陳仙紅 錢穎 阮佳音

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310020）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖性惡性腫瘤。 骨痛、貧血、乏力是多發(fā)性骨髓瘤患者初診時最常見的癥狀。 發(fā)病率居血液系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位， 多見于老年男性[1]。該病目前仍無法根治，靶向藥物硼替佐米、來那度胺及類固醇藥物聯(lián)合治療方案，在國內(nèi)外應用廣泛。 但復發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤患者預后差， 中位生存期短[2]。 隨著對該病分子生物學研究的深入，出現(xiàn)了新的治療藥物和治療方法。 達雷木單抗（daratumumab）是治療多發(fā)性骨髓瘤的首個靶向CD38 單克隆抗體藥物，對骨髓瘤細胞高表達。 既能直接抵抗腫瘤，又能起到免疫調(diào)節(jié)作用[3]。達雷木單抗適用于治療復發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤的成年患者?？蓡为毷褂?，也可同時聯(lián)合上述藥物治療。使患者進一步降低復發(fā)風險，顯著延長無進展的生存期。 但在達雷木單抗靜脈輸注的過程中，約有一半患者會出現(xiàn)輸注相關反應，特別是首次使用時；另外，達雷木單抗會干擾交叉配血結(jié)果和紅細胞抗體篩選， 間接抗球蛋白檢查呈假陽性[4]。因此，全面評估，嚴密監(jiān)護，持續(xù)關注，是確保治療、護理安全的關鍵。 我院血液內(nèi)科自2017 年9 月至2019 年12 月對4 例患者完成共68 次達雷木單抗的治療。 現(xiàn)就相關護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 例患者中男2 例，女 2 例；年齡47～70 歲。使用達雷木單抗最多39 次，最少4 次。入院診斷：IgA/IgG III 期 A 組 1 例，IgG II 期 A 組 1例、IgG/LAM 輕鏈型 IA 組 1 例，IgG/KAP 輕鏈型 IA組1 例。4 例患者均經(jīng)過常規(guī)化療如CYBORD（環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）、VRD （硼替佐米+地塞米松+來那度胺）、DT-PACE (環(huán)磷酰胺+多柔比星+依托泊苷+順鉑+地塞米松+來那度胺)后復發(fā)。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 患者均使用達雷木單抗進行治療（400 mg/20 mL）。給藥途徑為靜脈輸注，使用劑量為16 mg/kg。 給藥方案為每周1 次，第9 周開始為每2周給藥 1 次，第 25 周開始為每 4 周給藥 1 次。 1 例達雷木單抗聯(lián)合VD 方案 （硼替佐米和地塞米松），治療4 次。 1 例達雷木單抗聯(lián)合VD 方案（硼替佐米和地塞米松），治療7 次。 1 例達雷木單抗聯(lián)合VRD方案（硼替佐米、地塞米松和來那度胺），治療8 次；達雷木單抗聯(lián)合RD 方案 （來那度胺和地塞米松），治療10 次。 1 例達雷木單抗聯(lián)合RD 方案（來那度胺和地塞米松）， 治療34 次； 達雷木單抗聯(lián)合IRD方案（伊沙佐米、地塞米松和來那度胺），治療5 次。共計68 例次。4 例患者中2 例首次輸注時發(fā)生輸注反應。 1 例輸注達雷木單抗60 min 后出現(xiàn)咽部不適、呼吸困難、無寒戰(zhàn)發(fā)冷，予暫停輸注達雷木單抗、吸氧、地塞米松20 mg 靜脈注射。 1 h 后癥狀消失繼續(xù)輸注，順利完成用藥。 持續(xù)用藥時間11 h。1 例輸注達雷木單抗90 min 后出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，30 min 后體溫上升至38.5 ℃， 予暫停輸注達雷木單抗，保暖、地塞米松5 mg 靜脈注射，1 h 后患者癥狀無明顯緩解。 予一條靜脈通路達雷木單抗50 mL/h 速度輸注。 另一條靜脈通路予甲強龍40 mg+生理鹽水500 mL以50 mL/h 輸注。 順利完成用藥， 持續(xù)用藥時間9.5 h。 其余 66 次輸注均未發(fā)生輸注反應。 4 例患者均在輸注之前進行血型鑒定， 均未發(fā)生血型鑒定困難情況。

2 護理

2.1 治療前準備

2.1.1 靜脈通路的選擇 達雷木單抗屬于無刺激性,無腐蝕性藥物, 輸注時可以選擇外周靜脈置管通路或中心靜脈置管通路。 本組3 例患者使用外周靜脈置管通路，1 例患者使用PICC 置管通路。

2.1.2 正確測量患者體質(zhì)量，確保給藥劑量的準確 醫(yī)生根據(jù)患者的體質(zhì)量計算藥物劑量。 所需的達雷木單抗溶液總體積（mL）和所需的達雷木單抗數(shù)量。

2.1.3 評估患者呼吸道病史、目前的癥狀體征 如患者有慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘史，進行1 秒鐘用力呼氣容積（FEV）測試。 低于正常值（83%）時需仔細觀察。如果出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，需考慮使用輸注后藥物治療， 包括短效和長效支氣管擴張劑以及吸入皮質(zhì)類固醇。本組4 例患者無COPD 或哮喘史。給藥前已簽署化療知情同意書。

2.1.4 給藥前進行血型鑒定 告知血庫患者接受達雷木單抗治療并做好記錄。 因達雷木單抗可以與紅細胞表面CD38 結(jié)合并引起全凝集反應， 從而干擾血庫檢測； 但不會影響ABO 血型及RH 血型。 用DDT（二硫蘇糖醇）試劑處理紅細胞可以破壞抗原的結(jié)構(gòu)來消除達雷木單抗的干擾[5]。

2.1.5 患者教育 向患者及家屬詳細講解輸液流程,如輸注時間和用藥順序、 輸注前后給藥的意義及輸注相關反應的臨床表現(xiàn)。 強調(diào)出現(xiàn)輸注反應時及時告知醫(yī)護人員。教會患者與家屬正確記錄出入量，便于觀察病情。

2.2 輸注注意事項

2.2.1 用藥前準備 用藥前1 h 遵醫(yī)囑予解熱鎮(zhèn)痛劑如對乙酰氨基酚650 mg 口服（目的在于有效預防輸注相關反應，尤其是發(fā)熱反應）、抗組胺藥如苯海拉明 25～50 mg (目的在于抑制局部充血、 水腫、惡心、嘔吐、眩暈及鎮(zhèn)靜作用)和糖皮質(zhì)激素如甲潑尼龍100 mg 靜脈注射（目的在于治療炎癥和變態(tài)反應），床旁備好心電監(jiān)護、搶救藥物（腎上腺素、氫化可的松、馬來酸氯苯那敏片）和搶救設備（搶救車、呼吸皮囊、吸引器及氧氣表）。

2.2.2 藥物配置 在配制中心無菌條件下進行配制。配制和輸液時無需避光，現(xiàn)配現(xiàn)用。 首次輸注用生理鹽水1 000 mL 稀釋，第2 次及以后輸注用500 mL生理鹽水稀釋。 藥液加入輸液袋后使溶液混合均勻。 如果觀察到不透明的顆粒、變色或異物顆粒，勿使用。

2.3 輸注速度的調(diào)節(jié)和藥物不良反應的觀察

2.3.1 滴速控制 選擇使用配有流量調(diào)節(jié)器和管內(nèi)無菌、無熱源、低蛋白結(jié)合的聚醚砜過濾器（孔徑為0.22 微米或 0.2 微米）的輸液器進行輸液。 本組 4 例患者均使用輸液泵進行速度控制。 第1、2 次初始輸注速度為50 mL/h。 后續(xù)輸注初始速度為100 mL/h。根據(jù)初始速度每小時觀察輸注反應，以每小時50 mL的速度增加,最大速度為200 mL/h。 如第 1 小時50 mL/h。 第 2 小時 100 mL/h, 第 3 小時 150mL/h,最大不超過200 mL/h。首次輸注至少6.5 h。第2 次輸注至少4.5 h，所有后續(xù)輸液超過3.5 h。

2.3.2 輸注過程中及輸注后1 h， 常規(guī)監(jiān)測心電、血氧、血壓 開始輸注前2 h 內(nèi)每隔30 min 監(jiān)測生命體征，此后每小時監(jiān)測1 次直至輸注結(jié)束后1 h。 嚴密觀察患者有無輸注相關反應：畏寒、鼻塞、流涕、喉嚨痛、咳嗽、發(fā)冷；嚴重的包括支氣管痙攣、呼吸困難、喉頭水腫、肺水腫、缺氧。本組2 例患者首次輸注時出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)冷以及呼吸急促等反應， 未出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫現(xiàn)象。 予暫停輸注、吸氧、保暖、地塞米松靜脈注射等處理后順利完成用藥。

2.4 輸注后用藥 輸注后第1 天和第2 天遵醫(yī)囑予口服皮質(zhì)類固醇（甲潑尼龍）以降低遲發(fā)性輸注反應。 開始使用達雷木單抗后1 周內(nèi)和治療后持續(xù)3個月遵醫(yī)囑予口服抗病毒藥物如阿昔洛韋等， 目的在于阻止激活帶狀皰疹病毒。

2.5 其他不良反應及護理 除了輸注相關反應外，最常見的不良反應是疲勞、惡心嘔吐、高血壓、貧血、中性粒細胞減少和血小板減少。 本組1 例患者出現(xiàn)胃腸道反應，遵醫(yī)囑予護肝、護胃止吐及清淡半流質(zhì)飲食處理后癥狀緩解。 1 例患者出現(xiàn)血壓升高，遵醫(yī)囑予降壓藥口服后血壓下降至正常水平， 常規(guī)監(jiān)測血壓每日2 次。

3 小結(jié)

達雷木單抗是治療復發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤患者的一種安全性和耐受性較好的藥物[4]。在首次使用達雷木單抗時發(fā)生的輸注相關反應比較溫和、 可控且易于管理。通常表現(xiàn)為畏寒、喉嚨痛，咳嗽發(fā)癢、流涕、鼻塞、惡心，嚴重的包括支氣管痙攣、呼吸困難、喉水腫、肺水腫[4]?？梢酝ㄟ^嚴格按照方案進行配置、預處理及速度調(diào)整； 用藥時密切監(jiān)測生命體征來降低輸注相關反應的風險。當出現(xiàn)輸注相關反應時，可以通過抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、吸氧、支氣管擴張劑等支持性措施， 并以初始的速度重新啟動輸注完成用藥，達到治療效果。