戴華昌，許 兵，亢軍強(qiáng)

1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心C區(qū)，河南 信陽(yáng) 464000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心，河南 信陽(yáng) 464000

股骨遠(yuǎn)端骨折主要是由交通事故、高空墜落等高能量暴力導(dǎo)致，近年隨著交通行業(yè)、工業(yè)及建筑業(yè)發(fā)展，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)發(fā)展［1］。相較于AO骨折分型中的A型、B型，C型股骨遠(yuǎn)端骨折形態(tài)最為復(fù)雜、治療難度較大［2-3］。臨床主張采用手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折，在復(fù)位骨折塊后采用鋼板內(nèi)固定，能滿足患者早期鍛煉需求，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。作為傳統(tǒng)治療手段的Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，能有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷軟組織。Min-Swashbuckler入路屬于微創(chuàng)入路，能減少創(chuàng)傷，且對(duì)復(fù)位時(shí)關(guān)鍵解剖點(diǎn)的暴露效果無(wú)影響。為明確Min-Swashbuckler入路的治療效果，本研究選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院66例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院66例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者（2016年2月—2019年10月），依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組。對(duì)照組（33例）女13例，男20例，年齡26～71歲，平均年齡（48.53±11.09）歲，骨折分型：12例C1型、15例C2型、6例C3型；致傷原因：3例重物砸傷、24例交通事故、6例高處墜落；觀察組（33例）女15例，男18例，年齡26～72歲，平均年齡（50.12±10.64）歲，骨折分型：11例C1型、14例C2型、8例C3型；致傷原因：4例重物砸傷、22例交通事故、7例高處墜落。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診者；均為單側(cè)新鮮骨折者；擬行手術(shù)治療者；無(wú)精神類疾病且認(rèn)知正常者；無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病者；知情本研究并簽署同意書(shū)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)肢體其他部位骨折者；病理性骨折者；麻醉、手術(shù)禁忌證者；呼吸系統(tǒng)功能障礙者；血液系統(tǒng)疾病者；免疫功能障礙者；失訪病例。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 接受Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。氣管插管、持續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，使用棉墊墊高患側(cè)腘窩，使膝關(guān)節(jié)呈稍屈曲狀。于大腿前方骨折斷端處作切口，經(jīng)髕骨外側(cè)，切開(kāi)股四頭肌筋膜，銳性分離股四頭肌筋膜，至與髂脛束交界處，切開(kāi)外側(cè)髕骨旁支持帶并與股外側(cè)肌分離，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露股骨髁，放置拉鉤，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)髕骨，暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，清理斷端、淤血，之后復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，空心螺釘固定側(cè)髁、后髁。屈曲狀態(tài)下?tīng)恳龔?fù)位股骨，糾正畸形，在股骨外側(cè)肌肉下，逆行將LISS鋼板插入，透視確認(rèn)效果，滿意后鎖定，沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3.2 觀察組 接受Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療。于脛骨結(jié)節(jié)處作切口，經(jīng)髕骨外側(cè)緣至髕骨外上角，約12～15 cm，采用銳性分離法，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍皮瓣實(shí)施分離，至髕韌帶；在髕腱脛骨止點(diǎn)外側(cè)處作梯形切口，沿髕骨邊緣髕韌帶至股外側(cè)肌肌腹，鈍性分離髕腱、髕后脂肪墊，切除脂肪囊、滑囊，松解髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)、髕韌帶上方，促使髕骨向內(nèi)側(cè)移位，其余操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（3）采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS，100分）［4］評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)中透視次數(shù)較對(duì)照組多，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05），而兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別手術(shù)指標(biāo)術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)中失血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后恢復(fù)情況住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）2.84±1.05 264.07±16.83 96.30±12.57 13.75±2.48 13.22±1.45 tP 1.79±0.82 4.528＜0.001 371.25±20.14 23.459＜0.001 78.24±8.05 6.950＜0.001 14.03±2.59 0.449 0.655 13.69±1.37 1.354 0.181

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比（±s） 分

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=33）tP術(shù)前51.40±3.58 52.16±3.97 0.817 0.417術(shù)后3個(gè)月71.01±4.59 64.83±5.06 5.197＜0.001術(shù)后6個(gè)月82.13±5.27 73.64±5.68 6.295＜0.001

2.3 并發(fā)癥

觀察組出現(xiàn)2例感染、1例膝關(guān)節(jié)屈伸障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（3/33）；對(duì)照組出現(xiàn)2例感染、2例膝關(guān)節(jié)屈伸障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為12.12%（4/33）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，無(wú)顯著差異（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

股骨遠(yuǎn)端C型骨折可累及關(guān)節(jié)面，且受到股骨遠(yuǎn)端生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜影響，導(dǎo)致在有效暴露解剖部位、骨折復(fù)位基礎(chǔ)上最大程度減輕患者軟組織損傷成為臨床關(guān)注、研究的熱點(diǎn)。Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)作為經(jīng)典治療方法，能有效保證骨折復(fù)位效果，縮短患者術(shù)后下床鍛煉時(shí)間，但受到術(shù)中需剝離軟組織影響，易加重機(jī)體損傷，影響整體治療效果。

有學(xué)者研究結(jié)果顯示，股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者接受Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療，能減輕軟組織損傷，減少術(shù)中失血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中透視次數(shù)多于對(duì)照組，術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異，與上述研究結(jié)果類似。表明股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路治療，能減少術(shù)中失血量，但會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Min-Swashbuckler入路作為改良入路，能避免廣泛剝離軟組織，減少對(duì)軟組織的損傷，從而可減少術(shù)中失血量，但因該術(shù)式無(wú)法在直視下進(jìn)行操作，需借助透視技術(shù)擴(kuò)大視野，因此會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù)，從而增加手術(shù)時(shí)間［6］。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路，治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折，能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。Min-Swashbuckler入路聯(lián)合股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)松解髕韌帶促使髕骨移位，從而暴露關(guān)節(jié)面，能有效減輕對(duì)股四頭肌損傷，可在一定程度上緩解術(shù)后瘢痕粘連程度，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而可減少膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，改善膝關(guān)節(jié)功能。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)顯著意義，說(shuō)明在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，安全性高。

綜上，在股骨外側(cè)鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療過(guò)程中采用Min-Swashbuckler入路，能減少股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)中失血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)功能，但會(huì)增加術(shù)中透視次數(shù)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。