李 淼,崔 超,苗曉慧

天津市海河醫(yī)院胸外科.天津市呼吸疾病研究所.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室，天津 300350

結(jié)核性膿胸屬于肺外結(jié)核的一種，顧名思義就是結(jié)核菌侵入胸膜腔并造成積膿的疾病，發(fā)病后癥狀輕重不一，傳統(tǒng)的治療方法有可能給患者帶來比較大的創(chuàng)傷［1］，近幾年腔鏡技術(shù)得到了較大的發(fā)展，尤其是在結(jié)核性膿胸的治療中，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使這一古老的疾病得到了新的治療方法［2］?，F(xiàn)就天津市海河醫(yī)院自2015年1月—2018年12月收治并應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)技術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸123例，做出初步的分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料中男性91例，女性32例，年齡14～76歲，平均年齡（33.92±15.31）歲，病灶位于左側(cè)51例，右側(cè)72例。術(shù)前均行規(guī)范抗結(jié)核治療6周以上，臨床癥狀無明顯改善或胸部CT見胸腔內(nèi)已有纖維板形成，術(shù)后均經(jīng)病理診斷為符合結(jié)核病。

1.2 手術(shù)方法

全麻后雙腔插管，健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，依據(jù)術(shù)前超聲或CT定位，在膿腔中部偏上或最深處做一切口，長約3～5 cm，經(jīng)操作孔切開肋間肌肉后，到達(dá)骨性胸壁，經(jīng)肋間隙或切除肋骨后經(jīng)肋床進(jìn)入膿腔，探查膿腔范圍后，在膿腔內(nèi)部確認(rèn)最低位，再作觀察孔，以減少副損傷，并保證手術(shù)順利進(jìn)行。如肋間隙明顯縮窄，可切除操作孔周圍的增厚的壁層纖維板，肋間隙將得以擴(kuò)大，必要時(shí)可截?cái)嗖糠掷吖鞘沟貌僮黜樌Ｓ^察孔長約1.5 cm，放置套管并插入胸腔鏡。仔細(xì)清理膿腔內(nèi)壞死物、纖維分隔及膿液膿苔，用電刀或尖刀切開臟層纖維板，然后用卵圓鉗、普通血管鉗或內(nèi)鏡抓鉗等提起臟層纖維板，同時(shí)用紗球、吸引器頭、剝離子、電刀及電鉤等鈍性、銳性仔細(xì)將其剝除，注意尋找正確平面。為避免損傷肺組織，小塊不易剝離的臟層纖維板可殘留肺表面并行“井”狀切開以利于肺復(fù)張。將膈肌上的纖維板及壁層纖維板同樣剝除。如果手術(shù)操作有困難，不能在鏡下完成全部剝脫，可將操作孔延長至6～10 cm，在部分直視下完成剝脫。在胸腔鏡觀察孔放置胸腔引流管，確認(rèn)肺復(fù)張良好后關(guān)胸。

2 結(jié)果

全組病例圍手術(shù)期無一例死亡病例，無一例中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間30～343 min，平均時(shí)間（146.63±64.93）min，術(shù)中出血10～700 ml，平均出血（145.85±124.09）ml，總體住院時(shí)間11～75 d，平均住院時(shí)間（31.89±13.08）d，術(shù)后持續(xù)漏氣6例，切口感染3例，胸腔殘存積液5例，復(fù)張不良12例，藥物不良反應(yīng)1例，術(shù)后均繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核治療10～12個(gè)月，病例隨訪復(fù)查肺復(fù)張良好，無一例復(fù)發(fā)，胸悶、憋氣、胸痛等胸部癥狀，以及乏力、盜汗、低熱等結(jié)核中毒癥狀均消失，治療效果滿意。

3 討論

3.1 結(jié)核性膿胸的疾病特點(diǎn)

結(jié)核性膿胸的定義就是結(jié)核菌由多種途徑進(jìn)入到胸膜腔內(nèi)，形成胸膜腔的結(jié)核感染并積膿的一種疾病，其感染途徑為五種：（1）肺結(jié)核空洞破裂或非表面結(jié)核病灶侵入胸膜腔造成急性胸腔結(jié)核菌感染，多形成伴支氣管胸膜瘺的膿氣胸；（2）肋間淋巴結(jié)核、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)核破潰侵入胸膜腔；（3）胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫破潰侵入胸腔，胸骨、肋骨的結(jié)核膿腫也可侵入胸腔造成膿胸；（4）肺切除術(shù)（支氣管內(nèi)膜結(jié)核、斷面病灶），肺門淋巴結(jié)核摘除等污染胸腔導(dǎo)致膿胸；（5）結(jié)核性胸膜炎未得到規(guī)范及時(shí)治療發(fā)展成結(jié)核性膿胸［3-4］。結(jié)核性膿胸按照其病生理發(fā)展過程，分為三個(gè)階段：滲出期、纖維素期和機(jī)化期［5］，一般認(rèn)為滲出期和纖維素期為急性期，而達(dá)到機(jī)化期則考慮為慢性期。結(jié)核性膿胸的癥狀主要有呼吸道癥狀，包括胸悶、憋氣、胸痛、咳嗽等，同時(shí)伴有結(jié)核中毒癥狀，如乏力、盜汗、發(fā)熱、消瘦等，在慢性遷延不愈的膿胸患者，還可出現(xiàn)患側(cè)胸廓塌陷、肋骨并攏、膿胸外穿、膿血胸、支氣管胸膜瘺等癥狀［3］。結(jié)核性胸膜炎未得到規(guī)范及時(shí)治療是造成結(jié)核性膿胸的主要原因。在本組病例中，結(jié)核性胸膜炎與結(jié)核性膿胸之間并無明確的區(qū)分要點(diǎn)，部分病例的影像學(xué)資料顯示胸膜已有纖維板形成，但穿刺液仍為清亮液體；部分病例引流為膿液，但手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)纖維板纖薄柔軟，極易出血，尚未形成纖維板。目前結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療目的即在于清理病灶，消滅膿腔，解放肺功能，避免并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.2 結(jié)核性膿胸的發(fā)病時(shí)間對手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的影響

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為早期的結(jié)核性胸膜炎，應(yīng)考慮胸穿或胸腔置管引流，結(jié)核性膿胸的手術(shù)時(shí)機(jī)有人認(rèn)為應(yīng)掌握在發(fā)病6周以后，有人認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病3個(gè)月以上，各家觀點(diǎn)不一。在發(fā)現(xiàn)并明確為結(jié)核性胸腔積液的患者中，積極抗結(jié)核治療及胸腔引流治療后2周左右，復(fù)查胸部CT見胸腔內(nèi)積液或增厚的胸膜仍不能較好吸收的病例，即可考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，起到通暢引流，胸腔清理，減少結(jié)核中毒反應(yīng)，降低胸廓變形的發(fā)生率。本組病例中，部分患者為此類情況，術(shù)后隨訪觀察，病變吸收較為理想。另外，普遍學(xué)者認(rèn)為6個(gè)月病程以上的患者或影像顯示纖維板增厚粘連嚴(yán)重、已形成鈣化的患者不再適合胸腔鏡手術(shù)治療［6］。部分患者由于個(gè)人原因或醫(yī)療原因沒能在疾病早期進(jìn)行手術(shù)治療，就診時(shí)已超過了6個(gè)月的最佳手術(shù)治療時(shí)間，胸部CT見患側(cè)胸膜已明顯增厚，粘連，甚至形成鈣化，在手術(shù)治療之前經(jīng)過除抗結(jié)核治療外的綜合治療后，提高患者的手術(shù)耐受程度，同時(shí)提高手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)后，使得一部分這樣的患者能夠得到腔鏡手術(shù)的機(jī)會，減小了手術(shù)的創(chuàng)傷傷害，獲得了較好的收益［7］。

3.3 結(jié)核性膿胸的影像表現(xiàn)對手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的影響

CT檢查在結(jié)核性膿胸的臨床治療中是有著非常重要的作用，胸部CT影像表現(xiàn)是判定手術(shù)時(shí)機(jī)，制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。有文章將膿胸依據(jù)CT影像表現(xiàn)分為三個(gè)階段，初期（相當(dāng)于傳統(tǒng)病理分期的纖維素期及機(jī)化期早期）、進(jìn)展期（相當(dāng)于傳統(tǒng)病理分期的機(jī)化期中期）、穩(wěn)定期（相當(dāng)于傳統(tǒng)病理分期的機(jī)化期后期），認(rèn)為初期及穩(wěn)定期適合于手術(shù)治療，而進(jìn)展期進(jìn)行手術(shù)易出現(xiàn)出血、術(shù)后滲液、漏氣、手術(shù)效果差的情況［8］。對于此觀點(diǎn)我們表示認(rèn)同，但隨著腔鏡技術(shù)的普及和手術(shù)技術(shù)的提高，亦存在著不同的見解。我們認(rèn)為腔鏡技術(shù)不僅僅可應(yīng)用于初期膿胸的患者，在穩(wěn)定期亦可以應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)用ERAS理念，進(jìn)一步減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式對手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的影響

初期結(jié)核性膿胸患者，多數(shù)應(yīng)用胸腔閉式引流治療，后期則以膿胸廓清、纖維板剝脫及胸廓改形術(shù)為主要手段。因傳統(tǒng)手術(shù)的切口大、出血多、視野受限的缺陷，造成膿胸患者的手術(shù)時(shí)機(jī)一拖再拖。在應(yīng)用腔鏡技術(shù)后，其微創(chuàng)的理念、良好的治療效果、清晰全面的視野，將原來的手術(shù)時(shí)機(jī)明顯前移。初期膿胸的患者乃至滲出期的患者均可良好地接受腔鏡手術(shù)，可及早地獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果和細(xì)菌結(jié)果，患者可得到更針對性治療，而后期的患者在腔鏡技術(shù)的幫助下，可更早地進(jìn)行纖維板剝脫手術(shù)，減少支氣管胸膜瘺、纖維板鈣化、肋間隙變窄、胸廓塌陷的可能。

3.5 結(jié)核性膿胸的手術(shù)方式對患者的療效和預(yù)后影響

對于初期膿胸的患者，早先以引流治療為主，易出現(xiàn)引流不徹底，復(fù)發(fā)的情況，而進(jìn)行開放式的膿胸廓清術(shù)對于患者的損傷是不易被患者和醫(yī)生所接受的。對于穩(wěn)定期膿胸的患者，則以開放式的纖維板剝脫術(shù)為主，部分手術(shù)效果不理想的患者需行胸廓改形術(shù)治療，手術(shù)切口較長，胸壁肌肉離斷較多，胸廓穩(wěn)定性被破壞，日后患者易出現(xiàn)肺部反復(fù)感染、咯血、復(fù)發(fā)、呼吸衰竭甚至危及生命等情況。而現(xiàn)今應(yīng)用腔鏡技術(shù)治療，使得很大一部分患者的手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小，三切口、單操作孔以及單孔的多種手術(shù)方式的選擇，操作的靈活性，使得結(jié)核性膿胸的手術(shù)治療呈現(xiàn)出更為人性化的治療效果。已形成纖維板的膿胸患者在腔鏡技術(shù)的幫助下，可得到更徹底的纖維板剝脫的效果及肺復(fù)張的機(jī)會，減少需進(jìn)行胸廓改形術(shù)治療的可能。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)治療結(jié)核性膿胸療效滿意，提高結(jié)核性膿胸診斷的準(zhǔn)確性，及早手術(shù)治療可提高治愈率，術(shù)前應(yīng)行胸部CT評估，良好的腔鏡手術(shù)技術(shù)可提高患者的手術(shù)治療效果。由于結(jié)核性膿胸分期的多樣性和患者病變的多變性，導(dǎo)致此類患者的手術(shù)方式方法較多，結(jié)核性膿胸的腔鏡手術(shù)的合適的時(shí)機(jī)仍需探尋。