尚旭亞，童良勇，張志凌，嚴惠強，李 民

南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院，海南 三亞 572000

人工全髖關節(jié)置換術（THA）是臨床成熟的治療高齡股骨頸骨折患者的骨科手術技術。但全髖關節(jié)置換術常出現(xiàn)術后失血，術后失血包括顯性失血和隱形失血［1-2］，因此術后患者的失血量會超過預期的失血量，患者將可能面臨輸血。但輸血有高風險，可能引起同種異體輸血反應，還會增加患者的治療成本。顯性失血包括：術中創(chuàng)面出血、術后滲出及引流量。隱形失血包括：血液滲入組織間隙丟失量，細胞溶血作用丟失量。本研究對象為行生物型全髖關節(jié)置換手術的高齡股骨頸骨折患者，分析術中、術后失血量，探討最佳輸血時機及輸血量，為有效控制輸血量提供預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院的機構(gòu)審查委員會的審查，并獲得批準。每名參與本研究的患者均知情同意。納入2015年5月—2019 年5 月期間，216 例因股骨頸骨折并接受生物型全髖關節(jié)置換術的高齡患者，其中151 例男性患者，65 例女性患者。患者年齡65～85 歲，平均年齡（75.4±2.3）歲。納入標準：（1）患者單側(cè)行THA；（2）初次THA。排除標準：（1）貧血（血紅蛋白（Hb）＜110 g/L）；（2）血小板減少（血小板計數(shù)＜100×109/L）；（3）溶栓或抗凝治療；（4）有出血或出血傾向；（5）體重指數(shù)（BMI）＞30；（6）鐮狀細胞貧血或腎移植繼發(fā)骨壞死。

1.2 圍手術期管理

入院常規(guī)術前檢查及檢驗。術前常規(guī)預防性使用抗生素及切皮前15 分鐘單次靜脈注射氨甲環(huán)酸（10 mg/kg）。所有患者均由同一名經(jīng)驗豐富的關節(jié)骨科醫(yī)生以側(cè)臥位后外側(cè)入路進行手術，確保手術技術一致。術中全程實用電凝止血。所用患者均由同一名麻醉師行脊椎麻醉完成，術中使用控制性低血壓處理。術區(qū)不放置引流管。術后所有患者均給予抗血栓栓塞治療6 周。所有患者均術后3 天在助行器輔助下開始部分負重，隨后進行全部負重。

1.3 數(shù)據(jù)收集

入院時檢測的血紅蛋白（HGB）、紅細胞壓積（HCT）、以及出血時間、凝血時間、凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間等參數(shù)。術中記錄液體出入量和術區(qū)出血量。獲得術后當天及術后第1、2、3、7天的檢驗參數(shù)。如果術后血紅蛋白低于70 g/L，則給予成分限制性輸血。術中、術后和總失血量采用臨床方法和Gross 公式方法進行計算。顯性失血量為術中、術后紗布中的滲血量和術中吸引瓶中的吸引血量。依據(jù)Nadler［3］及Cross［4］計算公式分別計算出患者的血容量（PBV）及紅細胞丟失量。失血總量減去術中、術后顯性失血量就是隱形失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 失血量情況

216 例手術患者，平均失血總量為（965±322）ml，平均顯性失血量（290±307）ml，占失血總量的30.1%；平均隱性失血量（675±345）ml，占失血總量的比例分別為69.9%，結(jié)果顯示主要失血原因是隱性失血。其中術后第1天為（467±286）ml，約占術后總失血量的72.06%。術后3天患者的隱性失血量占總失血量的68.7%,占總失血量的一半以上?；颊呤中g后HGB、HCT（103.4±17.5，31.3±5.1）較術前（130.5±16.2，38.3±5.2）均有明顯下降，且有統(tǒng)計學意義（t=61.012，56.154，P＜0.05）。下降幅度最大出現(xiàn)在術后第一天，術后（3.2±2.5）天下降到最低。

2.2 輸血情況

術中出血平均（322±153）ml，接受輸血治療的25 例，術中輸血率為11.6%，平均用血量為（257±123）ml。術后出血平均（648±356）ml，接受輸血治療的51例，術后輸血率為23.6%，平均用血量為（426±253）ml。圍手術期總輸血率為35.2%，平均用血量為（341±188）ml。

3 討論

關節(jié)置換圍手術期的失血量和輸血量是目前較熱門的研究課題。目前國內(nèi)有些醫(yī)院特別是基層醫(yī)院沒有嚴格掌握輸血指征，存在過度輸血現(xiàn)象，濫用血液資源,加劇血源緊張，醫(yī)療費用增加［5］。2013 年王玲等［6］報道上海交大附屬仁濟醫(yī)院關節(jié)置換術輸血比例為37.5%，該院輸血控制較為嚴格。美國有研究報道初次行全髖關節(jié)置換術僅有26.6%的患者輸血，僅有9.27%的全膝關節(jié)置換患者輸血［7］。本醫(yī)院關節(jié)置換術圍手術期輸血比例達到35.2%，低于國內(nèi)報道的平均水平，考慮是術前使用氨甲環(huán)酸的原因。目前大量研究證實使用氨甲環(huán)酸可減少THA術后失血量，從而減少輸血量。適時適度適量輸血能節(jié)約醫(yī)療費用，減少輸血并發(fā)癥，促進患者早日康復等，此研究具有重要的意義。

目前報道顯示隱形失血是人工全髖關節(jié)置換患者術后貧血的的重要原因。及時糾正髖關節(jié)置換患者術后貧血可以明顯降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。大量文獻在失血影響因素方面做了研究，這些影響因素包括患者情況（年齡、性別、BMI）、術者熟練程度、假體類型、麻醉方式、患者身體情況、術中血液管理、術后引流、氨甲環(huán)酸使用情況等［9］。排除這些影響因素后，本研究發(fā)現(xiàn)高齡全髖關節(jié)置換手術患者術后的平均失血總量為648 ml，術后第1天為467 ml，約占術后失血量的72.06%，表明術后第1天失血量最多，如不及時補充血量，容易導致并發(fā)癥的發(fā)生，因此術后第一天是術后輸血的最佳時機。本研究發(fā)現(xiàn)高齡全髖關節(jié)置換手術患者術后前3 天總失血量的68.7%為隱形失血量，是術后患者貧血的重要因素，與其他研究結(jié)果較為一致。

關節(jié)置換圍手術期輸血管理逐漸受到關節(jié)骨科醫(yī)生的重視，在輸血管理方面做了很多的研究，但對于輸血時機及輸血量的把握仍缺乏科學的認識。往往醫(yī)生對病人的身體情況評估過重，輸血時機及輸血量把握不好，造成血液制品的濫用。目前輸血共識是減少同種異體輸血。圍手術期輸血指征為：血紅蛋白＜70 g/L，血小板＜50×109/L。血紅蛋白介于70～100 g/L 應根據(jù)病人的心肺代償能力、機體代謝和耗氧情況情況是否輸入紅細胞懸液?？陀^圍手術期輸血指征標準可運用圍手術期輸血指征評分（POTTS）進行判定。嚴格掌握好輸血指征和輸血時機可以減少輸血相關風險保障患者安全，有效節(jié)約圍手術期血液資源，減少醫(yī)源性血液浪費。本研究發(fā)現(xiàn)初次行全髖關節(jié)置換術的高齡患者術后失血的重要因素是隱形失血，術后第一天為失血的高峰期，為輸血的最佳時機。