顧婧聰 馬寧 滕艷華

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

肺漏氣是胸腔鏡下肺部腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，是指從肺組織切緣或肺損傷處漏氣。一般隨著肺復(fù)張，肺葉之間及與壁層胸膜之間粘連的形成，損傷部位自行封閉， 大部分肺漏氣在術(shù)后數(shù)小時至3 天內(nèi)逐漸消失。 關(guān)于持續(xù)性漏氣或遷延性漏氣（prolonged/persistent air leak，PAL）的漏氣時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報道術(shù)后持續(xù)漏氣時間＞5 天為PAL[1]。據(jù)歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，肺葉、肺段和楔形切除術(shù)后＞5 天的PAL 發(fā)生率分別為8.6%、6.7%和3.5%[2]。PAL 會導(dǎo)致拔管時間延遲，甚至由于術(shù)后長期帶管，嚴(yán)重影響了患者恢復(fù)、增加其痛苦，部分患者還會因此出現(xiàn)胸腔感染， 甚至膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。 2018 年 1 月至 2019 年 12 月我科行胸腔鏡下肺部腫瘤手術(shù)的患者48 例發(fā)生PAL，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，均治愈出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48 例患者中男38 例，女10 例，年齡 21~76 歲。 有吸煙史 32 例，高血壓史 29 例，糖尿病史17 例，慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史 8例，胸膜粘連1 例，肺結(jié)核3 例；肺功能檢查示：第 1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<80%21 例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）<19 kg/m2的患者7 例。48 例患者中左肺上葉切除13 例，左肺下葉切除4 例，右肺上葉切除16 例，右肺下葉切除7例，右肺中葉切除5 例，右上肺肺段切除2 例，左上肺楔形切除1 例。術(shù)后病理示：浸潤型腺癌30 例，角化型鱗狀細(xì)胞癌17 例，肺間質(zhì)性炎伴肺泡上皮增生1 例。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 肺術(shù)后PAL 的判定標(biāo)準(zhǔn)為：0級，無漏氣發(fā)生；Ⅰ級，用力咳嗽時出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅱ級，輕咳或者深呼氣末出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)；Ⅲ級，平靜呼氣末即可出現(xiàn)漏氣表現(xiàn)[4]。 本組48 例患者，Ⅰ級32例，Ⅱ級 13 例，Ⅲ級 3 例。 22 例Ⅰ級漏氣和 10 例Ⅱ級漏氣的患者給予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注，灌注次數(shù)1~10 次，術(shù)后7~21 天拔管；3 例Ⅲ級漏氣的患者給予負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后第5、8、12 天漏氣癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好改為普通胸瓶，術(shù)后第8、16、24 天拔管；2 例Ⅱ級漏氣的患者前胸、頸部、面部出現(xiàn)皮下氣腫， 于2、3 肋間再置入胸腔閉式引流管，引出大量氣體，術(shù)后第12、15 天皮下氣腫緩解，術(shù)后第15、19 天拔管；1 例Ⅱ級漏氣的患者經(jīng)保守治療未能有效解決， 經(jīng)手術(shù)治療后得到緩解；10 例Ⅰ級漏氣的患者少量漏氣未給予特殊處理，術(shù)后7~10 天經(jīng)胸腔引流排氣自行愈合。48 例患者術(shù)后住院天數(shù)為10~32 天，均治愈出院，出院后1 個月復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 胸腔閉式引流裝置的護(hù)理

2.1.1 漏氣的觀察 術(shù)后需要加強(qiáng)對PAL 的評估，通過患者深呼吸、咳嗽時胸瓶內(nèi)水柱波動、氣泡溢出的多少，判斷肺漏氣的程度。 本組3 例患者在術(shù)后第1天平靜呼吸時胸瓶內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡溢出；1 例患者在術(shù)后第5 天突然出現(xiàn)咳嗽時有大量氣泡溢出；1例患者在咳嗽時水柱波動不明顯，主訴有憋氣癥狀，醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管的位置后， 引出血性液體200 mL，咳嗽時溢出大量氣泡； 其他患者均是在劇烈咳嗽時有氣泡溢出。通過仔細(xì)觀察及時發(fā)現(xiàn)漏氣癥狀，并給予相應(yīng)處理。

2.1.2 妥善固定和更換引流裝置 PAL 需要長時間留置引流管，妥善固定引流管和胸瓶至關(guān)重要，因為一旦發(fā)生脫管會造成氣胸甚至將危及患者的生命。高艷芬等[5]采用管道塑性高舉平臺雙固定法，結(jié)果顯示皮膚壓傷、導(dǎo)管脫出、膠布松脫發(fā)生率明顯低于普通固定法，且患者疼痛感明顯降低。本組患者均采用此方法固定導(dǎo)管，并且加強(qiáng)連接處的導(dǎo)管固定，有效固定胸瓶， 避免因各種原因造成胸瓶側(cè)翻而導(dǎo)致漏氣。將胸瓶掛于病床下面的專用支架上，胸瓶距離地面3~5 cm，防止胸瓶被撞翻；患者下床活動時，將胸瓶妥善固定在移動輸液架下面，胸瓶在膝蓋以下，保證引流的有效性及方便患者活動。 同時對家屬和患者進(jìn)行詳細(xì)宣教，以保證引流裝置的密閉性。一次性引流管需要每周更換， 胸瓶需要每天更換或胸瓶內(nèi)液體量到2/3 滿時更換。 在更換時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，保證引流裝置的密閉性，準(zhǔn)確記錄引流液的量和顏色。對3 例Ⅲ級漏氣患者在更換引流裝置時，夾管時間盡量縮短，并注意觀察病情變化，以免胸腔內(nèi)積氣過多造成氣胸。本組未發(fā)生非計劃拔管，更換引流裝置均順利完成。

2.1.3 拔管后的護(hù)理 當(dāng)患者達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)給予拔管后，密切觀察患者有無憋氣及胸廓起伏是否正常。若患者出現(xiàn)頭面、頸、胸部腫大，按壓捻發(fā)音，提示出現(xiàn)氣胸，及時通知醫(yī)生予以對癥處理；觀察拔管處傷口有無出現(xiàn)感染、滲血滲液等。本組1 例患者在拔管后4 h 出現(xiàn)前胸部少量皮下氣腫，觀察2 h 未進(jìn)展，無其他癥狀出現(xiàn)，患者順利出院。

2.2 負(fù)壓吸引裝置的應(yīng)用 負(fù)壓吸引可促使臟層胸膜和壁層胸膜貼合，使肺復(fù)張、殘腔縮小而逐漸解決肺漏氣， 是針對氣胸或胸腔手術(shù)后肺膨脹不全的一種有效治療方法。 通常在肺破損、漏氣嚴(yán)重、肺復(fù)張不良的情況下使用[6]。本組3 例Ⅲ級漏氣的患者采用負(fù)壓吸引，應(yīng)用三腔胸瓶，連接負(fù)壓，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓的數(shù)值。2 例術(shù)后第1 天選擇-10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）壓力持續(xù)負(fù)壓吸引，隨時評估漏氣的癥狀，分別在術(shù)后第5、8 天漏氣癥狀降為Ⅱ級。復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張，改為普通胸瓶，于術(shù)后第8、16 天拔管；1 例患者同時伴有胸管周圍及對側(cè)胸壁皮下氣腫，術(shù)后第1 天選擇-20 cmH2O 壓力持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后第3 天，評估皮下氣腫減輕，調(diào)節(jié)為-10 cmH2O壓力， 術(shù)后第5 天漏氣癥狀降為Ⅱ級、 胸片示肺復(fù)張，改為普通胸瓶，于術(shù)后第24 天拔管。使用負(fù)壓吸引時， 需嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓數(shù)值， 保持有效的負(fù)壓，密切觀察患者的病情變化，及時給予處理。 胸片顯示肺復(fù)張良好后即可停止負(fù)壓吸引， 以減少患者的不適，盡早下床活動，加速康復(fù)。

2.3 胸腔灌注50%葡萄糖的護(hù)理 灌注高滲葡萄糖的原理是通過其高滲性使胸膜間皮細(xì)胞內(nèi)液的滲出受損，促使間皮細(xì)胞纖維化致胸膜粘連[7]。 同時具有易獲取、安全、廉價的優(yōu)點(diǎn)。 本組32 例患者給予50%葡萄糖60 mL 胸腔灌注。 在灌注高糖之前，先注入利多卡因和地塞米松，以減少對胸膜的刺激，灌注后夾畢引流管2~4 h，指導(dǎo)患者改變體位，使藥物盡可能覆蓋均勻，黏附于胸腔的各個面，起到使胸膜粘合的作用。 本組5 例Ⅰ級漏氣的患者在術(shù)后第5~7 天灌注1 次后， 漏氣癥狀消失； 2 例Ⅱ級漏氣的患者在術(shù)后第3 天開始灌注， 到第10 次時漏氣癥狀消失；余25 例患者平均灌注次數(shù)為5 次。 灌注后密切觀察患者是否有憋氣、發(fā)熱、胸痛的癥狀。 本組1 例患者在灌注后20 min 出現(xiàn)憋氣癥狀，立即打開引流管，癥狀緩解。 第2 次灌注前，先將引流管夾畢1 h，患者未出現(xiàn)憋氣，再行胸腔灌注，給予3 次灌注后漏氣癥狀消失。

2.4 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉， 促進(jìn)肺復(fù)張 FEV1/FVC 低可能導(dǎo)致患者肺復(fù)張不全。 且實質(zhì)彈性較差不能很好地關(guān)閉肺表面的小破口，最終引起持續(xù)性漏氣[8]。 本組21 例術(shù)前FEV1/FVC＜80%的患者，采取加強(qiáng)呼吸功能鍛煉的方式，改善患者的肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)前教會患者有效咳嗽、 咳痰的方法， 采用霧化吸入、 爬樓梯及呼吸體操的方法提高患者的肺功能[9]。術(shù)后遵醫(yī)囑給予雙鼻導(dǎo)管持續(xù)氧氣吸入2~4 L/min。為了防止痰液黏稠引起患者劇烈咳嗽加重肺漏氣，給予生理鹽水6 mL 或乙酰半胱氨酸3 mg， 霧化吸入每日2 次，每次15 min；32 例有吸煙史的患者，術(shù)后痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予氨溴索360 mg 以2 mL/h 的速度由靜脈24 h 持續(xù)泵入，并將霧化吸入調(diào)整為乙酰半胱氨酸6 mg 每日3 次，幫助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉增加肺復(fù)張，避免吹氣球等用力屏氣動作，以免加重肺漏氣；對3 例因不懂普通話，只會方言，溝通不暢的患者，通過動作示范和家屬的幫助，患者掌握了呼吸功能鍛煉的技巧， 有效地改善了肺功能；4例患者因術(shù)后疼痛，未能達(dá)到有效咳嗽、咳痰的肺復(fù)張不良患者，經(jīng)過疼痛評估及有效鎮(zhèn)痛后，加快肺復(fù)張，促進(jìn)PAL 的愈合。

2.5 控制基礎(chǔ)疾病 既往肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、長期服用糖皮質(zhì)激素等，為肺術(shù)后出現(xiàn)漏氣的原因[10]。 本組發(fā)生PAL 的患者中有糖尿病史17 例， 慢性阻塞性肺疾病史9 例，肺炎史8 例，胸膜粘連史1 例，肺結(jié)核史3 例。 對合并糖尿病史的患者，每天監(jiān)測空腹及三餐后2 h 血糖，指導(dǎo)低糖、低脂、少食多餐飲食。 禁食期間遵醫(yī)囑給予葡萄糖加胰島素液體輸入，保持血糖的穩(wěn)定，促進(jìn)漏口愈合；對慢性阻塞性肺疾病的患者，遵醫(yī)囑針對性應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑，加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉，提高患者的基礎(chǔ)肺功能；對肺炎史的患者，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，密切監(jiān)測體溫的變化，以防肺感染的發(fā)生而增加帶管的時間；對肺結(jié)核的患者，做好預(yù)防措施， 合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物， 避免肺部受損增加PAL的時間。本組1 例患者血糖控制不佳，遵醫(yī)囑給予胰島素持續(xù)泵入，于術(shù)后第3 天血糖穩(wěn)定，改為口服降糖藥物。

2.6 強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療 腫瘤外科患者中度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.4%[11]。 營養(yǎng)狀況差會影響到肺殘端的愈合，增加PAL 的時間。 因此對本組患者在給予靜脈營養(yǎng)輸入的同時，自術(shù)后清醒6 h 后開始給予少量溫水，術(shù)后第1 天開始進(jìn)食，從流質(zhì)-半流-普食逐漸過渡，補(bǔ)充足量的維生素與蛋白質(zhì)，增強(qiáng)體質(zhì)；根據(jù)血清中白蛋白的數(shù)值，遵醫(yī)囑適當(dāng)輸入白蛋白。本組2 例患者術(shù)后第1～3 天由于鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥反應(yīng)導(dǎo)致惡心、嘔吐、進(jìn)食差，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液20 mg 肌肉注射和托烷司瓊藥物靜脈輸入，增加靜脈補(bǔ)充液體。 患者于術(shù)后第4～5 天癥狀緩解，為PAL 的恢復(fù)打下良好基礎(chǔ)。 研究發(fā)現(xiàn)，BMI 低的患者更容易發(fā)生術(shù)后PAL[8]。本組BMI<19 kg/m2的患者7 例，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入脂肪乳氨基酸（TPN），其中 3 例輸入 10 天，2 例輸入 12 天,1 例輸入 13天，1 例輸入14 天；指導(dǎo)患者健康飲食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食,如牛奶、雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等。 營養(yǎng)狀況改善后的手術(shù)治療能減少PAL 的發(fā)生和促進(jìn)PAL 的恢復(fù)。

2.7 指導(dǎo)早期活動 術(shù)后早期下床活動是預(yù)防長期臥床并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。 長時間留置引流管會影響患者早期活動， 增加術(shù)后感染的機(jī)會，而早期拔管（非必要置管）有助于患者加速康復(fù)[12]。指導(dǎo)患者早期活動至關(guān)重要。2018 年ERAS 中國專家共識及路徑管理指南中指出， 術(shù)后第1 天可開始下床活動，并建立活動目標(biāo)，逐漸增加每日活動量[13]。 在此理念上對于術(shù)后患者，全麻清醒后6～8 h即給予肢體運(yùn)動， 深呼吸等床上活動，24 h 后視患者情況扶其坐起并鼓勵自行進(jìn)餐或洗漱。 在沒有血栓、心律失常等并發(fā)癥的條件下，一般術(shù)后24 h 協(xié)助床邊捶腿、床邊站立，以后則逐漸增加活動量，增加胸廓、肢體運(yùn)動，增強(qiáng)肺功能鍛煉等，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，促進(jìn)肺漏氣的愈合，縮短帶管的時間。 同時讓家屬參與到早期活動中。 因為家屬是術(shù)后患者的主要照顧者， 家屬對早期活動的認(rèn)識直接影響患者術(shù)后首次早期活動的時間[14]。 家屬參與早期活動可以給予患者鼓勵，進(jìn)行陪伴、協(xié)助，有效建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 本組1 例患者術(shù)后第1 天下床時出現(xiàn)心慌癥狀，立刻給予臥床休息，半小時后癥狀緩解，再次評估患者的情況后遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動，未再出現(xiàn)不適；其余患者在術(shù)后早期活動的指導(dǎo)下，均未出現(xiàn)不適癥狀，營養(yǎng)和體能均恢復(fù)良好。

2.8 心理護(hù)理 肺部腫瘤手術(shù)后發(fā)生PAL，患者和家屬需要承擔(dān)很大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。 護(hù)理人員有針對性地開展健康教育，使患者和家屬有心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)治療；采取支持性心理治療，恰當(dāng)解釋疑問，聆聽、鼓勵表述、暗示、轉(zhuǎn)移注意力，以疏解和減緩患者和家屬的焦慮和恐懼， 增加患者康復(fù)的自我效能感。本組1 例患者需要再次行手術(shù)治療，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重、擔(dān)憂、消極，及時向其介紹手術(shù)的必要性，消除其心理負(fù)擔(dān)，患者順利完成手術(shù)；另1例患者因頸部和臉部皮下氣腫嚴(yán)重， 主訴自己像一個氣球，擔(dān)心會永遠(yuǎn)這樣，無法正常生活，在給予有效的溝通、合理的解釋后，患者增強(qiáng)了信心，積極配合各種治療，于術(shù)后第15 天治愈出院。

3 小結(jié)

胸腔鏡下肺部腫瘤手術(shù)通常需要分離胸膜粘連，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，會不可避免地產(chǎn)生肺實質(zhì)的損傷及創(chuàng)面漏氣。因此術(shù)前即給予高度重視，術(shù)后通過對胸腔閉式引流裝置的正確護(hù)理和觀察， 促進(jìn)肺復(fù)張，強(qiáng)化營養(yǎng)支持治療，控制好基礎(chǔ)疾病，有效的心理干預(yù)等針對性的護(hù)理，縮短帶管的時間，促進(jìn)患者康復(fù)。