朱可佳 蔣亞辰 王培 佟小建

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

室性早搏(premature ventricular contraction，PVC)是臨床上較為常見的一種心律失常。 PVC 在正常人群中預(yù)后良好，但在器質(zhì)性心臟病患者中，可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)藥物治療不佳并且副作用較大。 近年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步,經(jīng)三維指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融（RFCA）治療 PVC 的技術(shù)已日趨成熟[1]。 室性早搏行射頻消融術(shù)的患者常見并發(fā)癥有心包填塞、 房室傳導(dǎo)阻滯、冠脈損傷等。 我院曾有1 例患者室性早搏射頻消融術(shù)后發(fā)生了急性心肌梗死及急性腦梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，在11 個(gè)小時(shí)中先后行射頻消融術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、左側(cè)大腦中動(dòng)脈支架取栓術(shù)，通過(guò)醫(yī)護(hù)技的密切配和，積極的治療與護(hù)理，歷時(shí)32天，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，51 歲，已婚。主訴心悸 10 天。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果示竇性心律， 頻發(fā)多源性室性早搏，部分二聯(lián)律，部分三聯(lián)律，部分成對(duì)，偶成間位性、短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 既往高血壓病史6 年， 最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），藥物控制，平時(shí)血壓120/80 mmHg。 入院診斷：心律失常、頻發(fā)多源性室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、高血壓2 級(jí)（極高危）。 入院后完善相關(guān)檢查未見明顯異常。入院后第3 天1：23 局麻下行室早、室速射頻消融治療。 分別于右室流出道、游離壁、右冠竇行靶向消融治療，室早消失，手術(shù)成功。術(shù)后心率81 次/分，血壓156/94 mmHg。 4：20 發(fā)現(xiàn)患者大汗，脈搏不可測(cè)，左右臂血壓不可測(cè)。 迅速靜脈補(bǔ)液，多巴胺、阿托品藥物治療，密切觀察。 6：46 患者血壓114/65 mmHg，復(fù)查心電圖ST 段抬高，提示下壁心肌梗死。8：03 局麻下經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈行CAG+PCI 治療，示右冠開口次全閉塞植入支架1 枚。 術(shù)中患者血壓90/60 mmHg，意識(shí)不清，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，急行頭CT 檢查。 11：10局麻下行全腦血管造影+腦血管支架取栓術(shù)，于左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段取出長(zhǎng)約2 mm 血栓1 枚。術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，神志差、嗜睡、不能對(duì)答，左側(cè)肢體及右下肢可動(dòng)，肌力檢查不能配合，下肢肌力4 級(jí)。 至術(shù)后第28 天患者神志恢復(fù)，肌力恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。 出院診斷為急性腦梗死、急性心肌梗死、心律失常、頻發(fā)多源性室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、高血壓2 級(jí)（極高危）。

2 搶救配合

2.1 人員激活與配置 一鍵啟動(dòng)可顯著降低導(dǎo)管室啟動(dòng)時(shí)間[2]，確保患者及時(shí)得到救治。該患者射頻消融術(shù)后突發(fā)急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）。 由科住院及上級(jí)醫(yī)師評(píng)估確認(rèn)手術(shù)指征一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室急診組長(zhǎng)，由急診組長(zhǎng)激活急診小組。急診小組由 1 名術(shù)者、1 名助手、2 名護(hù)士 A 和 B、1 名技師組成，急診小組成員在30 min 內(nèi)到崗。

2.2 搶救用物準(zhǔn)備 搶救車內(nèi)用物時(shí)刻處于完好備用狀態(tài)，如簡(jiǎn)易呼吸器、口咽通氣、開口器、氣管插管包、心包穿刺包等；搶救中常用藥物如腎上腺、阿托品、多巴胺、間羥胺等提前配制；除顫器、便攜式超聲機(jī)等提前開機(jī)。

2.3 術(shù)中搶救配合 手術(shù)開始后，護(hù)士A 在控制間負(fù)責(zé)護(hù)理記錄， 護(hù)士B 在手術(shù)間負(fù)責(zé)遞送術(shù)中使用耗材。術(shù)中冠脈造影示右冠狀動(dòng)脈閉塞并伴有大量血栓，行血栓抽吸后于右冠狀動(dòng)脈植入1 枚支架。 患者心率 95 次/分，血壓85/45 mmHg，血氧飽和度90%，呼之不應(yīng)，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，有自主呼吸。 護(hù)士A快速進(jìn)入手術(shù)間站位患者旁，調(diào)節(jié)氧流量10 L/min，并遵醫(yī)囑快速給藥及對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。 護(hù)士B負(fù)責(zé)手術(shù)物品及藥品遞送， 搶救過(guò)程中藥品由2 名護(hù)士核對(duì)，手術(shù)耗材由護(hù)士B 和助手核對(duì)，所有醫(yī)囑均經(jīng)復(fù)述并得到術(shù)者確認(rèn)后執(zhí)行。 由技師負(fù)責(zé)臨時(shí)記錄，最后由護(hù)士A 整理并完善護(hù)理記錄。 科住院醫(yī)師行心臟超聲未見心包積液， 懷疑術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致腦血管閉塞，迅速聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。

2.4 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn) 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診建議急行頭CT 檢查，以排除腦出血。此時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，有自主呼吸，仍呼之不應(yīng)。 迅速建立轉(zhuǎn)運(yùn)小組，由科住院、護(hù)士B、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師組成。 科住院聯(lián)系CT 室，住院部電梯間，保證轉(zhuǎn)運(yùn)通道通暢。為便于腦血管介入時(shí)手術(shù)路徑的建立，患者保留股動(dòng)脈鞘管。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中給予患者氧氣袋吸氧，配戴心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)，攜帶除顫器、搶救包進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前評(píng)估與護(hù)理 該患者出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥追其根源是射頻消融術(shù)中對(duì)右冠竇靶點(diǎn)消融時(shí)組織損傷產(chǎn)生血栓所引起。 術(shù)前評(píng)估患者室性早搏起源部位。 通過(guò)患者12 導(dǎo)聯(lián)心電圖大致判定為左室起源。左室起源室性早搏需經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)到達(dá)靶點(diǎn)，相對(duì)右室起源的室性早搏，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥后果嚴(yán)重性較大。 評(píng)估患者術(shù)前的凝血功能、術(shù)前抗凝、抗血小板藥物的使用情況。 術(shù)前3 天口服阿斯匹林抗凝，測(cè)定出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。 做好患者心理護(hù)理，緩解患者緊張焦慮情緒。 完善患者術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通路，導(dǎo)管室備好手術(shù)物品。

3.2 術(shù)中護(hù)理 該患者先后歷經(jīng)3 次介入手術(shù)。

3.2.1 射頻消融術(shù)護(hù)理 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，預(yù)防心包壓塞、迷走反射、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。消融導(dǎo)管放電期間密切關(guān)注心電示波的變化， 防止室速室顫等惡性心率失常的發(fā)生。 該患者心內(nèi)膜激動(dòng)標(biāo)測(cè)示右冠狀動(dòng)脈竇內(nèi)起源早搏， 配合醫(yī)生連接造影裝置，通過(guò)造影找到冠脈開口位置。股動(dòng)脈穿刺成功后，給予肝素 5 000 U，1 h 后追加 1 000 U。 監(jiān)測(cè)ACT,維持?jǐn)?shù)值在250～350 s。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓變化。實(shí)時(shí)評(píng)估患者癥狀及意識(shí)狀態(tài)。

3.2.2 冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)護(hù)理 在PCI 過(guò)程中對(duì)患者充分肝素化。在血栓抽吸時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血栓抽吸前后的血壓變化以及再灌注時(shí)患者心電圖的改變?；颊哂谘ǔ槲⒃谟夜跔顒?dòng)脈植入支架后出現(xiàn)低血壓及意識(shí)喪失。 排除導(dǎo)管打折、管路內(nèi)氣泡、導(dǎo)管內(nèi)異物導(dǎo)致壓力改變因素，及時(shí)行心臟彩超，未見心包積液，排除心包壓塞。 觀察手術(shù)入路，未發(fā)生血腫及出血。分析患者意識(shí)喪失的原因，可能是導(dǎo)管鉤掛右冠時(shí)導(dǎo)致射頻消融術(shù)損傷組織處血栓脫落所致或右冠狀動(dòng)脈血栓脫落所致，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

3.2.3 腦血管取栓術(shù)護(hù)理 發(fā)病12 h 內(nèi)行機(jī)械取栓能明顯改善前循環(huán)大血管閉塞所致的急性腦梗死患者的預(yù)后[3]。 快速開通閉塞腦血管是關(guān)鍵。 因患者PCI 術(shù)中突發(fā)腦卒中，故保留患者股動(dòng)脈鞘管，急行頭CT 檢查，排除腦出血后行腦血管取栓術(shù)。 術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)仍是重中之重。 腦血管對(duì)溫度敏感性較高，術(shù)中所用灌注鹽水以及造影劑均經(jīng)37 ℃的恒溫箱加溫處理。該患者術(shù)中躁動(dòng)，對(duì)四肢及頭部進(jìn)行約束，確?；颊咝g(shù)中安全及頭部影像固定且清晰。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 心理護(hù)理 患者短時(shí)間內(nèi)歷經(jīng)3 次手術(shù)，緊張、焦慮、恐懼情緒極為明顯。 術(shù)后患者意識(shí)雖未完全恢復(fù)， 但對(duì)患者的單方交流與安慰有助于緩解患者的心理問題。做好家屬的解釋工作與病情介紹，讓家屬多陪伴消除患者不良情緒?；颊唠m未能自訴，但術(shù)后不良情緒減少。

3.3.2 股動(dòng)脈護(hù)理 股動(dòng)脈入路常見并發(fā)癥有出血、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜后血腫等并發(fā)癥。 患者處于意識(shí)模糊狀態(tài)， 故做好肢體約束，24 h 監(jiān)護(hù)。待ACT 小于180 s 時(shí)拔除鞘管，加壓包扎8 h，制動(dòng)12 h。 定時(shí)按摩患者術(shù)肢，預(yù)防血栓的形成。 患者傷口愈合良好。

3.3.3 水化治療 水化治療是目前預(yù)防造影劑腎病普遍接受的一種治療方案[4]?；颊? 次手術(shù)過(guò)程中都有造影劑的應(yīng)用， 術(shù)后的水化可以減少造影劑腎病的發(fā)生。術(shù)后 12 h 根據(jù)患者體質(zhì)量以 1～1.5 mL/（kg·h）輸注生理鹽水1 000 mL。 尿量1 200 mL。 術(shù)后24 h復(fù)查腎功能未見異常。

3.3.4 預(yù)防心包壓塞的發(fā)生 無(wú)論是射頻消融還是AMI，術(shù)后都有發(fā)生心包壓塞的可能。 密切監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓的變化。 心律異常時(shí)要識(shí)別是否為患者原有室性早搏及室速， 心電圖異常要識(shí)別是否為支架內(nèi)血栓形成。患者術(shù)后心電示竇性心率，未見異常，未發(fā)生心包壓塞。

3.3.5 預(yù)防腦水腫與顱內(nèi)壓增高 遵醫(yī)囑靜脈使用甘露醇，使用時(shí)注意要快速滴注。待解除肢體制動(dòng)后抬高床頭至 20～45°。 因頭頸部過(guò)度扭曲、 激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘可引起顱內(nèi)壓增高[5]。 保持患者舒適體位，多與其溝通，緩解患者緊張情緒。 術(shù)后第1 天通過(guò)胃管給予乳果糖15 mL預(yù)防便秘，患者未發(fā)生腦水腫及顱內(nèi)壓增高。

3.3.6 血糖的管理 卒中后低血糖發(fā)生率較低，但導(dǎo)致后果嚴(yán)重。維持患者血糖水平在7.7～10 mmol/L[5]。該患者術(shù)后處于意識(shí)模糊狀態(tài)，對(duì)于自身癥狀不能自訴。監(jiān)測(cè)其四段血糖，空腹血糖波動(dòng)在5.3～7.9 mmol/L，餐后 2 h 血糖波動(dòng)在 9.9～15.8 mmol/L。

3.3.7 其他護(hù)理 采用飲水試驗(yàn)測(cè)試得知患者吞咽功能不良。為患者留置胃管，給予低鹽、低脂、高蛋白流質(zhì)飲食， 保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入。 該患者術(shù)后體溫37.5 ℃。因以上3 種手術(shù)都會(huì)導(dǎo)致體溫的升高，考慮為組織吸收熱，未予特殊處理，術(shù)后第3 天體溫恢復(fù)正常。 誤吸及長(zhǎng)期臥床是該患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素， 因此通過(guò)留置胃管和及時(shí)的翻身拍背有效的預(yù)防肺炎發(fā)生。

4 小結(jié)

隨著臨床室性心律失常患者介入治療的廣泛應(yīng)用，無(wú)論選擇二維或三維的方式均會(huì)面臨術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 通過(guò)對(duì)此例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、搶救及護(hù)理的總結(jié)，進(jìn)一步體會(huì)到介入手術(shù)無(wú)大小、無(wú)難易之分均需認(rèn)真對(duì)待。 術(shù)前各項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)估，術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，術(shù)后各方面的護(hù)理，都是非常重要和必要的，不能輕視其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)。 嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，確?；颊甙踩?。