劉苗苗

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國(guó)新發(fā)甲狀腺癌病例約為 20.1 萬(wàn)，發(fā)病率為 14.60/10 萬(wàn)[1]。 甲狀腺癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其發(fā)生率為30%~90%[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)， 需行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 傳統(tǒng)的雙側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)由于切除或結(jié)扎雙側(cè)頸內(nèi)外靜脈， 容易出現(xiàn)腦組織水腫； 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時(shí)可引起患者呼吸困難、窒息，進(jìn)而導(dǎo)致患者昏迷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，因此以往采取分期進(jìn)行手術(shù)。 然而隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展， 改良性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在臨床得到了推廣應(yīng)用， 同期雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃在治療甲狀腺癌雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的安全性亦逐步得到了驗(yàn)證[4]。與分期手術(shù)相比， 同期手術(shù)減少了患者再次手術(shù)的痛苦以及手術(shù)費(fèi)用， 同時(shí)減少了腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的可能性，提高了患者安全。我科2018 年5 月至2019 年12 月共對(duì)52 例甲狀腺癌患者行同期雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過(guò)精心護(hù)理，所有患者恢復(fù)順利。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組 52 例患者，男 13 例，女 39 例，年齡 21~64 歲，平均（41.4±2.5）歲。 原發(fā)灶位于雙側(cè)腺葉者36 例，單側(cè)腺葉或峽葉者16 例。 B 超均提示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 本次住院前已接受過(guò)甲狀腺手術(shù)者27 例。 合并高血壓12 例，合并糖尿病6 例，合并已治療的其他部位惡性腫瘤3 例。 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中出血量約50~200 mL。術(shù)后出現(xiàn)出血2 例，暫時(shí)性喉上神經(jīng)損傷4 例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2 例，永久性喉返神經(jīng)損傷2 例，顏面部水腫7 例，乳糜漏3 例，暫時(shí)性低鈣血癥6 例。 經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療及護(hù)理均痊愈出院。 住院時(shí)間 8~15 天，平均（11.6±2.5）天。

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)在全麻下進(jìn)行， 患者取向后垂頭仰臥位， 選擇下頸部沿皮紋的擴(kuò)大領(lǐng)式切口。 36例患者行甲狀腺全切除術(shù)， 所有病例均行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。 2 例患者由于一側(cè)頸內(nèi)靜脈受累予以切除結(jié)扎。 術(shù)中使用納米炭混懸注射液輔助識(shí)別淋巴結(jié)及甲狀旁腺，提高淋巴結(jié)清掃的徹底性，降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率。 術(shù)中使用神經(jīng)探測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)電信號(hào)，完整顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。2 例患者喉返神經(jīng)受侵犯予以切除。 使用超聲刀對(duì)腫物進(jìn)行手術(shù)切除， 并注意與喉返神經(jīng)等重要神經(jīng)保持安全距離，避免對(duì)神經(jīng)的熱損傷。 術(shù)中頸部放置左、中、右3 根負(fù)壓引流管，充分引流傷口積血積液。 術(shù)畢頸部傷口不加壓包扎， 避免靜脈回流受阻引起顏面部腫脹，導(dǎo)致呼吸困難。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)科室制訂的《快速康復(fù)健康教育路徑》，借助科室公眾號(hào)對(duì)患者進(jìn)行圖文并茂的術(shù)前宣教，宣教內(nèi)容包括各項(xiàng)檢查及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，取得患者的積極配合。 從入院開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練，使用10～15 cm 厚度的枕頭墊于肩下，使頸部呈向后過(guò)伸位，充分暴露頸前，每日2 次，每次5～10 min，循序漸進(jìn)增加練習(xí)時(shí)間，有助于減輕術(shù)后的不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸肩部功能的預(yù)康復(fù)鍛煉，教會(huì)患者術(shù)前掌握頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩部功能鍛煉的方法，促進(jìn)患者術(shù)后頸肩部功能的康復(fù)。術(shù)前1 日剪去雙側(cè)耳后三橫指頭發(fā)， 手術(shù)日晨使用洗必泰消毒手術(shù)部位皮膚2 遍。 術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 口服10%葡萄糖溶液400 mL 后禁食水。

2.2 心理護(hù)理 由于同期行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍大，術(shù)前患者的焦慮與恐懼情緒更加明顯，專業(yè)的術(shù)前宣教及心理指導(dǎo)非常重要[5]。因此隨時(shí)了解患者的心理狀況，耐心傾聽(tīng)和鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)患者釋放負(fù)面情緒，告知患者手術(shù)的安全性，與患者分享以往手術(shù)病例，提高患者治療的信心和勇氣。通過(guò)細(xì)致的健康教育及心理疏導(dǎo)，47 例患者情緒平穩(wěn)，5 例患者情緒仍較焦慮。 入院第5 日焦慮自評(píng)量表SAS 評(píng)分為52~57 分。 請(qǐng)心理咨詢師介入在7 天內(nèi)給予2~3次心理干預(yù)， 干預(yù)措施包括認(rèn)知行為療法和放松治療，干預(yù)7 天后患者SAS 評(píng)分降為38~45 分，焦慮情緒得到緩解。

2.3 術(shù)中護(hù)理 將手術(shù)室環(huán)境調(diào)整至舒適狀態(tài),保持安靜,室溫在 22～24 ℃,濕度 50%～60%。 術(shù)前協(xié)助患者擺好體位,以充分暴露手術(shù)視野。 術(shù)中控制液體輸入量，晶∶膠 =1∶1，總液體量小于 25 mL/kg，并采用液體加熱裝置、加溫毯給予保暖，維持患者體溫≥36 ℃[6]。術(shù)畢切口皮下注射0.25%羅哌卡因， 術(shù)后縮短呼吸機(jī)支持時(shí)間，盡早拔管。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 積極防治惡心、嘔吐 頸部過(guò)度后仰的特殊體位可造成腦部血液供應(yīng)的失調(diào)， 從而引起中樞性的惡心、嘔吐。加之女性、暈動(dòng)病等風(fēng)險(xiǎn)因素，患者術(shù)后容易出現(xiàn)惡心、 嘔吐。 遵醫(yī)囑使用多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺3 受體拮抗劑等止吐藥物。 保持室內(nèi)空氣清新，避免特殊氣味。 通過(guò)積極的預(yù)防措施，術(shù)后有6 例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，患者嘔吐時(shí)及時(shí)清除嘔吐物，給予口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸放松，避免緊張情緒加重惡心、嘔吐，通過(guò)給予患者少量多次飲水并繼續(xù)使用止吐藥物，6 例患者惡心癥狀均緩解，未再嘔吐。

2.4.2 早期進(jìn)食 長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食會(huì)增加患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，產(chǎn)生胰島素抵抗，且早期進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。 患者清醒后即間斷給予生理鹽水3~5 mL 濕潤(rùn)口腔，術(shù)后6 h 無(wú)明顯惡心、嘔吐及嗆咳即可飲水， 術(shù)后第1 日給予流質(zhì)飲食并逐漸過(guò)渡到普通飲食。

2.4.3 早期活動(dòng) 根據(jù)患者病情制訂每日活動(dòng)的目標(biāo)，患者清醒后即開(kāi)始在床上進(jìn)行適量的活動(dòng)，術(shù)后第1 日開(kāi)始在護(hù)士的協(xié)助下沿著病區(qū)走廊的路標(biāo)進(jìn)行活動(dòng)，逐漸增加每日的活動(dòng)量。早期頸肩部功能鍛煉可以有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷造成的患者頸肩部不適及功能障礙。因此，術(shù)后第1 日開(kāi)始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行頸肩部的伸展訓(xùn)練。具體方法為：放松頸部和肩部-面部轉(zhuǎn)向左右兩側(cè)-頭部偏向左右兩側(cè)-低頭向下看-聳肩-旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)-緩慢抬高雙上肢、 再緩慢放下。至出院時(shí)患者均無(wú)頸部僵硬和瘢痕攣縮，雙上肢均能抬高至30°以上， 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)鍛煉直至頸肩部功能基本恢復(fù)正常。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.1 術(shù)后出血 切口出血多發(fā)生在手術(shù)后24 h 內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。 其誘因一般為術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽、嘔吐、活動(dòng)頻繁等。 術(shù)中使用超聲刀可對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行精確切割止血，對(duì)重要血管進(jìn)行絲線結(jié)扎。 術(shù)畢仔細(xì)檢查創(chuàng)面，頸白線的縫合不應(yīng)過(guò)密， 以利引流， 可有效預(yù)防出血。積極預(yù)防患者術(shù)后嘔吐和劇烈咳嗽，術(shù)后密切觀察頸部腫脹程度，引流液的顏色、性狀、量，患者是否呼吸困難等。 本組術(shù)后出現(xiàn)出血2 例，1 例患者于術(shù)后6 h 引流液顏色變?yōu)轷r紅色，10 min 內(nèi)引流量為50 mL，頸部無(wú)腫脹。 遵醫(yī)囑保守治療，給予輸入止血藥物、補(bǔ)液、加強(qiáng)引流等對(duì)癥支持治療，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手掌呈V 型手勢(shì)按壓手術(shù)切口， 避免頸部劇烈活動(dòng)。 2 h 后患者引流液顏色逐漸變淺， 未再出血。另1 例患者術(shù)后4 h 出現(xiàn)頸部進(jìn)行性腫脹，引流液為鮮紅色， 患者主訴呼吸困難， 心電監(jiān)護(hù)示心率118次/分，血壓 182/115 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度下降至86%。 立即調(diào)整氧氣吸入為5 L/min并通知主管醫(yī)生。醫(yī)生立即拆除頸部傷口縫線，敞開(kāi)切口清除血腫，切口處有鮮紅色液體流出，患者仍有呼吸窘迫， 迅速氣管插管， 緊急送入手術(shù)室探查止血，術(shù)中探及甲狀腺上動(dòng)脈后分支結(jié)扎線脫落，重新給予雙重結(jié)扎。通過(guò)及時(shí)的救治，患者清創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

3.2 喉上神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)分外支和內(nèi)支， 外支損傷時(shí)可導(dǎo)致聲帶松弛、聲調(diào)降低，內(nèi)支損傷時(shí)喉黏膜感覺(jué)缺失、飲水嗆咳。 術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別喉上神經(jīng)并予以保護(hù)，使用超聲刀時(shí)應(yīng)與神經(jīng)保持安全距離，避免對(duì)神經(jīng)的熱損傷。 本組4 例患者出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷，主要表現(xiàn)為術(shù)后飲水時(shí)發(fā)生嗆咳，考慮為術(shù)中牽拉和鉗夾所致。 依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，4 例患者中Ⅲ級(jí)3 例，Ⅳ級(jí)1 例。指導(dǎo)患者早期進(jìn)食藕粉等食物，同時(shí)從少量水（約1~4 mL）開(kāi)始進(jìn)行飲水吞咽訓(xùn)練，協(xié)助患者飲水時(shí)取坐位，保持注意力集中，水含入口腔后頭部前屈、下巴貼近前胸，低頭連續(xù)多次吞咽，飲水正常時(shí)再逐漸增加每次飲水的量。同時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。 通過(guò)飲食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練以及藥物治療，4 例患者飲水嗆咳于術(shù)后7～10 天均明顯緩解。

3.3 喉返神經(jīng)損傷 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息。 術(shù)中使用超聲刀時(shí)注意避免熱損傷，應(yīng)用神經(jīng)探測(cè)儀幫助術(shù)者明確喉返神經(jīng)的功能狀態(tài)，快速準(zhǔn)確辨別喉返神經(jīng)的位置，降低喉返神經(jīng)損傷的概率。 本組喉返神經(jīng)損傷共4 例，其中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，指導(dǎo)患者多休息，遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，對(duì)癥治療后3 周內(nèi)均痊愈。另外2 例患者一側(cè)喉返神經(jīng)被腫瘤侵犯無(wú)法保留予以切除、另一側(cè)喉返神經(jīng)暴露，患者術(shù)后存在呼吸困難甚至是窒息的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后密切觀察患者的呼吸狀態(tài)及生命體征的變化，遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素緩解神經(jīng)水腫，床旁備搶救車(chē)、氣管套管、氣管切開(kāi)包及氣管套管換藥包等搶救用物，一旦患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難時(shí)緊急進(jìn)行搶救。 其中1 例患者術(shù)后1～5 天主訴有輕度呼吸困難但能耐受，持續(xù)氧氣吸入3 L/min血氧飽和度為93%～99%， 經(jīng)對(duì)癥支持治療后呼吸困難逐漸緩解。 另1 例患者于術(shù)后16 h 突然出現(xiàn)呼吸急促并伴隨快速加重的呼吸困難， 氧氣吸入5 L/min下血氧飽和度由92%下降至80%。 立即通知醫(yī)生，患者立即取仰臥位， 肩下墊枕使頭部后仰， 消毒鋪巾，使用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，協(xié)助醫(yī)生緊急行床旁氣管切開(kāi)，患者轉(zhuǎn)危為安。

3.4 面部水腫 為術(shù)中切除一側(cè)頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈分支、靜脈回流及淋巴管回流受阻所致。本組7 例患者于術(shù)后1～3 天出現(xiàn)面部水腫。 術(shù)后均給予半臥位，充分引流，使用改善微循環(huán)藥物，減少輸液，水腫明顯者給予面部彈力加壓罩，以減輕水腫。7 例患者于6~10 天術(shù)后面部水腫逐漸消失。

3.5 乳糜漏 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷頸段胸導(dǎo)管、淋巴管或其分支時(shí)容易導(dǎo)致乳糜漏。 術(shù)中處理頸根部特別是左頸靜脈角時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔， 使用鈍性分離并絲線結(jié)扎。術(shù)中縫合前鼓氣加壓，檢查術(shù)區(qū)有無(wú)淋巴液漏出，以減少乳糜漏的發(fā)生。 本組患者共出現(xiàn)3例乳糜漏，其中2 例患者24 h 引流量＜500 mL，采取保守治療，給予低脂飲食，局部加壓包扎，使用負(fù)壓壓力測(cè)量表調(diào)整引流壓力為-20~-40 kPa。在傷口無(wú)滲液的前提下減小引流的壓力， 同時(shí)給予奧曲肽皮下注射。另1 例患者24 h 引流量＞500 mL，在采取以上保守治療措施的同時(shí)傷口內(nèi)注入銅綠假單胞菌注射液，促進(jìn)局部組織黏連愈合。密切監(jiān)測(cè)血清蛋白及電解質(zhì)情況，避免低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。經(jīng)過(guò)積極的處理，3 例患者的引流量均逐漸減少，于術(shù)后9~12 天順利拔管。

3.6 低鈣血癥 低鈣血癥多發(fā)生于術(shù)后1~3 天， 其原因?yàn)樾g(shù)中損傷或誤切甲狀旁腺所致。精細(xì)化的甲狀腺被膜解剖技術(shù)、納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)及策略性甲狀旁腺自體移植，均可有效降低術(shù)后低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。 術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清甲狀旁腺素及血鈣值。 本組6 例患者出現(xiàn)低鈣血癥，其中4 例患者血鈣偏低，面部及口周麻木，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鈣；2例患者手部抽搐，給予靜脈補(bǔ)鈣并逐漸過(guò)渡到口服補(bǔ)鈣。指導(dǎo)患者多曬太陽(yáng)，同時(shí)加服維生素D3以促進(jìn)鈣吸收。 經(jīng)補(bǔ)鈣治療6 例患者低鈣癥狀均得到控制。

4 小結(jié)

甲狀腺癌同期行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)， 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（3~4 h），手術(shù)難度大。 要求手術(shù)醫(yī)生具有正確的解剖認(rèn)知、 豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精湛的醫(yī)療技術(shù)，并使用超聲刀行精細(xì)化、微創(chuàng)化操作, 減少術(shù)中出血；使用納米炭保護(hù)甲狀旁腺；同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)探測(cè)儀監(jiān)測(cè)神經(jīng)的功能, 增加手術(shù)安全性[9]。 護(hù)理中，借助科室公眾號(hào)實(shí)施快速康復(fù)健康教育， 指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)康復(fù)功能鍛煉，縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。術(shù)后盡早給予經(jīng)口進(jìn)食，密切關(guān)注患者心理變化，給予有效的心理疏導(dǎo)。術(shù)后協(xié)助患者早期離床活動(dòng)，積極預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥， 特別是對(duì)于術(shù)后出血和呼吸困難等急性嚴(yán)重并發(fā)癥，要做好及時(shí)的觀察和評(píng)估、充分的搶救準(zhǔn)備和配合，確?；颊甙踩?，促進(jìn)患者早期康復(fù)。