付孟杰 王曉燕 張艷風(fēng) 周小琴

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200801）

肝癌微波消融是將專用微波針在超聲引導(dǎo)下定位到肝臟病灶,連接微波機(jī)器,調(diào)節(jié)功率,利用高溫將癌細(xì)胞殺死[1]。 肝癌以手術(shù)切除為主要治療手段[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展, 肝癌微波消融治療在肝癌治療中逐漸被醫(yī)務(wù)人員及患者認(rèn)可[3]。 肝癌微波消融具有創(chuàng)傷小、療效確切、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),為臨床中較為常用的熱消融技術(shù), 也是非手術(shù)治療患者的首選方法[4]。 肝癌微波消融的相關(guān)并發(fā)癥包括出血、感染、膽汁漏、胸腔積液、周圍臟器損傷、經(jīng)針道的腫瘤轉(zhuǎn)移、皮膚損傷、腸穿孔等。 導(dǎo)致結(jié)腸胸腔漏的并發(fā)癥鮮有報(bào)道。 現(xiàn)將我院1 例肝癌微波消融后并發(fā)結(jié)腸胸腔漏患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者以“原發(fā)性肝癌”于2019 年6 月24 日收入我院。于入院后第4 天行肝癌微波消融。術(shù)中B 超引導(dǎo)下將一根消融針經(jīng)皮肝穿刺于肝右葉肝腫瘤內(nèi)，功率為70 瓦， 共消融4 分30 秒， 術(shù)中未見明顯異常。術(shù)后第2 天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃。主訴右上腹肝區(qū)疼痛明顯，長海痛尺評(píng)分為5 分。予鹽酸哌替啶注射液50 mg 肌肉注射。 患者同時(shí)伴有胸悶及氣促，不能平臥。 血氧飽和度92%，呼吸25 次/分。給予持續(xù)低流量吸氧后，血氧飽和度96%，患者取半臥位。查體：右下肺呼吸音弱，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。 B 超檢查未見腹腔積液，肝腫瘤消融區(qū)附近未見明顯積液。 術(shù)后第3 天仍有發(fā)熱，肝區(qū)疼痛仍很明顯，疼痛評(píng)分為6 分，伴有明顯氣促。 吸氧狀態(tài)下血氧飽和度95%，呼吸頻率為30次/分。 胸部CT 檢查提示“右側(cè)肺不張、右側(cè)液氣胸，左側(cè)少量胸腔積液”。 遂行右側(cè)胸腔置管引流術(shù)，置管位置在腋中線第2 肋間，引流出1 300 mL 淡黃色積液后，氣促癥狀有所緩解，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為99%，呼吸頻率22 次/分。 術(shù)后第4 天胸腔引流管引出500 mL 淡黃色積液。術(shù)后第5 天，胸悶、氣促癥狀再次加重，胸腔引流液無。 急診復(fù)查CT 示“右側(cè)液氣胸引流中。 氣胸較前進(jìn)展，肝右葉消融灶附近膈肌破裂”。 于右鎖骨中線與第二肋間交叉處置胸腔導(dǎo)管1根，但引流效果差。 遂行胸腔閉式引流，引出1 300 mL混濁物，引流液內(nèi)有食物殘?jiān)凹S便樣物。 患者胸悶氣促癥狀較前緩解，血氧飽和度98%，呼吸頻率24次/分，能平臥。 繼續(xù)胸腔沖洗+胸腔閉式引流。 引流出混濁液體均有食物殘?jiān)凹S便樣物， 考慮有腸胸腔漏，囑患者禁食水。 患者胸腔沖洗+胸腔閉式引流后高熱癥狀未緩解。經(jīng)會(huì)診，于術(shù)后第9 天行剖腹探查，術(shù)中見橫結(jié)腸右側(cè)段與肝右葉膈面粘連緊密，余未見明顯異常。 考慮膈肌破裂、結(jié)腸破裂。 因局部粘連緊密、未破裂至腹腔，若強(qiáng)行粘連分離，有膈肌破口急性炎癥，無法修補(bǔ)的可能，且有炎癥腹腔擴(kuò)散加劇感染的風(fēng)險(xiǎn)。遂決定不分離粘連，行末段回腸造口。術(shù)后帶回胃管、尿管、頸內(nèi)靜脈置管各1 根?；颊咝厮囵B(yǎng)出革蘭氏陽性球菌。剖腹探查術(shù)后第5 天拔除胃管、導(dǎo)尿管，并開始飲水。 飲水后無不適主訴，逐漸進(jìn)食，繼續(xù)胸腔閉式引流及沖洗，同時(shí)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者行肝癌微波消融后并發(fā)結(jié)腸胸腔漏。因?qū)︻A(yù)后的擔(dān)憂及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者和家屬的心理壓力。 護(hù)理人員向患者和家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，增加溝通與心理疏導(dǎo)；耐心講解胸腔閉式引流沖洗術(shù)的重要性，增加患者的信心；指導(dǎo)患者通過看電視等轉(zhuǎn)移注意力； 聽音樂放松療法等減輕不適感。

2.2 營養(yǎng)支持 患者膈肌破裂，腸破裂。 在未行回腸造口前禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)和生長抑素以減少腸外瘺的漏出量。 生長抑素能抑制多種激素分泌，如促胰液素、胰高血糖素及胰島素等。 抑制胰液內(nèi)酶和碳酸氫銨的分泌、 降低門靜脈和內(nèi)臟的血流等。生長抑素有消除炎癥、促使腸管血液循環(huán)恢復(fù)正常等作用[5]。 遵醫(yī)囑給予醋酸奧曲肽0.1 mg 皮下注射，每日3 次。 腸外營養(yǎng)根據(jù)生理需要量和額外丟失量給予補(bǔ)充水分、能量、電解質(zhì)等，促進(jìn)漏口愈合。 腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃腸黏膜具有修復(fù)作用，防止細(xì)菌、毒素等侵入體內(nèi)，又能夠刺激其它的器官系統(tǒng)，使各項(xiàng)機(jī)能得到恢復(fù)，進(jìn)而使身體吸收營養(yǎng)成分[6]。該患者先經(jīng)靜脈置管輸入卡文注射液1 440 mL，每日1 次。 待行末段回腸造口術(shù)后，逐漸由流質(zhì)過渡到普食。 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪食物。如：一天吃2 個(gè)雞蛋蛋白，中餐和晚餐喝少量骨頭湯或魚湯等。 三餐之間進(jìn)食少量水果，禁止食用肥肉類食物。

2.3 抗感染治療 患者肝癌微波消融術(shù)后第2 天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0 ℃。 遵醫(yī)囑給予吲哚美辛栓納肛退熱。 術(shù)后第3 天加用抗生素哌拉西林他唑巴坦鈉 4.5 g 靜脈滴注，每日 3 次。 2019 年 7 月 3 日行胸腔閉式引流后，引出大量膿液，遵醫(yī)囑加用莫西沙星抗感染治療。 2019 年7 月4 日胸水培養(yǎng)示：格蘭氏陽性球菌感染，加用注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染。 在明確結(jié)腸胸腔漏后，感染指標(biāo)高，確診腹腔感染后改用注射用亞胺培南西司他丁鈉+利奈唑胺注射液抗感染治療?；颊吒邿釙r(shí)除藥物治療外，同時(shí)給予物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。 患者發(fā)熱出汗時(shí)，及時(shí)更換床單、衣物等，保持床單、衣物、被褥的干凈、干爽，保持皮膚清潔。

2.4 早期活動(dòng) 患者行剖腹探查返回病房，因腹部切口較大，暫臥床休息。 臥床期間定時(shí)翻身，防止壓瘡生成。 患者全身引流管較多，在護(hù)士協(xié)助下翻身。 下肢做踝泵運(yùn)動(dòng)，防止因長期臥床，引起下肢深靜脈血栓。 待傷口愈合，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，如坐在床邊片刻、去衛(wèi)生間等。 視患者身體情況，在護(hù)理人員陪同下到病房走廊或戶外散步。

2.5 管道護(hù)理 妥善固定導(dǎo)管；確保導(dǎo)管通暢；做好導(dǎo)管的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)；及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)分。 患者屬于導(dǎo)管高危人群，懸掛防導(dǎo)管滑脫警示牌；防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.5.1 胸腔閉式引流管護(hù)理 保持胸腔引流管的密閉性，防止逆行感染，水封瓶內(nèi)液面低于引流口。 妥善固定引流管，保持引流管通暢。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。 本例患者開始沖洗時(shí)引流量較多且渾濁, 有小膿塊流出,易堵管。定時(shí)擠壓近胸壁段管道，防止堵管。 隨著時(shí)間的推移，引流液逐漸減少、色轉(zhuǎn)清。胸腔閉式引流是腸胸漏的重要治療方法，以減少腸液、膿液和壞死組織對(duì)結(jié)腸破口處進(jìn)一步侵蝕。引流瓶每24 h 更換1 次，更換時(shí)用兩把止血鉗將近心端引流管夾緊，防止氣體進(jìn)入胸膜腔引起氣胸，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 引流管穿刺處如有滲血滲液及時(shí)更換敷料。

2.5.2 胃管的護(hù)理 胃腸減壓期間禁食禁飲；妥善雙固定，將胃管用膠布固定在患者的鼻翼及耳垂上，并用紅色記號(hào)筆在胃管出鼻腔處做好標(biāo)識(shí)，固定的膠布定期更換；保持胃管的通暢，維持有效的負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生；置管期間加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，防止口腔感染。

2.5.3 尿管的護(hù)理 保持引流通暢， 避免導(dǎo)尿管受壓、堵塞；防止泌尿系統(tǒng)逆行感染。每天2 次會(huì)陰護(hù)理，每天更換集尿袋；間歇性夾管，訓(xùn)練膀胱反射功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；觀察尿液的性質(zhì)，有無混濁、沉淀。

2.5.4 頸靜脈置管的護(hù)理 妥善雙固定，更換膠帶時(shí)動(dòng)作輕柔；定期做穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)，如有感染及時(shí)拔除。更換貼膜時(shí)嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍大于貼膜大小。 貼膜有滲血滲液、卷邊，及時(shí)更換；治療前抽回血，再用10 mL 封管液脈沖式?jīng)_管，治療后脈沖式?jīng)_管將管道內(nèi)的藥液沖干凈，防止堵管。

2.6 回腸造口護(hù)理 腸造口術(shù)可有效切斷感染源，避免腸道廢物對(duì)穿孔處的再次感染， 且其效果迅速[7]。術(shù)后早期觀察腸黏膜的血液循環(huán)， 腸造口有無回縮及出血壞死。 勤換藥，腸管周圍用凡士林紗布保護(hù)。選擇合適的造口袋，密切觀察造口袋內(nèi)的排泄物。保護(hù)造口周圍的皮膚。 因患者術(shù)后常有發(fā)熱， 大量出汗，導(dǎo)致造口底盤粘貼不牢，需及時(shí)更換。 住院期間造口治療師向患者及家屬講解腸造口相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者和家屬選擇造口袋及造口護(hù)理用品，并告知造口只是暫時(shí)性的排便通道，當(dāng)造口回納后可恢復(fù)正常排便。 告知飲食及日常生活注意事項(xiàng)，少食產(chǎn)氣食物，如番薯、牛奶、豆?jié){、啤酒等；盡量避免提舉重物，因?yàn)榭赡軙?huì)引起造口周圍疝氣的產(chǎn)生；沐浴時(shí)最好采取淋浴的方式，若帶造口袋淋浴，可用防水膠布貼在造口袋底盤的四周；可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢跑，散步等；穿衣以柔軟、舒適、寬松為原則，不需要制作特別的衣服。 播放腸造口相關(guān)視頻， 確保患者及家屬出院前掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和造口袋更換的方法。

3 小結(jié)

肝癌微波消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0～17%。主要包括出血、感染, 血管、膽管、膈肌及鄰近器官損傷等[8],出現(xiàn)結(jié)腸、膈肌損傷并導(dǎo)致結(jié)腸胸腔漏比較罕見。 當(dāng)肝硬化時(shí)，肝臟縮小、肝與膈肌間隙增大，結(jié)腸容易游離于此，形成間位結(jié)腸，此種情況多見于老年男性患者。 相對(duì)于胃、小腸而言，結(jié)腸壁薄、位置固定，在行微波消融時(shí)更易發(fā)生穿孔。 患者行肝癌微波消融并發(fā)結(jié)腸胸腔漏， 行結(jié)腸造口，胸腔沖洗+胸腔閉式引流。由于管道多，感染重，對(duì)護(hù)理工作是較大挑戰(zhàn)。 筆者所在護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者適時(shí)給予心理干預(yù)；提供營養(yǎng)支持；及時(shí)抗感染治療；鼓勵(lì)早期活動(dòng)；加強(qiáng)管道護(hù)理。 患者經(jīng)及時(shí)治療及護(hù)理，恢復(fù)良好。