尹嬡妮 梅旭 張婷婷 邱芳 劉夢婕

受傳統(tǒng)觀念的影響，生死觀成為國內(nèi)老年安寧療護發(fā)展受限的重要因素。研究表明，老年人基本上能夠坦然的面對死亡結(jié)局，但是當死亡真正來臨時，也會感到無所適從，對其死亡過程和死亡帶來的影響感到焦慮［1］。如何讓老年人實現(xiàn)生命尊嚴，更加自然、安穩(wěn)地走完最后一程，如何體現(xiàn)老年安寧療護中的“身?心?社?靈”照護，是我們必須思考的問題。本文從我國安寧療護發(fā)展實際出發(fā)，結(jié)合國外老年安寧療護發(fā)展經(jīng)驗，探究老年人生命教育在老年安寧療護發(fā)展過程中的作用，以推動、促進新時期老年安寧療護的發(fā)展。

1 老年生命教育和老年安寧療護的相關性

1.1 老年生命教育的內(nèi)涵 生命教育是指向個體生命關懷的重要教育理念，其內(nèi)涵包括“生”與“死”兩面，一方面可通過生命關懷教育，如倫理教育、社會教育、心理教育和健康教育等方式以充實生命價值責任感，豐富人生意義；另一方面，可通過生死體悟教育，如生死教育、哲學教育和宗教教育等方式領悟生命的有限性，更加尊重生命，珍惜生命的獨特價值［2］。而老年生命教育旨在幫助老年人樹立生命質(zhì)量與生命尊嚴的意識，通過生命教育這一種形式幫助老年人更好地理解生命的意義，引導人生走向美好與完善［3］。通過對老年人進行生命教育，幫助他們樹立從“善生”到“善終”的觀念，有利于消除其面對死亡時的焦慮和恐懼。人的死亡觀念和心態(tài)取決于不同的人生經(jīng)歷和價值態(tài)度，開展老年生命教育的意義就是要讓老年人樹立積極的死亡態(tài)度，解決生死困惑，減少死亡過程中的精神痛苦，提高生活質(zhì)量。

1.2 老年安寧療護的內(nèi)涵 老年安寧療護是安寧療護的重要組成部分，由于人口老齡化趨勢、老年人口慢病管理以及老年人臨終關懷的發(fā)展，老年人成為安寧療護主要的服務對象。有學者將老年人安寧療護定義為：多學科協(xié)作團隊為60歲以上的生命末期老年人及其親屬提供的涉及醫(yī)療、護理、心理咨詢、死亡教育、居喪服務等生理、心理、社會和靈性各方面的綜合性照護［4］。老年安寧療護包含了臨終階段（即最后6個月左右）的姑息治療，它包括減輕和預防病人痛苦、給予癥狀緩解和關懷服務，結(jié)合心理和精神方面的護理，并建立支持系統(tǒng)，以幫助家庭應對病人的疾病和家屬的喪親之痛［5］。

1.3 生命教育和安寧療護的相關性 根據(jù)上述兩個定義，可以得知老年生命教育的目的是幫助老年人樹立積極的生死觀念，而老年安寧療護的宗旨是為臨終老年人提供專業(yè)化、系統(tǒng)化的安寧療護服務，提高其生存質(zhì)量，保證老年人終末期的幸福感，目的是能夠達到“善終”。二者的共同目標都是幫助老年群體提高生存質(zhì)量，保證生命尊嚴。老年人生命教育的缺失，對安寧療護認識和態(tài)度的缺乏，將直接影響我國安寧療護事業(yè)的發(fā)展。國內(nèi)有研究顯示，老年病人被告知生命終末期后，對其進行相關的生死教育會提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥以及悲觀情緒的發(fā)生［6］。如果老年人在生命終末期之前就接受了相關的生命教育，樹立積極的生死觀，能使其在真正面臨死亡時正確認識所患疾病，了解疾病轉(zhuǎn)歸，積極配合醫(yī)療護理團隊開展安寧療護服務。

2 老年生命教育在多元化安寧療護中的作用

2020 年，中國人口發(fā)展報告［7］提出了關于構(gòu)建年齡友好型健康服務體系的建議，該建議強調(diào)了推進全生命周期的健康促進與健康教育，將長期照護和安寧療護納入措施當中，明確要通過開展死亡教育構(gòu)建完善的安寧療護支持體系。近年來，國內(nèi)外研究者都提出開展以醫(yī)護人員、社會工作者、心理治療師以及志愿者等多學科協(xié)作的模式來促推安寧療護的發(fā)展，在一定程度上也促進了社區(qū)、居家和醫(yī)院安寧療護服務體系的發(fā)展［8］。作為服務主體的老年人也渴望通過多學科協(xié)助開展對于生命知識的學習，對生老病死有一個更積極的態(tài)度。

2.1 社區(qū)開展老年生命教育的作用 在國內(nèi)，臺灣和香港地區(qū)的社區(qū)安寧療護發(fā)展較成熟，內(nèi)地主要是作為第一批試點的上海引領了中國社區(qū)安寧療護服務的發(fā)展。截止2016年，臺灣一共有200多家社區(qū)安寧居家照顧院，安寧療護小組成員對臨終病人每周至少進行1次家庭訪視，并提供24 h的咨詢服務來幫助病人樹立“善終”的觀念，在病人離世后也會對家屬進行哀傷輔導，通過死亡教育幫助其度過悲傷期［9］。在香港，社區(qū)安寧療護在改善病人及家屬對死亡質(zhì)量的認知方面效果顯著［10］，他們通過微電影、通訊設備、報紙、網(wǎng)站、新聞發(fā)布會等多種形式向公眾宣傳，市民支持在家附近興建安寧照顧設施、支持居家安寧療護，擴大了安寧療護在社區(qū)的影響力及關注度［11］。2019年，上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心在國家級安寧療護試點工作中，大力開展老年人生命教育宣傳工作，每年舉辦科普大講堂—“學會告別”，對社區(qū)老年居民進行告別教育。該中心還會給居民分發(fā)宣傳小冊子，并征集安寧病房真實故事，匯編了《陽光下的告別》科普專著出版宣傳［12］。

在國外，英國作為最早開始安寧療護的國家，為了使公眾進一步了解并接受社區(qū)安寧療護，利用當?shù)氐呐R終關懷機構(gòu)作為教學資源。在英國隨處可見志愿者發(fā)放臨終關懷宣傳資料，機構(gòu)募集資金時，某些關懷院還會發(fā)放黃色水仙花作為紀念品進一步宣傳［13］，使臨終關懷在社區(qū)家喻戶曉。上世紀80年代，美國律師協(xié)會和臨終照護專家編寫了“The Five Wishes”（我的五個愿望），通過這種形式為社區(qū)老人普及尊嚴死、生前預囑和安寧療護的最新知識，生命教育的普及不僅為病人在生命末期提供了情感安慰，還提高了照護質(zhì)量［14］。日本作為亞洲人口老齡化問題較突出的地區(qū)，由于社區(qū)老年生命教育的宣傳比較到位，再加上思維觀念的影響，全社會老年群體高度響應、積極參與安寧療護，促進了日本老年安寧療護的發(fā)展［15］。

2.2 衛(wèi)生保健機構(gòu)開展老年生命教育的作用 呂妃等［16］研究結(jié)果顯示，老年人最希望醫(yī)務工作者對其進行生命教育，并且是以面對面的宣教形式開展，最希望接受生命教育的場所是醫(yī)院或者養(yǎng)老機構(gòu)。因此，老年生命教育需要由綜合性醫(yī)院老年科、安寧療護病房、臨終關懷機構(gòu)等為主導開展，由具備專業(yè)知識背景的教學人員如醫(yī)護人員、老年護理教師負責課堂講授。目前，國內(nèi)老年生命教育內(nèi)容主要包括正確地理解生死；正確地對待終末期心理變化；做好身后事的安排；探尋生命的意義［17］。生前預囑是由病人在具有表意能力時作出臨終期的治療決定，是對病人醫(yī)療自主權(quán)的尊重，同時也是安寧療護發(fā)展的重大進步［18］。醫(yī)生和護士必須鼓勵病人闡明在他們的生活、應對和接受癌癥治療過程中什么是重要的，什么對他們有意義［19］。美國國會在1990年通過了《病人自主法案》、《病人自決權(quán)法》，要求衛(wèi)生保健機構(gòu)在病人入院時向其提供有關其決策權(quán)利和國家預先指示政策的信息［20］。決策還必須考慮到老年病人及其家庭成員之間的文化和關系，特別是對于少數(shù)民族的一些病人來說，文化價值觀和家庭動態(tài)對臨終決策有更大的影響。國外醫(yī)生采用家庭會議的方式，通過對老年病人及其家屬的宣傳教育，做出以家庭為中心的醫(yī)療決策，讓病人享有自主決策和人性照護的權(quán)利［21?22］。

有研究顯示，普及“死亡”觀念教育，有利于治療方式的選擇［23］。我國深受儒家孝親文化和傳統(tǒng)重生諱死觀念的影響，在做臨終醫(yī)療決策時，病人家屬常常因為不忍親人遭罪而放棄治療后遭受外界“不孝”的輿論壓力而采取積極治療［24］。有學者指出，病人應在疾病早期或未發(fā)生意外之前，就開始與醫(yī)生進行多次簡短的溝通，以積極的態(tài)度選擇治療方式，以保證意愿與治療的一致性［25］。當前醫(yī)務人員作為實踐和傳播生前預囑的重要參與者，應加強老年人及其家屬的宣傳教育，在病人疾病終末期與病人及家屬進行有效溝通，有據(jù)可依地協(xié)助病人選擇治療方式，幫助臨終病人有尊嚴、無痛苦地走完最后一段時光［26］。死亡教育是一種預防式教學，清晰分析、判斷死亡及瀕死的因素，學習和探討死亡的心理過程及死亡對家庭和社會的影響。生命末期老年人作為被關照的對象，醫(yī)務人員開展對家屬和病人本人的死亡教育至關重要。無論倡導生前預囑，還是推進安寧療護，都要發(fā)揮醫(yī)護人員關鍵性的作用。

3 小結(jié)

國內(nèi)外大量實踐證明，老年人的生死觀和對安寧療護的認知態(tài)度是安寧療護事業(yè)取得持續(xù)發(fā)展的關鍵。在今后的一段時間里，我國內(nèi)地也應該加強對老年群體積極生死教育理念的宣傳，提高其對安寧療護的認知度和接受度，完善法律體系，提供立法和政策的保障。無論是社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的生命教育講座或其它宣傳形式，還是醫(yī)務人員對于老年病人及家屬的生前預囑知識宣教等都是促進老年安寧療護事業(yè)發(fā)展的重要手段。