王開龍 張運(yùn)玉

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530023；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西南寧市 530001)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為臨床常見的疑難疾病，是以骶髂關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性疾病，是脊柱關(guān)節(jié)病的最常見類型。其病變主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，晚期可發(fā)生髖關(guān)節(jié)、脊柱強(qiáng)直，最終導(dǎo)致患者勞動能力、肢體功能和生活功能等方面出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害，甚至導(dǎo)致殘疾。內(nèi)熱針療法作為一種新興的治療骨關(guān)節(jié)及軟組織疼痛疾病的手段，逐漸得到推廣。該療法又稱骨骼肌內(nèi)熱針血管重組術(shù)、骨骼肌內(nèi)熱針打孔治療，其不僅彌補(bǔ)了溫針灸和其他針刺方法的不足，而且能達(dá)到持久的肌肉松弛效果[1-3]，對各種軟組織及骨關(guān)節(jié)疼痛疾病具有較好的療效。該療法安全性較高[4-5]、操作簡便、療效佳[6-7]，有較好的臨床應(yīng)用前景。但目前臨床對內(nèi)熱針治療AS的報道仍較少?，F(xiàn)結(jié)合筆者的臨床治療體會，對內(nèi)熱針療法在AS中的應(yīng)用研究進(jìn)行探討，以為AS的臨床治療提供參考。

1 AS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)知

1.1 流行病學(xué) 根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AS在不同的國家其患病率有一定的差異，我國為0.22%～0.30%，男女比例(2.0～3.0) ∶1，以男性發(fā)病為主，80%的患者發(fā)病年齡<30歲，且男性發(fā)病年齡較女性約早4年[8-10]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 AS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，其發(fā)生與機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答有關(guān)，炎癥狀態(tài)下的機(jī)體會產(chǎn)生多種細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)，常見肌腱起始端炎癥部位受到淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞浸潤，其附近的骨髓腔也出現(xiàn)水腫和受到浸潤，主要考慮與遺傳、免疫功能紊亂及環(huán)境等因素相關(guān)。目前已有研究證實(shí)，AS的發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原高度相關(guān)且具有明顯的家族聚集傾向性[7，11]。

1.3 臨床特點(diǎn)及表現(xiàn) AS的顯著特點(diǎn)是中軸肌端炎和滑膜炎的高發(fā)生率，導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的纖維化和晚期的骨性強(qiáng)直。但是AS具有發(fā)病隱匿、病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其早期無明顯表現(xiàn)，隨著病情變化，可出現(xiàn)炎性腰背痛。炎癥相關(guān)的疼痛為AS脊柱受累時的主要表現(xiàn)，約75%的AS患者初期為輕微的非特異性腰骶部疼痛，部分患者隨著骶髂關(guān)節(jié)炎癥的加重，由腰骶部逐步向上累及胸椎和頸椎，導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)被破壞，出現(xiàn)脊柱僵硬和活動度下降，甚至外周關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等癥狀[8，10]。

1.4 臨床分期 AS按病理結(jié)合臨床可分為三期：Ⅰ期為早期附著點(diǎn)炎期；Ⅱ期為中期軟骨破壞期；Ⅲ期為晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直期[12]。骶髂關(guān)節(jié)炎是AS的特征性表現(xiàn)，依據(jù)骶髂關(guān)節(jié)炎的X線片表現(xiàn)可分為5級，也可以綜合AS患者的影像學(xué)、臨床癥狀、體征及預(yù)后等各方面情況將AS進(jìn)一步細(xì)分：(1)隱匿期(早期)；(2)進(jìn)展期(中期)；(3)強(qiáng)直期(晚期)，包括纖維性強(qiáng)直期、骨性強(qiáng)直期[13]。

2 AS的中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)知

2.1 中醫(yī)病名 祖國醫(yī)學(xué)將AS歸屬于痹證的范疇。《素問·痹論》[14]里描述 “所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，說明了痹證初以風(fēng)寒濕之邪侵襲為主，隨著痹癥加重,腰骶部肌肉疼痛逐漸向疼痛合并關(guān)節(jié)僵硬發(fā)展；“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會于腎”，病邪由經(jīng)絡(luò)而遷延臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候。因此，AS在病位上又屬于“骨痹”“腎痹”?！肚Ы鹨矸健穂15]將骨痹描述為“手不能舉，腫痛而逆”。《素問·痹論》[14]認(rèn)為：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！边@體現(xiàn)了AS以脊柱及四肢活動不利、脊柱佝僂為主的臨床表現(xiàn)。另外，名老中醫(yī)沈丕安教授則認(rèn)為“督脈為病，脊強(qiáng)反折”，故將AS歸屬于“督脈痹”[16]。閻小萍[17]則認(rèn)為其“筋失榮潤，骨失淖澤，而形成大僂之疾”。

2.2 病因病機(jī)及治療原則 現(xiàn)代中醫(yī)大多認(rèn)為AS發(fā)病多因先天稟賦不足，腎陽虧虛，瘀血內(nèi)阻督脈，加之后天風(fēng)寒濕熱痰瘀等邪氣侵襲人體，內(nèi)外合病，經(jīng)脈閉阻，氣滯血瘀，則發(fā)為此病[18]。秦之楨[19]在《癥因脈治》中認(rèn)為，腎痹的病因病機(jī)為 “骨枯而髓虛，或不慎房勞，精竭血燥，則筋骨失養(yǎng)，……而腎痹之癥作矣?！蹦壳癆S的中醫(yī)分型有很多，但主要以“腎虛督空”的病因病機(jī)來分型，腎虛為本，外邪侵襲為標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[20-21]。同時，因“腰為腎之府”“腎主骨生髓”，故可見腰痛、脊柱僵硬強(qiáng)直變形、運(yùn)動功能障礙等，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對于AS的臨床表現(xiàn)不謀而合。AS以溫陽補(bǔ)腎、祛邪通絡(luò)止痛為治療原則。

3 AS的治療方案

AS的病程演變個體差異很大，其特征是癥狀自發(fā)緩解和加重交替出現(xiàn)，一般預(yù)后較好，有自限性。對于病情快速發(fā)展的患者，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是祖國醫(yī)學(xué)，目前的治療效果均不確切，主要以緩解疼痛、避免致殘為基本目標(biāo)。

3.1 AS的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療概況 目前尚無完全根治AS的方法，但能通過早期診斷及干預(yù)控制病情變化。西醫(yī)治療手段主要是通過藥物、非藥物和手術(shù)改善炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，恢復(fù)患者身體功能。李新政等[22]發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍聯(lián)合甲氨蝶呤治療AS不僅可明顯抑制炎癥反應(yīng)，減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，且安全性較高。王宏華等[23]和仲麗媛等[24]則選擇非藥物治療手段治療，發(fā)現(xiàn)康復(fù)運(yùn)動能提高AS患者的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量。而對于嚴(yán)重脊柱關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致畸形的AS患者，手術(shù)治療[25-26]也具有一定的效果。

3.2 中醫(yī)的治療概況及內(nèi)熱針治療 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，在AS的臨床治療中方法多樣。內(nèi)治法以中藥[27]內(nèi)服為主，外治以傳統(tǒng)針灸、小針刀、艾灸[28-31]等為主。中醫(yī)在調(diào)理改善患者體質(zhì)、緩解疼痛方面獨(dú)具特色，且相比西醫(yī)具有成本較低、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)熱針療法則是在中醫(yī)傳統(tǒng)療法基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新，融入了現(xiàn)代軟組織外科學(xué)的理念，較常規(guī)的針灸方法具有一定優(yōu)勢。內(nèi)熱針療法的優(yōu)勢如下。

3.2.1 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析治療效應(yīng) AS的不同時期其在X線、CT及MRI影像學(xué)上都有不同程度的脊柱及關(guān)節(jié)損傷等表現(xiàn)，最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的炎癥，晚期為骨質(zhì)破壞，可見廣泛而嚴(yán)重的“竹節(jié)樣脊柱”而出現(xiàn)脊柱僵直，難以恢復(fù)正常的生理功能位置[32]。胡星榮等[33]通過免疫組化染色驗(yàn)證了AS患者豎脊肌中存在炎癥細(xì)胞浸潤伴隨局灶性肌纖維壞死。張金晨等[34]對比兩種不同直徑內(nèi)熱針(0.5 mm、1.1 mm)對骨骼肌慢性損傷血流速度的影響，證實(shí)了內(nèi)熱針不僅改善了骨骼肌慢性損傷的血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)，而且直徑較大的內(nèi)熱針改善血流速度的效果更佳，這是直徑非常小的普通針刺的毫針針具無法比擬的。與普通針刺按照穴位扎針的方法有所不同，內(nèi)熱針針對病灶并根據(jù)軟組織分布規(guī)律特點(diǎn)，通過密集布針打孔，松解病灶痙攣；持續(xù)恒溫加熱，促進(jìn)損傷部位血流速度，修復(fù)損傷組織。因此，內(nèi)熱針治療AS的治療靶點(diǎn)比較精準(zhǔn)。

3.2.2 從中醫(yī)的病因病機(jī)角度分析治療效應(yīng) AS的病因病機(jī)為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，初以風(fēng)寒濕之邪侵襲為主，痹證日久，陽氣不足，肝腎虧虛，病邪由經(jīng)絡(luò)而遷延至臟腑，轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮潜浴薄澳I痹”。內(nèi)熱針治療是在銀質(zhì)針針刺、針灸和溫針灸等治療方法的基礎(chǔ)上提出的一種創(chuàng)新治療手段，針具內(nèi)有發(fā)熱絲，通過機(jī)器可以恒定控制從針體到針尖的治療溫度。而傳統(tǒng)溫針灸不能恒溫控制，從針柄向針體傳導(dǎo)的過程中溫度逐漸降低，難以將有效治療溫度傳導(dǎo)到病灶深處。因此內(nèi)熱針療法同時結(jié)合了銀質(zhì)針、毫針、溫針的優(yōu)點(diǎn)，又在一定程度上彌補(bǔ)了過去溫針灸和銀質(zhì)針療法的不足。因此，結(jié)合AS的病因病機(jī)與內(nèi)熱針的治療特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針療法正中AS的病因病機(jī)?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷穂14]中描述，“黃帝曰：刺寒痹內(nèi)熱奈何？伯高答曰：刺布衣者，以火焠之?！薄肚Ы鹨矸健穂15]中也指出，“凡病皆由氣血奎滯，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之。”內(nèi)熱針中的“針”與“溫通”剛好對癥痹證中的“氣血瘀滯”與“寒”，正所謂“寒者熱之”，故內(nèi)熱針的“溫針通氣”之功恰能祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通脈止痛、活血化瘀，以達(dá)到“通則不痛”的目的。

3.2.3 從AS中醫(yī)病位所屬的經(jīng)脈角度分析治療效應(yīng) 與傳統(tǒng)針刺方法不同，AS的內(nèi)熱針治療要求針尖直達(dá)骨面，且內(nèi)熱針直徑粗，針體比較長而且硬，適合深入病灶點(diǎn)進(jìn)行“短刺”治療。AS病在骨，病位較深，從中醫(yī)病位所屬的經(jīng)脈角度分析，本病與督脈、膀胱經(jīng)相關(guān)?！稄埵厢t(yī)通·痹痛脊強(qiáng)》[35]認(rèn)為：“脊者，督脈之經(jīng)與膀胱之經(jīng)皆取道于脊也?！倍矫}為陽脈之海，總督一身陽氣，沿脊柱上行，循行于人體后正中線，具有“循脊”“夾脊”“貫脊”“并脊”而行的特點(diǎn)。而膀胱經(jīng)為巨陽之經(jīng)，五臟六腑精氣皆輸注于膀胱經(jīng)之背俞穴，且《靈樞·經(jīng)脈》[14]評說足太陽膀胱經(jīng)是“主筋所生病者”。另外，因督脈循行于人體后正中線，兩旁并行膀胱經(jīng)，向上絡(luò)入腦，“腦為髓之海”，而膀胱經(jīng)上分布著臟腑的背俞穴，說明人的腰骶、背部、頭項(xiàng)病變及臟腑功能等都與督脈和膀胱經(jīng)密切相關(guān)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂14]中指出，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。說明陽氣化生精微，內(nèi)可以養(yǎng)神，外可以柔筋。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合《中華內(nèi)熱針臨床診斷與治療》[36]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)者在選擇內(nèi)熱針治療AS的同時，選穴大多以督脈及膀胱經(jīng)或者毗鄰的相關(guān)進(jìn)針部位為主(以沿人體后正中線及其左右兩側(cè)分別旁開1～2 cm為主)[37-39]，且在針刺方向上主要與皮膚呈15°～30°，并垂直于后正中線向內(nèi)斜刺進(jìn)針直達(dá)骨面，這樣的選穴及針刺方式所達(dá)到的病灶深處治療效果更明顯。筆者認(rèn)為這主要得益于該方式直接或間接地作用在督脈或膀胱經(jīng)上，起到較好的調(diào)節(jié)陽氣、疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、散寒止痛的作用。同時也有研究表明，夾脊穴(在背腰部，從T1～L5棘突下兩側(cè)，后正中線旁開0.5寸，一側(cè)17穴)從分布方式上看與神經(jīng)節(jié)段密切相關(guān)，針刺夾脊穴可以通過影響脊神經(jīng)后支和交感神經(jīng)，從而影響臟腑功能活動，達(dá)到調(diào)理氣血、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、降低炎癥反應(yīng)的作用[40-42]。

3.3 個人體會與總結(jié) 我科從2015年開始引入內(nèi)熱針療法，發(fā)現(xiàn)對一些經(jīng)傳統(tǒng)方法治療效果不佳的軟組織及骨關(guān)節(jié)疑難病癥或者頑固性疼痛疾病(如AS等)，采用內(nèi)熱針療法能夠取得意想不到的療效。原因可能是多方面的，一方面是內(nèi)熱針針具的設(shè)計(jì)有多方面效應(yīng)：針體比較硬而且粗長，較針刀類針具更加適合對大范圍的軟組織粘連問題進(jìn)行松解；針內(nèi)有發(fā)熱絲，通過機(jī)器恒溫控制，可以更加有效地改善血液循環(huán)與軟組織痙攣。另一方面是針法的效應(yīng)：內(nèi)熱針治療融入了針灸九針的“短刺”方法，根據(jù)病灶的深淺，可以方便針尖到達(dá)骨面，在治療病位較深的疾病時較普通針具更加有優(yōu)勢。有研究表明[43]，在激痛點(diǎn)上使用特種針具，如內(nèi)熱針等行特種針刺療法效果顯著。內(nèi)熱針經(jīng)常用密集型叢刺的布針方法，對于病灶范圍比較廣的疾病松解比較徹底，非常適合人體筋膜鏈的“網(wǎng)”狀病灶，不局限于針刀的“點(diǎn)”，而且松解時沒有針刀的切割式創(chuàng)傷的弊端；鉆孔式的布針，既可以減少痙攣組織及炎性病灶的壓力，又可以形成軟組織再灌注，進(jìn)一步改善患者的缺血缺氧狀況。從中醫(yī)的角度分析，疼痛的主要原因是“不通則痛”和“不榮則痛”，內(nèi)熱針療法通過直達(dá)病灶進(jìn)行松解與溫?zé)岬男?yīng)，對炎癥、痙攣、粘連、缺血缺氧等問題進(jìn)行全方位治療，彌補(bǔ)了其他治療方法的不足，又減少了相應(yīng)的副作用，起到“通”與“榮”的雙重作用。同時，內(nèi)熱針治療沒有明火燒灼引起的煙霧，減少了溫針灸、銀質(zhì)針針刺等方法燙傷的風(fēng)險，且一般為1周1次或1周2次，治療次數(shù)較少，能減輕患者的痛苦及恐針情緒，降低暈針等針刺并發(fā)癥的發(fā)生率，相對成本也較低。

4 結(jié) 論

內(nèi)熱針療法是基于軟組織外科學(xué)與中醫(yī)理論進(jìn)行創(chuàng)新的療法，在軟組織痙攣缺血缺氧的病變區(qū)域，通過在肌肉激痛點(diǎn)分次密集地打多個貫穿骨骼肌的小孔，并加以恒溫散寒溫經(jīng)，以改善病變組織的神經(jīng)中樞調(diào)控機(jī)制，抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到緩解肌肉痙攣、松解粘連、改善局部血液循環(huán)、消炎止痛等作用，可以對AS患者進(jìn)行有效治療、促進(jìn)功能恢復(fù)。AS的治療應(yīng)該是綜合性治療，但內(nèi)熱針療法具有一定的優(yōu)勢，應(yīng)該進(jìn)一步深入研究探索。

AS早期無特異性表現(xiàn)，早期診斷、早期治療非常重要。內(nèi)熱針的相關(guān)研究文獻(xiàn)總量仍較少[7]，其臨床療效的研究仍處于初級階段，長期療效也仍需時間觀察，但仍然值得在臨床上推廣應(yīng)用。