倪亞茜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma， MM）是一種以克隆性漿細(xì)胞異常增殖為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。 惡性漿細(xì)胞在患者骨髓中的克隆性增殖和積累導(dǎo)致相關(guān)終末器官的損害。如多發(fā)性骨髓瘤骨病、腎功能損害、貧血、高鈣血癥和罹患感染等[1-2]。 多發(fā)性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease, MMBD）是MM 的嚴(yán)重并發(fā)癥，常累及顱骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢長骨等，發(fā)生率高達(dá)80%以上。 包括骨髓瘤溶骨破壞導(dǎo)致的病理性骨折、脊髓與神經(jīng)根壓迫癥、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥以及骨痛等[3-4]。 近年來，化療、干細(xì)胞移植和靶向治療等內(nèi)科治療可使骨髓瘤得到有效控制，但外科手術(shù)仍然是治療MMBD、提高患者生活質(zhì)量的主要手段之一。手術(shù)前后的護(hù)理質(zhì)量對于保證手術(shù)效果和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。2014 年1 月至2019 年12 月我科收治多發(fā)性骨髓瘤骨病患者21 例。 手術(shù)及護(hù)理效果良好。 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 21 例，男 14 例，女 7 例，年齡 45～78 歲，平均（60±3.4）歲。 其中四肢長骨病理性骨折 11 例。 包括肱骨 6 例，股骨 4 例，脛骨 1 例；脊柱椎體單純壓縮性骨折5 例，脊柱壓縮骨折合并脊髓、神經(jīng)根壓迫4 例；累及髂骨的溶骨性破壞1 例。X 線、CT 或MRI 檢查示多發(fā)溶骨性破壞和骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。 PET-CT 示多處異常的放射性冷凝灶[5]；尿常規(guī)檢查示尿蛋白陽性等異常。 全部病例于術(shù)前穿刺病理血涂片、骨髓涂片、組織病理檢查后確診。

1.2 手術(shù)方法 6 例肱骨、1 例脛骨病理性骨折患者行病灶刮除、 骨水泥填充骨缺損后鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)；4 例股骨病理性骨折，2 例行骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，2 例行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；5 例脊柱椎體單純壓縮性骨折者行椎體成形術(shù)（PVP 和PKP）；4 例脊柱椎體壓縮骨折合并脊髓、 神經(jīng)根壓迫者行腫瘤切除、椎管減壓、骨水泥填充、脊柱椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；1 例累及髂骨的溶骨性破壞患者行病變擴(kuò)大切除術(shù)。

1.3 治療效果 隨訪 3～36 個(gè)月，平均隨訪（14±2.3）個(gè)月。 21 例患者住院 8～30 天，平均（14±3.6）天。 住院期間4 例患者出現(xiàn)肺部感染， 其中1 例患者出現(xiàn)胸腔積液；3 例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，伴有蛋白尿、管型尿、本周蛋白尿；3 例患者伴有高鈣血癥和高尿酸血癥；輕度貧血患者4 例，中度貧血2 例，重度貧血1 例。 21 例患者術(shù)前疼痛VAS 評分[6]平均為7.8分。術(shù)后 1 個(gè)月為 3.2 分，術(shù)后 3 個(gè)月 0.7 分。4 例脊髓神經(jīng)功能受損患者，術(shù)后全部好轉(zhuǎn)；3 例由Frankel 分級[7]由 B 至 D，1 例由 Frankel 分級由 C 至 E。

2 手術(shù)前后的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多發(fā)性骨髓瘤是惡性腫瘤，患者對疾病均非常恐懼。 本組4 例脊柱骨髓瘤患者均合并不同程度的脊髓損傷及癱瘓， 患者及家屬對病情較為悲觀，有放棄治療的打算。術(shù)前1 周每日下午用30 分鐘時(shí)間與患者及家屬溝通，耐心向其講解手術(shù)的必要性和既往同類疾病患者良好的預(yù)后， 耐心解答患者及家屬的疑問，消除患者的悲觀情緒，幫助患者鼓起治療的勇氣，以積極的態(tài)度面對手術(shù)。

2.1.2 疼痛護(hù)理 骨痛是多發(fā)性骨髓瘤骨病的常見癥狀。 因骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松甚至溶骨性破壞，且抑制成骨細(xì)胞活性而致[8]。 患者腰背部、胸廓和四肢的骨痛一般呈進(jìn)行性加重，如翻身、活動時(shí)疼痛加劇。 神經(jīng)根因壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)痛。按階梯治療方案治療疼痛。輕微疼痛時(shí)對疼痛部位局部按摩、熱敷、理療；輕度疼痛時(shí)給予非甾體類抗炎止痛藥如塞來昔布、依托考昔等；中度疼痛時(shí)給予弱阿片類藥物， 口服鹽酸曲馬多緩釋片或肌肉注射地佐辛；重度疼痛時(shí)使用強(qiáng)阿片類藥物，鹽酸羥考酮片口服，肌肉注射嗎啡等。給藥時(shí)嚴(yán)格掌握給藥的時(shí)間、劑量及給藥途徑，并嚴(yán)密觀察藥物止痛效果。 病室內(nèi)創(chuàng)造安靜的環(huán)境，發(fā)放“探視證”，限制探視人員的數(shù)量。 每位患者僅限1 人次/天，停留時(shí)間不得超過30 分鐘。 針對傍晚疼痛較劇烈的情況，每日下午引導(dǎo)患者看書、 聽音樂以轉(zhuǎn)移患者的注意力。 書籍以輕松、娛樂的內(nèi)容為主，音樂以鋼琴曲等輕音樂為主，不超過50 分貝。本組21 例患者術(shù)前疼痛VAS 評分平均為7.8 分，給予疼痛藥物治療和上述護(hù)理措施后，平均分降為4.8 分，效果良好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.1.3 病理性骨折護(hù)理 骨髓瘤細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性因子，激活機(jī)體破骨細(xì)胞，促使骨溶解、破壞骨質(zhì)[9]。 約30%以上的患者受輕微外力便可出現(xiàn)病理性骨折，嚴(yán)重者壓迫脊髓、神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至癱瘓[10]。 本組21 例患者中以四肢長骨病理性骨折為主要癥狀首診的有11 例， 脊柱病理性骨折9例，骼骨病變1 例。 11 例四肢長骨病理性骨折患者遵醫(yī)囑給予佩戴合適的支具保護(hù)患肢，避免負(fù)重。翻身及下地活動時(shí)避免磕碰，防止跌倒；9 例脊柱病理性骨折患者絕對臥床（硬板床），佩戴腰圍。 頸部、腰部和腘窩處墊薄軟枕， 軸向翻身。 每2 小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)3 個(gè)人合作，力量適度，動作輕柔、緩慢，防止神經(jīng)癥狀加重。1 例髂骨病變患者，避免患者系腰帶， 減少下床活動。 指導(dǎo)所有患者在床上適度活動，避免廢用性肌肉萎縮。本組患者住院期間未發(fā)生新的病理性骨折。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)， 給予富含鐵的飲食。如水果、蔬菜、谷物、蛋類等，低鉀飲食；囑患者多飲水以增加排尿，使每日尿量2 500 mL 以上；限制豆制品、奶制品等高鈣食物，動物內(nèi)臟、海鮮類、肉類等高嘌呤食物的攝取。 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、膳食纖維的飲食。

2.2.2 用藥護(hù)理 肺部感染患者遵醫(yī)囑給予霧化吸入布地奈德、氨溴索等，每日3 次；中、重度貧血患者遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充硫酸亞鐵、蔗糖鐵等鐵劑；應(yīng)用降鈣素、二磷酸鹽藥物治療降低血鈣；非布司他、丙磺舒藥物降低血尿酸。術(shù)后12 小時(shí)給予腹部皮下注射低分子肝素鈣38 IU/kg，每日1 次，出院后口服利伐沙班10 mg，每日1 次，至術(shù)后35 天。預(yù)防下肢深靜脈血栓。

2.2.3 功能鍛煉 當(dāng)脊髓和神經(jīng)根受到腫瘤或破碎的骨折塊壓迫時(shí)可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛及脊髓功能受損，甚至發(fā)展為截癱。 盡早手術(shù)、徹底減壓是恢復(fù)脊髓神經(jīng)根功能的有效手段[4]。脊柱術(shù)后每日訓(xùn)練患者膀胱功能，按摩下肢肌肉，術(shù)后第2 日即開始功能鍛煉。 對髖、膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行抗阻力伸、屈等練習(xí)，每日3 次，每次40 分鐘。 本組4 例脊髓神經(jīng)功能受損患者，術(shù)后效果明顯。 3 例Frankel 分級由B 級降至D 級，1 例 Frankel 分級由 C 級降至 E 級。 四肢手術(shù)后密切觀察患肢的運(yùn)動、感覺及末梢血運(yùn)情況，股骨頭置換術(shù)后給予穿“丁字鞋”，防止髖關(guān)節(jié)脫位，按摩小腿后側(cè)肌肉，每小時(shí)1 次。 患者床上行功能鍛煉，如肱二頭肌、股四頭肌鍛煉、擴(kuò)胸運(yùn)動等，避免肌肉萎縮。

2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.4.1 預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥 防止骨水泥滲漏導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、發(fā)熱反應(yīng)等早期并發(fā)癥[11]；防止椎管減壓術(shù)后早期的水腫反應(yīng)、血腫壓迫加重脊髓神經(jīng)損傷。術(shù)后每1 小時(shí)觀察患者下肢感覺、運(yùn)動及括約肌功能、大小便情況。 每2 小時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。

2.2.4.2 感染的預(yù)防與護(hù)理 MM 患者免疫功能降低，容易發(fā)生感染。 病房每日2 次有效通風(fēng)及消毒，患者勤漱口、勤洗手、多飲水、多排尿，預(yù)防口腔感染、泌尿系感染。 密切觀察手術(shù)切口愈合情況。 本組4 例患者出現(xiàn)肺部感染，1 例患者出現(xiàn)少量胸腔積液。遵醫(yī)囑給予口服頭孢地尼分散片100 mg，每日1次，連續(xù)1 周。 拍背及加強(qiáng)排痰護(hù)理后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT 后胸腔積液明顯吸收。

2.2.4.3 貧血護(hù)理 MM 患者骨髓細(xì)胞受抑制， 紅細(xì)胞壽命縮短，易造成貧血。遵醫(yī)囑加強(qiáng)營養(yǎng)和鐵劑的補(bǔ)充。 本組中輕度貧血患者4 例，中度貧血2 例，重度貧血1 例。 出院前復(fù)查，2 例中度貧血均轉(zhuǎn)為輕度貧血，1 例重度貧血者轉(zhuǎn)為中度貧血。

2.2.4.4 腎功能損害及高鈣血癥等護(hù)理 MM 患者常并發(fā)腎功能損害。 因溶骨性破壞、骨質(zhì)損害而脫鈣，核酸分解代謝增強(qiáng)，血尿酸產(chǎn)生過多出現(xiàn)高尿酸血癥[12]。 本組3 例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 給予嚴(yán)格控制液體輸入量、給予低鉀飲食。 之后于腎內(nèi)科行床旁血濾器處理。 3 例患者伴有高鈣血癥和高尿酸血癥，出現(xiàn)輕微的嘔吐、電解質(zhì)紊亂等癥狀。在控制飲食的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予肌肉注射降鈣素6 U/kg， 每日1次；口服苯溴馬隆50 mg，每日1 次。治療1 周后復(fù)查血鈣和尿酸已明顯降低。 治療前血鈣濃度平均為3.55 mmol/L，血尿酸平均為 760 μmol/L。 治療1 周后血鈣濃度平均為2.46 mmol/L，血尿酸平均為440 μmol/L。

3 小結(jié)

骨髓瘤骨病外科治療的目的主要是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，為患者后續(xù)的治療創(chuàng)造條件[13]。 手術(shù)前后的護(hù)理質(zhì)量對于保證手術(shù)效果， 提高患者預(yù)后至關(guān)重要。 在本組患者護(hù)理中，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，通過階梯藥物治療和看書、聽音樂等以緩解疼痛；佩戴支具、限制活動等以預(yù)防病理性骨折；術(shù)后注意飲食、藥物護(hù)理，加強(qiáng)脊髓神經(jīng)功能損傷后的康復(fù)鍛煉護(hù)理，防治感染、貧血、腎功能損害、高鈣血癥、高尿酸血癥等并發(fā)癥均取得了較好的效果。