劉霞 楊慧 黃麗君

（天津市海河醫(yī)院, 天津 300350）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）， 簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎， 是由于 SARS-CoV-2感染導(dǎo)致的肺炎[1]。 該病具有極強(qiáng)的傳染性，其導(dǎo)致的后果也極為嚴(yán)重[2]。 我病區(qū)2020 年2 月5 日與2月8 日分別收治了2 例重型新冠肺炎合并高血壓、糖尿病患者，通過(guò)積極治療及護(hù)理，2 例患者好轉(zhuǎn)出院。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年 2 月 5 日與 2 月 8 日分別收治了2 例新冠肺炎患者，均符合“重型新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”?；颊?1，女，76 歲；患者 2，男，46 歲。均合并高血壓、糖尿病，其中患者2 是在入院第2 天出現(xiàn)血糖增高，最高達(dá)31 mmol/L，患者既往有血糖增高史。 2 例患者均因發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰就診，查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；胸部影像學(xué)檢查示：雙肺散在磨玻璃密度影；留取咽拭子送疾病預(yù)防控制中心檢查， 結(jié)果回報(bào)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，確診為新冠肺炎，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院。 入院時(shí)2 例患者神志清楚， 發(fā)熱， 體溫37.5～39 ℃，咳嗽、咳白痰伴有氣促，胸悶，全身乏力，胃部不適， 大便次數(shù)增加， 血壓高， 血糖高， 尿糖（+++）、酮體（+）。2 例患者均在入院 1 天后病情惡化，患者 1，SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血?dú)夥治鍪狙鹾椭笖?shù) 198 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者2，胸部CT 顯示24 h 內(nèi)病灶進(jìn)展>50%，血?dú)夥治鍪狙鹾椭笖?shù)194 mmHg。 經(jīng)市新冠肺炎防治專(zhuān)家組會(huì)診后，確定為新型冠狀病毒肺炎重型。 給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC），參數(shù)設(shè)置為溫度 34 ℃，流速 40 L/min，F(xiàn)iO260%，2 例患者呼吸平穩(wěn)， SpO295%以上。

1.2 藥物治療 2 例患者入院后，給予抗病毒聯(lián)合抗感染、激素、止咳化痰、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)胃、保肝、降壓、擴(kuò)冠、抗凝、降糖、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 抗病毒藥物有洛匹那韋利托那韋、阿比多爾、α-干擾素霧化吸入；抗感染藥物有頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南、卡泊芬凈、利奈唑胺；激素給予甲潑尼龍琥珀酸鈉；止咳化痰藥物有乙酰半胱氨酸、復(fù)方甲氧那明；增強(qiáng)免疫藥物胸腺法新；護(hù)胃藥物有艾司奧美拉唑鎂腸溶片、馬來(lái)酸曲美布?。槐８嗡幬镉须p環(huán)醇；降壓藥物有硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片；擴(kuò)冠藥物單硝酸異山梨酯；抗凝藥物依諾肝素鈉；降糖藥物有二甲雙胍片、諾和銳、甘精胰島素，必要時(shí)給予生理鹽水+胰島素泵入。中藥治療給予連花清瘟膠囊、 中藥湯劑， 中藥湯劑的配方及劑量不固定，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者的診脈、舌苔及病情進(jìn)行調(diào)整。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 患者1 在入院第12 天時(shí)， 癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸下調(diào) HFNC 參數(shù)。 入院第 18 天，2 次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，患者無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽，無(wú)明顯喘息，胸CT 示:肺內(nèi)病變較前明顯吸收，經(jīng)市新冠肺炎防治專(zhuān)家組會(huì)診評(píng)估后符合出院標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)至隔離點(diǎn)隔離觀察。 患者2 于入院第19 天癥狀好轉(zhuǎn)，胸CT 示:肺內(nèi)病變較前吸收,血?dú)夥治鍪荆篜O273.6 mmHg，PCO237.8 mmHg ，氧和指數(shù) 350 mmHg（未使用高流量吸氧狀態(tài)），停用HFNC，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min， SpO2100%。 但是患者2 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)間斷陽(yáng)性， 至入院第53 天，2 次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，轉(zhuǎn)至隔離點(diǎn)隔離觀察。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度、精神意識(shí)狀態(tài)及血糖尿糖情況。每1 h 記錄心率、呼吸、血壓、SpO21 次，每 2 h 監(jiān)測(cè)體溫 1 次。 2例患者病程初期均有發(fā)熱癥狀，發(fā)熱具有反復(fù)性，最高體溫39 ℃， 給予藥物退熱聯(lián)合物理降溫，2 小時(shí)左右降至正常。 患者出汗較多， 囑其適量多飲溫開(kāi)水，及時(shí)更換衣被避免受涼加重病情，靜脈補(bǔ)液。 患者1 入院治療10 天后，體溫降至正常，后未再發(fā)熱?；颊? 入院治療4 天后體溫逐漸降至正常，1 周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7 ℃，伴有咳嗽、咳痰、咽痛。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.82×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.61×109/L。 與 5 天前胸部 CT 比較：雙肺上、下葉及右肺中葉病灶密度較前增高，考慮合并細(xì)菌感染，加用厄他培南抗感染，2 天后患者體溫正常。 密切觀察2 例患者咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、排便情況，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量。 2 例患者均在入院1 天后出現(xiàn)病情惡化，給予監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治雒? h 1 次，并隨病情變化調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率?；颊? 出現(xiàn)缺氧癥狀SpO2下降至 76%～93%，呼吸 24～29 次/分，血?dú)夥治鍪狙鹾椭笖?shù) 198 mmHg； 患者 2 SpO2下降至 89%～96%，呼吸 24～33 次/分， 胸部 CT 顯示 24 h 內(nèi)病灶進(jìn)展>50%，血?dú)夥治鍪狙鹾椭笖?shù)194 mmHg。 2 例患者病情進(jìn)展明顯時(shí)， 立即給予更換HFNC， 使用HFNC后，患者缺氧癥狀和體征改善，氧合指數(shù)逐漸上升。按時(shí)監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2 h 及睡前指血血糖，根據(jù)患者血糖波動(dòng)情況增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整胰島素注射劑量。 監(jiān)測(cè)尿常規(guī)，關(guān)注尿糖、酮體情況，補(bǔ)液糾正酮癥酸中毒時(shí)，及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)及電解質(zhì)。 遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本送檢，協(xié)助醫(yī)師完成放射影像學(xué)、采集咽拭子等檢查，關(guān)注化驗(yàn)檢查結(jié)果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.2 經(jīng)鼻高流量氧療護(hù)理 HFNC 可起到加濕加溫氣道的作用， 有利于提高患者的舒適度。 使用過(guò)程中，定時(shí)檢查管道連接的位置，確保連接良好；檢查管道是否受到擠壓， 防止出現(xiàn)堵塞或漏氣等問(wèn)題。HFNC 參數(shù)設(shè)置加溫濕化吸入氣體溫度為34 ℃，給予氣流流量30～40 L/min 和21%～60%的恒定氧濃度。 在使用濕化罐時(shí)， 對(duì)患者氣道濕化狀態(tài)進(jìn)行分析，及時(shí)補(bǔ)充濕化水，從而使?jié)窕粫?huì)發(fā)生中斷。 根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、SpO2以及臨床癥狀， 適時(shí)調(diào)整吸入氧流量和吸氧濃度。 持續(xù)監(jiān)測(cè)2 例患者血氧飽和度，每2 h 更換手指指套位置1 次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫手指指端造成缺血，引發(fā)壓力性損傷。2 例患者佩戴高流量鼻塞前將水膠體敷料貼在鼻塞與皮膚的接觸位置，注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過(guò)緊引起耳廓及顏面部皮膚損傷?；颊? 高齡、體型肥胖，協(xié)助其勤翻身，扣背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。

2.3 用藥護(hù)理 2 例患者新冠肺炎的病情重，且合并高血壓、糖尿病，治療過(guò)程中用藥種類(lèi)多且復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及配伍禁忌。 2 例患者入院后給予洛匹那韋利托那韋聯(lián)合阿比多爾抗病毒治療，合并細(xì)菌感染時(shí)使用兩種抗感染藥物，均輔以中醫(yī)治療。 患者1 用藥4 天出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉；患者2 用藥3 天出現(xiàn)腹瀉及肝功能異常。 基于中醫(yī)理論給予中藥通瀉治療，保證患者既按時(shí)排便，但又不能腹瀉，腹瀉會(huì)影響患者吸收食物中的營(yíng)養(yǎng)成份，加重營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥[3]。 觀察患者大便的顏色、性質(zhì)、次數(shù)，細(xì)心分辨是中藥通瀉作用，還是聯(lián)合抗病毒治療加重藥物不良反應(yīng)， 或是長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。 將患者大便情況及時(shí)反饋給醫(yī)生。 2 例患者抗病毒治療方案調(diào)整為單藥抗病毒治療，療程滿(mǎn)10 天及時(shí)停藥；每天中醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者大便次數(shù)、性狀，隨時(shí)調(diào)整中藥配方劑量；給予胃復(fù)安、思密達(dá)及雙環(huán)醇對(duì)癥治療后，患者癥狀均改善。 甲潑尼龍琥珀酸鈉是糖皮質(zhì)激素的一種常用藥，對(duì)新冠肺炎患者而言屬于對(duì)癥治療藥物，使用后易出現(xiàn)低鈣現(xiàn)象和消化道反應(yīng)， 治療過(guò)程中給予骨化三醇膠丸預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑， 艾司奧美拉唑鎂腸溶片保護(hù)胃黏膜。 使用依諾肝素鈉進(jìn)行抗凝治療需觀察出血傾向。 患者1 在使用依諾肝素鈉第5 天雙上肢及腹部出現(xiàn)散在瘀斑， 遵醫(yī)囑減少依諾肝素鈉注射劑量及注意更換注射部位， 余部位未出現(xiàn)出血傾向。2 例患者既往病史合并高血壓、糖尿病/血糖增高史。血壓、血糖的監(jiān)測(cè)尤為重要，血壓、血糖明顯增高時(shí)，遵醫(yī)囑給予異舒吉、生理鹽水+胰島素泵入，為保證藥物及時(shí)輸入及避免配伍禁忌， 均建立兩條靜脈通路。 2 例患者血壓、血糖控制平穩(wěn)，治療過(guò)程中未發(fā)生輸液反應(yīng)。

2.4 消毒隔離

2.4.1 設(shè)立隔離區(qū) 新冠肺炎傳染性強(qiáng)，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[4]，所以在護(hù)理過(guò)程中做好消毒隔離。 隔離病區(qū)嚴(yán)格區(qū)域劃分，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)與污染區(qū)，并在三區(qū)設(shè)有緩沖間，各區(qū)域張貼醒目標(biāo)識(shí)，防止誤入。 隔離病區(qū)為雙走廊設(shè)計(jì)，病房和工作區(qū)間分開(kāi)，病房為負(fù)壓病房，進(jìn)入病房后及時(shí)關(guān)閉房門(mén)。傳遞窗口只可單向開(kāi)放，傳遞窗內(nèi)配有紫外線(xiàn)燈照射消毒，內(nèi)走廊紫外線(xiàn)燈照射消毒，每日3次，每次 30～60 min。

2.4.2 預(yù)防接觸性傳染 患者佩戴一次性外科口罩，告知正確佩戴的方法，每4 h 更換1 次；告知患者咳嗽時(shí)要遮住口鼻， 將分泌物用紙巾包裹后棄入垃圾桶。規(guī)定患者的活動(dòng)區(qū)域，禁止患者私自外出[5]。工作人員執(zhí)行三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入病房工作時(shí)間<4 h。離開(kāi)病房，嚴(yán)格按照院感規(guī)定脫除隔離防護(hù)用物，脫除過(guò)程中注意細(xì)節(jié)，嚴(yán)格手衛(wèi)生，禁止用手觸碰防護(hù)服內(nèi)的衣物，懷疑污染時(shí)，立即用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑可疑暴露部位。

2.4.3 污物消毒處理 患者嘔吐物、糞便用20 000 mg/L含氯消毒劑浸泡2 h，倒入馬桶，再經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一的污水處理。 床單、被套、枕套、病號(hào)服每周更換1 次，裝入雙層布袋扎緊袋口，經(jīng)高壓蒸汽消毒滅菌后，由專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)送洗。 終末消毒， 床單位使用移動(dòng)臭氧機(jī)消毒，同時(shí)病房?jī)?nèi)使用紫外線(xiàn)燈照射30～60 min 后，再使用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑消毒。

2.5 心理護(hù)理 2 例患者身邊親密家屬均有確診新冠肺炎患者。2 例患者恐懼、焦慮、擔(dān)憂(yōu)、自責(zé)等負(fù)性情緒較為嚴(yán)重。 患者1 為高齡女性、文化程度低，合并基礎(chǔ)疾病數(shù)十年， 在入院初期基礎(chǔ)疾病治療效果不佳及對(duì)新冠肺炎治愈的不確定， 產(chǎn)生抗拒治療的消極行為。護(hù)理人員通過(guò)咨詢(xún)心理學(xué)專(zhuān)家，為其制定心理護(hù)理方案： 心理學(xué)專(zhuān)家通過(guò)電話(huà)與患者進(jìn)行溝通，給予專(zhuān)業(yè)性的引導(dǎo)；在病房?jī)?nèi)播放一些輕松舒緩的音樂(lè)。鼓勵(lì)家屬每天通過(guò)電話(huà)、視頻和患者進(jìn)行交流，告知積極配合治療的重要性，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 患者2 在咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)間斷陽(yáng)性時(shí)，產(chǎn)生了失望和煩躁的情緒，給予患者講解新冠肺炎疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸相關(guān)知識(shí)， 介紹成功治愈出院的病例，使用正念減壓法幫助其消除不良情緒，安心配合治療。雖然身著厚重的防護(hù)服和佩戴口罩，但護(hù)理人員通過(guò)目光和肢體語(yǔ)言與患者進(jìn)行心理、情緒情感、生活等方面的交流，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，耐心地給予疏導(dǎo)，告知患者其家屬病情好轉(zhuǎn)的情況，消除他們的擔(dān)憂(yōu)。通過(guò)在防護(hù)服上寫(xiě)上祝福的話(huà)語(yǔ)、點(diǎn)贊的手勢(shì)、充滿(mǎn)愛(ài)的紙條等方式，鼓勵(lì)患者積極配合治療，戰(zhàn)勝疾病，使患者從內(nèi)心感知護(hù)士的關(guān)愛(ài)與幫助。 出院時(shí)，2 例患者均情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病正確認(rèn)識(shí)，積極配合治療，精神狀態(tài)和身體機(jī)能得到很好恢復(fù)。

2.6 飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 2 例患者由于持續(xù)發(fā)熱，合并糖尿病，加之病情較重，為滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需要，增加抗病能力， 患者三餐飲食由我院營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，堅(jiān)持定時(shí)定量原則。 根據(jù)患者的活動(dòng)量、體質(zhì)量以及病情等，計(jì)算出患者每日所需要的總熱量，并精準(zhǔn)的對(duì)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)成分的比重進(jìn)行分配， 三餐嚴(yán)格按照要求飲食。 結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、偏好等，在滿(mǎn)足患者營(yíng)養(yǎng)需要的同時(shí)， 將同種食材換成多種多樣的制作方式，增加患者的食欲。

2.7 出院宣教 出院時(shí)， 協(xié)助患者更換清潔消毒衣物，佩戴外科口罩，使用75%酒精擦拭消毒手機(jī)，住院期間所有的個(gè)人物品使用消毒機(jī)臭氧消毒后帶出?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)隔離點(diǎn)隔離14 天，與隔離點(diǎn)工作人員做好交接。 告知患者每天監(jiān)測(cè)體溫、血壓、血糖情況，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥；勤洗手，多飲水，房間定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；作息規(guī)律、注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，可食用銀耳、百合等補(bǔ)氣食物，多食用新鮮果蔬、牛肉以及豆制品等維生素與蛋白質(zhì)含量高的食物； 告知患者出院后第2、4 周進(jìn)行復(fù)查，此期間如有不適及時(shí)就診。

3 小結(jié)

高血壓、 糖尿病都是影響新冠肺炎患者疾病預(yù)后的重要基礎(chǔ)疾病，遵醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖，合理控制血壓、血糖對(duì)疾病的恢復(fù)有益。 從病情觀察、用藥護(hù)理，特別是對(duì)抗病毒、激素類(lèi)藥物療效及不良反應(yīng)的觀察、經(jīng)鼻高流量氧療、基礎(chǔ)疾病、消毒隔離措施、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)飲食方案、針對(duì)性心理護(hù)理等方面對(duì)2 例重型新冠肺炎患者積極治療與精心護(hù)理，最終康復(fù)出院。