗎啡，是麻醉醫(yī)師常常選用的鎮(zhèn)痛方法。嗎啡的最佳劑量與效果持續(xù)時(shí)間有關(guān)，而不是與鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。3 mg被認(rèn)為是硬膜外注射嗎啡的最佳劑量，平衡了鎮(zhèn)痛效果與副反應(yīng)，而當(dāng)劑量達(dá)到3.75 mg 時(shí)將出現(xiàn)鎮(zhèn)痛的天花板效應(yīng)［12］。但嗎啡存在一些副反應(yīng)，例如惡心，嘔吐，皮膚瘙癢等。近年來(lái)，有研究顯示硬膜外給予氫嗎啡酮比嗎啡惡心嘔吐的發(fā)生率更低,可能由于氫嗎啡酮比嗎啡具有更低的親水性［13］。氫嗎啡酮對(duì)μ 和κ受體的親和力要高于嗎啡，且鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～10倍。最近一項(xiàng)研究中，Marroquin［14］等人認(rèn)為0.6 mg 的氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果更好，但其中約25%的患者出現(xiàn)了瘙癢的癥狀。

4 患者自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）

患者自控鎮(zhèn)痛是一種麻醉醫(yī)生根據(jù)患者身體狀況，設(shè)定好鎮(zhèn)痛藥物的劑量，將患者間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的差異降到最低，交由患者進(jìn)行自我管理的一種方式。PCA 設(shè)定的參數(shù)包括背景輸入量、單次給藥劑量（Bolus）以及鎖定時(shí)間等。在進(jìn)行鎮(zhèn)痛前，麻醉醫(yī)師需要選擇合適的負(fù)荷劑量作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接，目的是使患者迅速達(dá)到最低有效血藥濃度，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。Bolus 劑量過(guò)小或過(guò)大都將影響鎮(zhèn)痛，不恰當(dāng)?shù)腂olus 會(huì)帶來(lái)過(guò)重的副反應(yīng)。鎖定時(shí)間是PCA 泵的安全性指標(biāo)之一，可以預(yù)防患者藥物中毒，給術(shù)后管理帶來(lái)方便。這種疼痛管理最大的優(yōu)勢(shì)是鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度波動(dòng)小，從而鎮(zhèn)痛效果較好，做到了按需給藥。在剖宮產(chǎn)手術(shù)后，最常用的是患者自控靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。

4.1 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Epidural Analgesia，PCEA）

硬膜外PCA 常用藥物包括阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、氫嗎啡酮以及新型鎮(zhèn)痛藥地佐辛和布托啡諾等，可聯(lián)合使用低濃度的局麻藥，滿(mǎn)足了個(gè)體化的鎮(zhèn)痛需求。通過(guò)對(duì)1 000 多例患者的觀察性結(jié)果分析，其中90%的患者鎮(zhèn)痛充分，術(shù)后瘙癢、低血壓以及運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率較低，故而硬膜外PCA 鎮(zhèn)痛有足夠的優(yōu)勢(shì)［15］。但硬膜外留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起感染以及血腫風(fēng)險(xiǎn)的增加，并且留置這類(lèi)鎮(zhèn)痛泵會(huì)使產(chǎn)婦行動(dòng)不便，為術(shù)后護(hù)理帶來(lái)困難。

4.2 患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA）

靜脈PCA 因其攜帶更方便、安全，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中很受歡迎。靜脈PCA 屬于全身用藥，通常使用阿片類(lèi)藥物，雖對(duì)切口痛和宮縮痛同時(shí)有效，但由于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且可通過(guò)乳汁分泌對(duì)嬰兒造成不良影響，限制了其用量，與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比，往往不良反應(yīng)過(guò)多［16］。然而就滿(mǎn)意度來(lái)說(shuō)，更多的患者愿意選擇靜脈PCA，因?yàn)槌霈F(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)可以自行給藥，不需依賴(lài)病房護(hù)士。但靜脈PCA 的費(fèi)用計(jì)算較為復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用并不低，這也需要考慮在內(nèi)。

5 區(qū)域阻滯（Field Block）

區(qū)域阻滯作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛策略中安全有效的一環(huán)，具有良好的前景。對(duì)阿片類(lèi)藥物反應(yīng)較差或耐藥患者，這種方式降低了阿片類(lèi)藥物的劑量，是較好的選擇。并且隨著神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用以及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，區(qū)域阻滯的安全性將大幅度提高。

5.1 腹 橫 筋 膜 阻 滯（transversus abdominis plane block，TAPB）

腹橫肌平面阻滯通過(guò)阻滯分布于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌筋膜層中的神經(jīng)，阻斷了腹前壁痛覺(jué)傳導(dǎo)，使得腹部皮膚，肌肉及壁腹膜的疼痛感覺(jué)減弱。在Cole 等［17］的研究中可知，行TAP 的患者術(shù)后24 h 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的消耗量降低，并降低了術(shù)后至少36 h的視覺(jué)模擬評(píng)分。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)目前也被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中。根據(jù)一項(xiàng)研究表明［18］，超聲引導(dǎo)下TAPB 可以提供與PCIA 相同的鎮(zhèn)痛效果，即術(shù)后VAS 評(píng)分并無(wú)明顯的差異，并且TAPB 術(shù)后低血壓以及運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率更低。TAPB 由于其缺乏鎮(zhèn)痛泵的使用，提高了患者術(shù)后的滿(mǎn)意度。

5.2 腰方肌阻滯（Quadratus lumborum lock，QLB）

腰方肌阻滯是將局麻藥注射到腰方肌阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，這項(xiàng)技術(shù)從2013 年開(kāi)始初步應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉與腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。在鄧紅波等［19］的研究中，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈PCA 可有效抑制術(shù)后宮縮痛，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的同時(shí)，并增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。另有研究顯示，腰方肌阻滯還可聯(lián)合使用PCEA，術(shù)后6 h、12 h疼痛VAS評(píng)分更低，術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救舒芬太尼用量降低［20］。 腰方肌阻滯能夠增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，使產(chǎn)婦及新生兒藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)降低，提高患者滿(mǎn)意度，但應(yīng)用時(shí)需要警惕局麻藥中毒反應(yīng)［21］。

6 術(shù)后鎮(zhèn)痛的新型藥物

在剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，為了提供個(gè)體化的鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛的概念被提出，即使用不同機(jī)制的藥物進(jìn)行組合，優(yōu)化鎮(zhèn)痛作用，從而減輕單一用藥的副反應(yīng)，達(dá)到更好的效果。使用的藥物不僅限于以往的嗎啡、芬太尼等“老牌”鎮(zhèn)痛藥，更多種類(lèi)的新型藥物應(yīng)運(yùn)而生，提供了更多的選擇。

6.1 納布啡

納布啡作為14-羥基嗎啡的衍生物，激動(dòng)κ 受體在脊髓水平進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時(shí)具有μ 受體激動(dòng)拮抗的作用，近年來(lái)也被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究結(jié)果顯示［22］，納布啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果,并可明顯減低血清致炎因子IL-17水平,且乳汁中藥物含量低,對(duì)于緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛以及安全母乳喂養(yǎng)具有重要的臨床意義。并且FDA 聲明納布啡為孕婦用藥標(biāo)準(zhǔn)中唯一的B 類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可安全應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。納布啡還可以加入鞘內(nèi)注射嗎啡中，降低皮膚瘙癢以及惡心嘔吐的發(fā)生率，但并不影響鎮(zhèn)痛效力，這可能與納布啡能部分拮抗μ 受體有關(guān)［23］。

6.2 酒石酸布托啡諾

作為u受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛效果確切。在2011 年發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)中指出［24］，布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其治療劑量在乳汁中分布很低，幾乎對(duì)新生兒不會(huì)造成影響。劉燕等［25］對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后60例患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后行腹橫筋膜阻滯聯(lián)合靜脈泵入布托菲諾的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單獨(dú)行神經(jīng)阻滯，并且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，以及下地活動(dòng)時(shí)間均縮短。

6.3 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥的應(yīng)用是多模式鎮(zhèn)痛中重要的一項(xiàng)，鎮(zhèn)痛藥的種類(lèi)雖有增加，但不良反應(yīng)也大大減少。酮咯酸氨丁三醇和氟比洛芬酯均屬于非甾體類(lèi)藥物，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，從而減輕術(shù)后疼痛。相較于阿片類(lèi)藥物，非甾體類(lèi)藥物副作用更少。對(duì)酮咯酸氨丁三醇藥代動(dòng)力學(xué)特性研究結(jié)果表明，無(wú)論是肌注或是口服的生物利用度都等同于靜注。起效時(shí)間在30 min 左右，可維持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇通常與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用，可大大降低阿片類(lèi)藥物的使用量。相關(guān)研究表明［26］，在剖宮產(chǎn)術(shù)后，使用1.5 mg/kg 酮咯酸氨丁三醇和0.5 mg/kg鹽酸羥考酮，可降低術(shù)后VAS 評(píng)分和血清中P 物質(zhì)的含量。對(duì)于氟比洛芬酯，既往研究顯示［27］，氟比洛芬酯與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可降低芬太尼的副反應(yīng)發(fā)生率，并增加鎮(zhèn)痛效果。且氟比洛芬酯并沒(méi)有呼吸抑制和中樞性鎮(zhèn)痛的效果，可以安全地用于剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中以及術(shù)后。

6.4 右美托咪定

近年來(lái)，多模式鎮(zhèn)痛的提出，使右美托咪定的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。作為高選擇性的α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑的代表藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮性的作用。一項(xiàng)對(duì)于208名的受試者研究中證實(shí)［28］，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,還可能對(duì)術(shù)后的腸道恢復(fù)有潛在的益處。右美托咪定在剖宮產(chǎn)術(shù)后有降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生的效果，在與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于靜脈PCA 時(shí)，同時(shí)改善了產(chǎn)婦的睡眠狀況以及疼痛評(píng)分［29］。

7 小結(jié)

對(duì)于剖宮產(chǎn)的術(shù)后管理，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于快速外科康復(fù)以及產(chǎn)婦術(shù)后情緒恢復(fù)的重要性是顯而易見(jiàn)的。近年來(lái)ASA 主張多模式以及個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，要預(yù)防將急性疼痛轉(zhuǎn)歸為慢性疼痛，讓初為人母的產(chǎn)婦不受術(shù)后疼痛的困擾。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯以及靜脈PCA 患者滿(mǎn)意度更高，具有較好的應(yīng)用前景。不論何種鎮(zhèn)痛藥物及方法，對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛中母乳喂養(yǎng)的安全性是值得重視的，這也是未來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域所應(yīng)關(guān)注的方向之一。