黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院<江蘇省人民醫(yī)院>骨科，江蘇 南京210029）

骨關(guān)節(jié)退行性疾病隨著人口老齡化加重逐漸增多，髖部和膝部的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。伴隨骨科疾病譜的變化，骨科教學(xué)安排有了新的調(diào)整，骨關(guān)節(jié)退行性疾病單獨(dú)進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)學(xué)時(shí)增加，教學(xué)重要性提高。既往骨關(guān)節(jié)退行性疾病的教學(xué)、RA（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），大骨結(jié)節(jié)病和血友病性關(guān)節(jié)炎等混合講解，教學(xué)時(shí)間短，教學(xué)重點(diǎn)不突出，并且由于骨關(guān)節(jié)疾病常涉及關(guān)節(jié)解剖相關(guān)知識，對影像學(xué)讀片特別是MRI（磁共振成像）讀片要求較高，學(xué)生有一定的畏難情緒，教學(xué)效果較差。為改變這一現(xiàn)狀，避免傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)的弊端，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在教學(xué)改革中逐步引入了以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教學(xué)通過以具體形象的案例為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生為中心和學(xué)生參與意識，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，重視學(xué)生臨床理論知識的遷移和轉(zhuǎn)化，有助于提高臨床思維能力[1-4]。為了提高臨床教學(xué)效果，嘗試在骨關(guān)節(jié)退行性疾病的臨床教學(xué)中引入CBL教學(xué)方法。通過對比和觀察，CBL教學(xué)方法可以顯著提高學(xué)生對骨關(guān)節(jié)退行性疾病知識點(diǎn)的掌握程度，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 方法

1.1 教學(xué)對象

選擇2020年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共40人，按隨機(jī)化原則，分為兩組，每組20人。A組有男10人，女10人，平均年齡22.2±0.3歲；B組有男9人，女11人，平均年齡22.1±0.3歲。教學(xué)內(nèi)容為骨關(guān)節(jié)退行性疾病，包括髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等。A組采用CBL教學(xué)方法，B組采用傳統(tǒng)的班級講課+臨床見習(xí)的教學(xué)方法，教學(xué)學(xué)時(shí)均為3學(xué)時(shí)。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學(xué)進(jìn)度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)分組和方法

南京醫(yī)科大學(xué)骨科臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)由南京醫(yī)科大學(xué)骨科教研室高年資主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，主要成員為長期參與教學(xué)工作的凡進(jìn)、劉久翔、王前、黃曉文、左強(qiáng)、唐鵬宇等。骨關(guān)節(jié)退行性疾病特別是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎使老年人髖部、膝部疼痛，活動受限的主要原因。臨床醫(yī)學(xué)本科生必須掌握骨關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等。骨科教研室在臨床教學(xué)前3天集體備課，明確學(xué)生需要掌握的知識點(diǎn)，并挑選典型的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例，患者需積極配合臨床教學(xué)工作。

A組采用CBL教學(xué)方法。帶教教師提前1天向本組學(xué)生發(fā)送骨關(guān)節(jié)退行性疾病的參考閱讀材料和中國骨性關(guān)節(jié)炎診療指南，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)。選取2個(gè)典型的骨關(guān)節(jié)退行性疾病病例髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。每個(gè)病例教學(xué)時(shí)間控制在1.5學(xué)時(shí)，共計(jì)3學(xué)時(shí)。具體教學(xué)過程：（1）以學(xué)生為主體，使其參與到典型病例的診療中，由學(xué)生作為管床醫(yī)生對病例進(jìn)行病史采集和髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的專科體格檢查，根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果向教師提出需要完善的X線、CT、MRI等影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；（2）學(xué)生回到教室進(jìn)行小組討論，討論過程中帶教老師需要給出相應(yīng)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，此過程教師和學(xué)生充分互動；（3）學(xué)生根據(jù)帶教老師給出的輔助檢查結(jié)果，以及病史和髖膝關(guān)節(jié)體格檢查結(jié)果，查閱相關(guān)資料，再次進(jìn)行充分的小組討論，最終給出初步診斷、骨關(guān)節(jié)炎分型、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等；（4）帶教老師根據(jù)課題反饋的結(jié)果，對其中的難點(diǎn)進(jìn)行講解，對討論中的不足之處進(jìn)行分析，并引導(dǎo)學(xué)生對病例診療過程進(jìn)行反思，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，學(xué)生課后完成住院大病歷書寫（選擇1個(gè)病例）。整個(gè)臨床教學(xué)過程在主導(dǎo)下進(jìn)行。

B組采用傳統(tǒng)的班級講課+臨床見習(xí)教學(xué)方法，各1.5個(gè)學(xué)時(shí)，共3學(xué)時(shí)。理論學(xué)習(xí)運(yùn)用PPT展示并結(jié)合教師課堂講解對骨關(guān)節(jié)退行性疾病進(jìn)行系統(tǒng)的課堂教學(xué)，按部位進(jìn)行講解。床邊教學(xué)將本組學(xué)生帶到患者床邊，教師協(xié)助學(xué)生詢問病史并示范髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)專科體格檢查，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行影像學(xué)讀片并協(xié)助學(xué)生給出初步診斷、骨關(guān)節(jié)炎分型、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等。作業(yè)為患者書寫住院大病歷。整個(gè)臨床教學(xué)過程在帶教老師主導(dǎo)下進(jìn)行。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

骨關(guān)節(jié)退行性疾病臨床教學(xué)全部結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)對學(xué)生進(jìn)行客觀和主觀教學(xué)效果評價(jià)。

客觀教學(xué)效果評價(jià)：通過住院大病歷書寫和標(biāo)準(zhǔn)化理論考核方式進(jìn)行。住院大病歷對書寫項(xiàng)目、書寫格式、書寫質(zhì)量等進(jìn)行賦分評價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)化理論考核包括對骨關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等理論知識進(jìn)行考核，全部采用客觀題形式，包括單選和病例分析題。住院大病歷書寫占40分，標(biāo)準(zhǔn)化理論考核占60分，共100分。

主觀教學(xué)效果評價(jià)：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查進(jìn)行，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，加深課本知識點(diǎn)的理解和掌握，提高知識拓展能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高臨床思維能力，教學(xué)方法滿意度等7個(gè)方面，每項(xiàng)總分10分，按1～10分進(jìn)行賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用STATA 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學(xué)效果評價(jià)

A組學(xué)生較B組學(xué)生在住院大病歷書寫和對骨關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和治療原則等理論知識的掌握程度上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s，分）

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s，分）

組別 A組 住院大病歷書寫 37.2±7.4 標(biāo)準(zhǔn)化理論考核 51.4±6.5 B組 t值 P值32.4±5.8 2.2831 0.0281 43.6±7.2 3.5962 0.0024

2.2 主觀教學(xué)效果評價(jià)

主觀教學(xué)效果評價(jià)通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行，運(yùn)用微信自帶的小程序編輯發(fā)送。總計(jì)發(fā)送40份問卷，回收40份，回收率100%。7個(gè)方面的反饋結(jié)果顯示，A組學(xué)生對CBL教學(xué)方法認(rèn)可度高，A組教學(xué)效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

A組 B組 t值 P值激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 8.8±1.5 7.3±1.2 3.4922 0.0012提高學(xué)習(xí)效率 8.7±1.1 7.2±0.9 4.7199 ＜0.0001加深課本知識點(diǎn)的理解和掌握 9.1±1.3 7.5±1.7 3.3435 0.0019提高知識拓展能力 9.0±0.8 7.8±1.1 3.9456 0.0003增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 8.8±0.7 7.5±0.8 5.4691 ＜0.0001臨床思維能力的提高 9.2±1.3 7.7±1.6 3.2540 0.0024教學(xué)方法滿意度 9.3±1.5 7.3±1.4 4.3592 0.0001

3 討論

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的重要環(huán)節(jié)，橋梁課程屬性明顯。通過臨床教學(xué)，教師幫助學(xué)生養(yǎng)成臨床思維，讓學(xué)生學(xué)會理論聯(lián)系實(shí)際，學(xué)會帶著問題思考，學(xué)會運(yùn)用理論知識處理臨床實(shí)際問題。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)以教師講解為主導(dǎo)，通過教師對知識點(diǎn)反復(fù)的灌輸使學(xué)生掌握相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)教學(xué)的系統(tǒng)性和完整性，但在教學(xué)中缺乏學(xué)生的主動參與，學(xué)生處于被動接受的地位，難以培養(yǎng)學(xué)生知識的臨床遷移能力和臨床運(yùn)用能力，出現(xiàn)學(xué)生上課聽得懂，背得好，但一遇到具體的臨床問題就束手無策的情況，而且學(xué)生沒有主動學(xué)習(xí)的興趣，教學(xué)效果較差，因此在臨床教學(xué)中需要引入新的教學(xué)方法解決傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)的問題[5-8]。

在臨床教學(xué)改革的過程中，多種教學(xué)方法被引入，包括PLB，TBL，CBL等[6，9]。可以發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)方法在臨床教學(xué)中有著明細(xì)的優(yōu)勢，在各個(gè)醫(yī)學(xué)院校開展較多，取得了較好的臨床效果。CBL教學(xué)方法是以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，側(cè)重于知識理論的臨床遷移能力的培養(yǎng)，要求學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，結(jié)合典型案例并運(yùn)用所學(xué)的知識去解決臨床中的實(shí)際問題，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入思考，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。CBL教學(xué)的核心是“以學(xué)生為中心、以案例為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向、以臨床思路為主線、以小組討論為手段”，突出學(xué)生在教學(xué)中的主體特征，強(qiáng)調(diào)教師做領(lǐng)路人和引導(dǎo)者而不是知識的講授者。CBL教學(xué)以床邊的典型案例為對象，讓學(xué)生親自參與典型病例的診療過程，在過程中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，再從教師的反饋和總結(jié)中進(jìn)行反思，從而深化知識點(diǎn)的掌握，實(shí)現(xiàn)知識的臨床遷移，提高學(xué)生的臨床思維能力[6-10]。

在骨關(guān)節(jié)退行性疾病的臨床教學(xué)中，筆者探索采用了CBL教學(xué)方法。由于骨關(guān)節(jié)疾病常涉及關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，對MRI讀片等影像學(xué)基本功要求較高，而既往課時(shí)較少，教師重視程度不夠，學(xué)生畏難情緒較重，導(dǎo)致教學(xué)效果不甚理想。運(yùn)用CBL教學(xué)學(xué)后，以學(xué)生為中心，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在預(yù)習(xí)和提前閱讀相關(guān)資料后，教師以典型的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎案例為基礎(chǔ)，針對關(guān)節(jié)病變的早期和晚期等實(shí)際情況，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、分析，幫助學(xué)生將理論知識和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，促使他們運(yùn)用學(xué)到的理論知識去解決臨床上的實(shí)際問題。在2個(gè)骨關(guān)節(jié)退行性疾病的典型病例的教學(xué)中，學(xué)生以臨床醫(yī)生的身份接觸患者，進(jìn)行病史采集和髖膝關(guān)節(jié)?？企w格檢查，進(jìn)行小組討論、查閱資料和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，探索下一步的診療流程，明確診斷，并給出治療原則。教師最后對討論的不足之處進(jìn)行講解和學(xué)生困惑的環(huán)節(jié)進(jìn)行答疑，并進(jìn)行總結(jié)歸納。通過真實(shí)的病例，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，真實(shí)地融入臨床診療中，深度參與到疾病的診斷和治療中，促進(jìn)學(xué)生將所學(xué)知識融會貫通，學(xué)會知識的遷移和應(yīng)用，提高對骨關(guān)節(jié)退行性疾病的理解，提高臨床思維能力，取得較好的教學(xué)效果。

綜上所述，在骨關(guān)節(jié)退行性疾病的臨床教學(xué)中運(yùn)用CBL教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生對臨床知識的遷移能力，加深學(xué)生對課本知識的理解，促進(jìn)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)行推廣。