趙新霞

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

抗γ-氨基丁酸B 受體（gamma-aminobutyric acid-B receptor ，GABABR） 腦炎屬于自身免疫性邊緣系統(tǒng)腦炎（limbic encephalitis，LE）譜系疾病。 自身免疫性腦炎的發(fā)病率大約為每年（1~2）/10 萬(wàn)，患病率為每年13.7/10 萬(wàn)。作為自身免疫性腦炎中較罕見(jiàn)的亞型，該病發(fā)病率更低，且好發(fā)于中老年男性。 此病主要累及顳葉、海馬、丘腦和小腦[1]。其臨床表現(xiàn)主要以快速進(jìn)展的意識(shí)模糊、工作記憶（短時(shí)記憶及信息處理能力）缺損、精神行為異常、癲癇發(fā)作為特點(diǎn)。其中頻發(fā)難治性癲癇是抗GABABR 腦炎最為典型的癥狀。 有時(shí)作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)[2]。 其他臨床表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、眼陣攣-肌陣攣綜合征、睡眠障礙等[1]。 該病可在腦脊液、血液中檢測(cè)到抗GABABR 抗體。頭部磁共振可表現(xiàn)為T(mén)2 相或FLAIR 相上單側(cè)或雙側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉及海馬、杏仁核的高信號(hào)。 增強(qiáng)核磁和彌散加權(quán)成像無(wú)異常[3]。 約50%的患者伴發(fā)腫瘤，大多是小細(xì)胞肺癌，少數(shù)為其他類(lèi)型或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[4]。 我院2017 年 7 月至 2019 年 7 月收治 7 例抗GABABR 腦炎患者，現(xiàn)將患者的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 7 例患者中男 3 例， 女 4 例，年齡 34～70 歲。 首發(fā)癥狀：5 例發(fā)作性抽搐，2 例精神行為異常，1 例記憶減退。臨床表現(xiàn)：6 例全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，5 例記憶力下降，4 例自言自語(yǔ)，2 例躁動(dòng)，2例幻覺(jué)，1 例言語(yǔ)笨拙，1 例癲癇持續(xù)狀態(tài)，1 例下頜不自主運(yùn)動(dòng)，1 例睡眠減少，1 例焦慮。所有患者均接受血液及腦脊液自身免疫性腦炎抗體檢測(cè)，6 例患者腦脊液、 血清抗GABABR 抗體呈陽(yáng)性，1 例腦脊液抗體陰性血清抗體陽(yáng)性。 腫瘤篩查： 1 例伴發(fā)小細(xì)胞肺癌，1 例縱隔占位，4 例未伴發(fā)腫瘤，1 例未接受腫瘤篩查?；颊咦≡簳r(shí)間為8～23 天。 經(jīng)治療6 例患者好轉(zhuǎn)，出院時(shí)發(fā)作性抽搐頻率降低或不再發(fā)作，精神癥狀減輕，記憶力減退癥狀暫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。1 例患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出院后3 個(gè)月隨訪，患者死亡。

1.2 治療方法

1.2.1 免疫治療 抗GABABR 腦炎是一類(lèi)以免疫介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥為特征的自身免疫性疾病， 主要以免疫治療為主。 采用甲潑尼龍琥珀酸鈉與免疫球蛋白等免疫抑制藥物。 本組7 例患者均應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，每次1 000 mg，每日1 次。 根據(jù)患者病情靜脈滴注連續(xù)3～5 日后減為每次500 mg， 每日1 次。連續(xù)滴注3 日后減為每次240 mg，每日1 次。 連續(xù)滴注3 日后改為潑尼松口服并逐漸減量。 本組5 例患者應(yīng)用免疫球蛋白治療，總劑量按0.4 g/kg 計(jì)算，靜脈滴注，療程5 日。

1.2.2 對(duì)癥支持治療 癲癇發(fā)作者給予抗癲癇治療。本組6 例患者口服德巴金（丙戊酸鈉緩釋片），每次500 mg，每日 2 次，2 例同時(shí)口服開(kāi)浦蘭（左乙拉西坦片），每次500 mg，每日2 次，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。精神癥狀明顯者給予抗精神藥物治療。本組1 例患者口服奧氮平片，每次5 mg，睡前服用。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 本組患者多以癲癇發(fā)作急性起病，入院后實(shí)施一級(jí)護(hù)理，密切觀察患者病情變化，每小時(shí)評(píng)估意識(shí)及生命體征1 次， 及時(shí)了解患者意識(shí)狀態(tài)的改變、精神癥狀及誘發(fā)因素、癲癇發(fā)作的形式、頻率及用藥后的效果。

2.2 癥狀護(hù)理

2.2.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理 頻發(fā)難治性癲癇是抗GABABR腦炎最為典型的癥狀。 本組患者中6 例出現(xiàn)癲癇發(fā)作，發(fā)作形式均為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作。遵醫(yī)囑予患者抗癲癇藥物德巴金、開(kāi)浦蘭等對(duì)癥治療，并移除患者床旁危險(xiǎn)物品，保持病室安靜，密切觀察患者有無(wú)發(fā)作前前驅(qū)癥狀及先兆，如全身不適、幻覺(jué)等。 患者全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作時(shí)，護(hù)理小組分工合作，立即告知醫(yī)生， 做好急救準(zhǔn)備工作， 同時(shí)使用床檔避免患者墜床。 密切配合醫(yī)生治療，協(xié)助醫(yī)生、家屬使患者呈側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、對(duì)癥治療。密切觀察并記錄患者抽搐發(fā)作時(shí)的發(fā)作形式、 持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)的瞳孔變化、生命體征及發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間。 本組1 例患者全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，遵醫(yī)囑行吸氧、指尖血糖監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治觥?建立靜脈通路、 給予地西泮10 mg 靜脈注射（每分鐘不超過(guò)2 mg），用藥后發(fā)作得到控制。 患者意識(shí)恢復(fù)后即時(shí)協(xié)助患者取舒適體位， 給予心理安慰及人文關(guān)懷， 減輕患者發(fā)作后的恐懼感。 做好患者、家屬的急救護(hù)理宣教。告知家屬平日應(yīng)規(guī)范使用抗癲癇藥物，避免患者過(guò)度疲勞、飲酒及受到精神刺激。在患者發(fā)作過(guò)程中不可強(qiáng)行限制患者抽搐，不可強(qiáng)行于患者口中放入牙墊等物體。 同時(shí)做好安撫工作，減輕家屬思想及心理負(fù)擔(dān)。

2.2.2 精神行為異常的護(hù)理 抗GABABR 腦炎患者最常出現(xiàn)的精神行為異常包括精神運(yùn)動(dòng)性激越、幻聽(tīng)幻視、攻擊行為、冷漠、譫妄等。本組4 例患者出現(xiàn)自言自語(yǔ)、2 例出現(xiàn)躁動(dòng)、2 例出現(xiàn)幻覺(jué)、1 例出現(xiàn)焦慮。 患者入院后做到防走失、防外逃、防自殺的三防護(hù)理。 醫(yī)護(hù)、家屬之間良好配合，確?；颊咦≡浩陂g24 h 專(zhuān)人陪護(hù)，無(wú)醫(yī)囑不得外出，以防走失；為其安排靠近醫(yī)護(hù)辦公區(qū)的病室，確保門(mén)窗完好，保持病房環(huán)境安靜、無(wú)銳利物品；詳細(xì)詢問(wèn)既往史，包括是否存在自殺、傷人、毀物、外逃等情況，交接班時(shí)清點(diǎn)患者總數(shù)，接班者要確保看到每名患者；密切觀察患者病情變化，了解患者的意識(shí)、言語(yǔ)、行為、睡眠、心理、情緒等情況。在護(hù)理記錄中對(duì)幻覺(jué)、妄想、易激惹、言語(yǔ)行為怪異、突發(fā)性沖動(dòng)、強(qiáng)烈消極意念等精神癥狀作具體描述，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，出現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生處理以防自殺、傷人。針對(duì)本組出現(xiàn)自言自語(yǔ)、躁動(dòng)、幻覺(jué)等興奮躁動(dòng)狀態(tài)的患者，特別將患者安排在安靜的小病室，盡量避免其他患者的干擾，同時(shí)避免與患者作過(guò)多交談，保持態(tài)度平和友好，杜絕使用刺激性語(yǔ)言。對(duì)于嚴(yán)重躁動(dòng)、易激越的患者遵醫(yī)囑給予保護(hù)帶適當(dāng)約束， 每30 min 觀察皮膚情況，防止皮膚破損或淤青。 針對(duì)表現(xiàn)為焦慮等抑郁狀態(tài)的患者，格外注意加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理，嚴(yán)格執(zhí)行服藥制度，防止患者藏匿危險(xiǎn)品及藥品，加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者。告知家屬可采用靜默陪伴的方式撫慰患者。本組1 例患者住院期間出現(xiàn)激越行為， 反復(fù)拽動(dòng)病床，欲攻擊其他患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，同時(shí)對(duì)患者實(shí)施行為約束并進(jìn)行心理安撫， 后遵醫(yī)囑給予奧氮平對(duì)癥治療。同時(shí)安撫被攻擊患者的情緒，維護(hù)病房?jī)?nèi)良好就醫(yī)環(huán)境。 雖然本組5 例患者均存在不同程度的精神癥狀，但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處置，無(wú)自傷、傷人、外逃等不良事件發(fā)生。

2.2.3 意識(shí)障礙的護(hù)理 抗GABABR 腦炎的意識(shí)障礙分為意識(shí)狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容改變兩類(lèi)。 本組意識(shí)狀態(tài)改變的3 例患者表現(xiàn)為嗜睡。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，預(yù)防意識(shí)狀態(tài)惡化，病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，定時(shí)檢查患者皮膚黏膜預(yù)防壓瘡，設(shè)置床擋防止患者墜床， 保持呼吸道通暢預(yù)防墜積性肺炎。 告知家屬為患者準(zhǔn)備低脂飲食，多飲水，引導(dǎo)患者定時(shí)做下肢的主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 符合意識(shí)內(nèi)容改變的3 例患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，2 例表現(xiàn)為譫妄，護(hù)理中定時(shí)觀察患者的意識(shí)、言語(yǔ)、行為、睡眠、主訴、眼神、表情，同時(shí)與家屬密切配合，保證患者床旁24 h 專(zhuān)人陪護(hù)且不得隨意離開(kāi)病房。嚴(yán)格交接班清點(diǎn)患者人數(shù)，防止患者因認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損而走失。 對(duì)出現(xiàn)幻覺(jué)、沖動(dòng)及攻擊行為的患者遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束。約束過(guò)程中保持關(guān)節(jié)的可活動(dòng)性，防止發(fā)生傷人、自傷行為。 同時(shí)尊重理解患者，使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，加強(qiáng)與患者的交流溝通。 配合醫(yī)生積極控制原發(fā)病及癥狀，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)與恐懼。

2.3 用藥的觀察及護(hù)理

2.3.1 糖皮質(zhì)激素 本組患者住院期間均使用甲潑尼龍沖擊治療。 因使用激素的常見(jiàn)不良反應(yīng)有低鉀性堿中毒、消化道潰瘍及骨質(zhì)疏松等。在住院期間需密切觀察患者用藥反應(yīng)， 遵醫(yī)囑預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑、果味鉀及鈣爾奇D 等。 本組1 例患者使用激素期間夜間精神癥狀加重，表現(xiàn)為不眠，主訴房頂有人等視幻覺(jué)。立即報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)精神科會(huì)診調(diào)整抗精神病藥物劑量。調(diào)整后患者夜間睡眠增多，癥狀稍有緩解。在腦炎患者應(yīng)用藥物前，向患者及家屬解釋激素可能會(huì)加重患者原有精神癥狀， 避免患者及家屬的緊張情緒。

2.3.2 免疫球蛋白 本組5 例患者住院期間使用免疫球蛋白治療。 因其屬于生物制劑，初始滴速須控制在 0.01～0.02 mL/（kg·min），持續(xù) 15 min 后觀察無(wú)不良反應(yīng)后逐漸加速，但滴注速度不超過(guò)0.08 mL/（kg·min）。輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者一般情況及生命特征，防止患者出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，必要時(shí)減慢或暫停輸注。經(jīng)規(guī)范操作，本組患者用藥過(guò)程中均無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.3 抗癲癇藥物 本組6 例患者使用抗癲癇藥物對(duì)癥治療。告知家屬服藥劑量、方法、時(shí)間，定時(shí)定量服用。 德巴金需整片吞服，可以對(duì)半掰開(kāi)服用，但不能研碎或咀嚼等。同時(shí)密切觀察患者用藥反應(yīng)，如發(fā)生不良反應(yīng)如疲勞、嗜睡、震顫、惡心等，及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量或?qū)ΠY治療。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者及家屬出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物，不得隨意更改藥物劑量及私自停藥，定期復(fù)查腦脊液及血清抗GABABR 抗體滴度、血尿常規(guī)及肝腎功能、頭部核磁、腦電圖等，定期復(fù)診。同時(shí)需要積極進(jìn)行認(rèn)知功能的康復(fù)訓(xùn)練。

3 小結(jié)

抗GABABR 腦炎的患者臨床表現(xiàn)以早期難治性癲癇、記憶損害和精神行為異常為特征，不能很好的配合治療及護(hù)理， 且容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)、走失、傷人及自傷等問(wèn)題，同時(shí)又存在藥物不良反應(yīng)等需要護(hù)理人員密切的臨床觀察及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理。 在臨床工作中須與醫(yī)生緊密配合， 做到密切評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，觀察并詳細(xì)記錄患者癲癇發(fā)作、精神行為異常的具體表現(xiàn)，嚴(yán)格交接班核查人數(shù)，確保病房環(huán)境適宜無(wú)危險(xiǎn)品，保證患者人身安全，同時(shí)做好患者及家屬的健康宣教，注重心理、情緒安撫，減輕患者及家屬心理負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行用藥操作，密切關(guān)注患者病情變化，預(yù)防藥物不良反應(yīng)。