席 茜，任振娟

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation)是采取綜合性對(duì)策長期對(duì)心血管疾病病人進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，從而縮小再發(fā)或猝死的風(fēng)險(xiǎn)[1]。急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)缺血缺氧，并伴持續(xù)性胸骨后疼痛、血清心肌酶活性增高與進(jìn)行性心電圖波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等負(fù)性事件[2-3]。調(diào)查指出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)是當(dāng)前創(chuàng)傷小、安全性高、療效明顯的治療AMI的主要術(shù)式，可明顯降低急性期病死率[4]，但Wang等[5]報(bào)道，仍有40%行PCI術(shù)AMI病人進(jìn)行常規(guī)心臟護(hù)理后，心功能恢復(fù)不良。部分醫(yī)護(hù)專家調(diào)研認(rèn)為多數(shù)病人院外自我管理能力差、運(yùn)動(dòng)耐量下降等問題是使PCI術(shù)后病人負(fù)擔(dān)增加、不良生活方式難以改善的相關(guān)誘因[6]。美國《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》有關(guān)AMI病人PCI術(shù)后護(hù)理研究報(bào)道多指向功能鍛煉、科學(xué)管理、生活方式改變、危險(xiǎn)因素控制及循證藥物使用等[7]，而伴隨國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+、移動(dòng)式應(yīng)用程序(APP)及可穿戴設(shè)備的應(yīng)用，院內(nèi)外心臟康復(fù)模式已突破較多時(shí)空限制，雖然國內(nèi)心臟康復(fù)治療相關(guān)研究仍處于起步階段，但建立于中醫(yī)理論上的康復(fù)系統(tǒng)研究越來越豐富完善，為臨床提供新的指導(dǎo)。本次研究擬基于前人調(diào)研基礎(chǔ)上，集合多方面心臟康復(fù)護(hù)理方法，將其應(yīng)用于行PCI的AMI病人中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月—2020年7月行PCI的AMI病人88例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次在我院確診為AMI，符合《心肌梗死與心電圖診斷新標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；②心電圖檢查結(jié)果呈現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高與動(dòng)態(tài)演變；③心功能Killip分級(jí)<Ⅳ級(jí)；④年齡20～59歲；⑤認(rèn)知清晰、閱讀理解能力正常；⑥病人與家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；②患惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全；③交流或運(yùn)動(dòng)肢體障礙；④存在精神病史、癡呆；⑤重要臨床資料缺失。按照奇偶數(shù)將研究對(duì)象分為對(duì)照組44例和觀察組44例。對(duì)照組男29例，女15例；年齡22～59(43.68±4.71)歲；文化程度：高中及以下13例，?？萍耙陨?1例；心肌梗死部位：下壁22例，前壁12例，其他10例。觀察組男27例，女17例；年齡為20～57(44.06±4.32)歲；文化程度：高中及以下14例，專科及以上30例；心肌梗死部位：下壁23例，前壁10例，其他11例。兩組病人性別、年齡、文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施術(shù)后傳統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)，包括基本疾病知識(shí)健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、動(dòng)能遞進(jìn)式運(yùn)動(dòng)干預(yù)、模塊化膳食方案干預(yù)、戒煙限酒、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、院后電話或家庭隨訪。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上自病人入院至出院延續(xù)護(hù)理期間實(shí)施多維度綜合心臟康復(fù)護(hù)理模式干預(yù)，從生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、病人自我管理3個(gè)方面實(shí)施心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)策，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 基于生理狀態(tài)的心臟康復(fù)護(hù)理措施 飲食提示卡健康教育：在對(duì)照組模塊化膳食方案干預(yù)基礎(chǔ)上加入住院提示卡、出院提示卡兩類健康教育。①住院提示卡設(shè)計(jì)：最上層內(nèi)容為姓名、床號(hào)、主管醫(yī)生、主管護(hù)士等；中間主體部分以表格形式標(biāo)注飲食宣教內(nèi)容，包括橫格標(biāo)題(您應(yīng)選擇的飲食、飲食類別、飲食特點(diǎn)、食物舉例、備注)和縱格標(biāo)題(飲食性質(zhì)，是否普通飲食、流食、低鹽低脂飲食等，烹飪方法)；卡片背面內(nèi)容為圖文列舉詳細(xì)的食物搭配。②出院提示卡設(shè)計(jì)：劃分為5個(gè)部分，病人基本情況(姓名、性別、年齡、身高、實(shí)際體重、標(biāo)準(zhǔn)體重)、每日所需熱量計(jì)算公式、日常食品所含熱量標(biāo)注、常見食譜列舉、備注等。

太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動(dòng)療法： PCI術(shù)后2～5 d指導(dǎo)病人床上使用太極球(1 kg、0.5 kg兩種,直徑25 cm)訓(xùn)練，每次15～20 min，每日3次。①起式：拇指與食指鉤狀對(duì)接，深吸氣并向上提拉至頭頂，食指于上，呼氣沉肩墜肘，雙臂屈曲下落，雙手分別按兩胯側(cè)、氣沉丹田，重復(fù)3次后托太極球至丹田處。②抱月式：模擬“水中撈月”，雙手抱起太極球，自丹田向上、中、下3步推收太極球。③提鐘式：左手上觸球，右手下托球，緩慢沿右側(cè)45°托球，交換雙手托至左側(cè)。④上架式：雙手抱球，自貼胸口處快速推出并收回。⑤串腕式：雙手手腕繞球轉(zhuǎn)動(dòng)，向外轉(zhuǎn)3次后向內(nèi)轉(zhuǎn)3次。⑥拐線式：雙手置球于胸前，按“倒八字”順序完成拐線。⑦朝陽式：一手托球至身側(cè)，手肘尖垂直朝下，屈肘120°。⑧收式：雙臂上提至頭頂、沉肩墜肘，雙臂屈曲落下、雙肘撐兩胯，深呼吸3次后頭微上仰，舌頂上腭、輕閉眼，鼻孔吸氣、嘴徐吐氣，氣由意念引入丹田并向外呼出。眼隨球動(dòng)，每式6次，每次10 s，必要時(shí)動(dòng)作間停頓幾秒。病人每日觀看運(yùn)動(dòng)視頻學(xué)習(xí)。術(shù)后6～7 d根據(jù)病人耐力情況練習(xí)八段錦，每日1～3次，每次20～30 min。

特色吸氣肌訓(xùn)練：術(shù)后7 d心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)程序中添加吸氣肌訓(xùn)練。利用呼吸機(jī)內(nèi)置訓(xùn)練模式，依據(jù)最大吸氣壓標(biāo)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)。要求指引病人坐直、放松頸、肩和背部，直握、平舉練習(xí)器，正常呼氣，再對(duì)準(zhǔn)吸氣嘴口緩慢吸氣，維持左側(cè)黃色氣速浮標(biāo)處于“best”位，右側(cè)白色活塞上升；再緩慢吸氣至活塞處于目標(biāo)值，移開嘴唇、充分呼氣，待活塞復(fù)位繼續(xù)練習(xí)。通常吸氣起始強(qiáng)度=30%×最大吸氣壓。頻率通常為每組5 min，訓(xùn)練前先無阻力吸氣30次，間歇休息2～3 min，共3～5組，每日1次或2次，訓(xùn)練后再次無阻力吸氣30～60次。

中醫(yī)特色康復(fù)方案[9-10]：術(shù)后 2～30 d內(nèi)，采取對(duì)應(yīng)證舌脈中藥湯劑口服。①氣虛血瘀證口服保元湯合血府逐瘀湯，用藥為桃仁、人參、黃芪、紅花、當(dāng)歸、生地黃等。②痰瘀互結(jié)證口服瓜蔞薤白半夏湯，用藥為瓜蔞、薤白、熟地黃、半夏、當(dāng)歸、白芍等。③氣滯血瘀證口服柴胡疏肝散合，瓜蔞薤白半失笑散，用藥為川芎、香附、赤芍、柴胡等。④寒凝心脈證口服當(dāng)歸四逆湯，用藥為當(dāng)歸、桂枝、白芍、通草、炙甘草等。⑤氣陰兩虛證口服生脈散合人參養(yǎng)榮湯，用藥為白芍、人參、黃芪、當(dāng)歸、熟地黃等。⑥正虛陽脫證口服四逆加人參湯，用藥為生附子、人參、炙甘草。中藥靜脈輸注時(shí)選取丹紅注射液、丹參多酚酸鹽等活血化瘀中藥靜脈輸注劑。穴位貼敷時(shí)行活血止痛貼每日4～6 h，吸煙者合用戒煙貼。針刺時(shí)選取足太陽膀胱經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)穴位行補(bǔ)氣行氣活血針刺，每日30 min[11]。依據(jù)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺的代謝當(dāng)量(METs)值，個(gè)性化指導(dǎo)康復(fù)操(節(jié)選自太極拳、五禽戲)，每日15～30 min。

1.2.2.2 基于心理狀態(tài)的心臟康復(fù)護(hù)理措施 護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)集中團(tuán)體管理：從診斷入院、治療到出院及隨訪對(duì)病人行統(tǒng)一互聯(lián)網(wǎng)集中管理，分組建立檔案，利用信息模塊特點(diǎn)指導(dǎo)病人掌握相關(guān)康復(fù)護(hù)理知識(shí)(鍛煉注意事項(xiàng)、遵醫(yī)囑用藥、日常護(hù)理、科學(xué)飲食等)。制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)健康知識(shí)問卷調(diào)查表、健康教育效果評(píng)價(jià)表等，按照病人實(shí)際情況提供個(gè)性化出院指導(dǎo)。

家屬協(xié)同參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)：分為第1周～第4周、第5周～第8周、第9周～第12周3個(gè)階段，每周3 d(周一、周三、周五)、持續(xù)12周共36次的康復(fù)鍛煉，均由配偶一同參與。其中第1周～第4周，與配偶在心臟康復(fù)門診實(shí)施訓(xùn)練。①自行編制5～10 min活動(dòng)全身各關(guān)節(jié)、肌肉的熱身操進(jìn)行熱身；②采用由慢漸快步行、快走、爬樓梯、慢跑的方式，有氧訓(xùn)練20～60 min；③放松運(yùn)動(dòng)5～10 min，至血壓、心率恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前熱身水平。第5～8周，與配偶共同院內(nèi)實(shí)施。①熱身運(yùn)動(dòng)與上階段相同；②有氧訓(xùn)練與上階段相同；③新增抗阻訓(xùn)練20 min，自行設(shè)計(jì)使用彈力帶的抗阻力訓(xùn)練，每次8～10個(gè)肌群，每個(gè)肌群2組或3組，軀干上部和下部肌群交替訓(xùn)練；④放松運(yùn)動(dòng)與上階段相同。第9～12周，與配偶居家進(jìn)行。①熱身運(yùn)動(dòng)與上階段相同；②有氧訓(xùn)練與上階段相同；③抗阻訓(xùn)練與上階段相同；④新增柔韌性訓(xùn)練，選擇太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；⑤放松運(yùn)動(dòng)與上階段相同。

中醫(yī)情志調(diào)護(hù)：①冥想吐納，晨起、睡前鼻吸口吐，深吸慢吐每分鐘8～12 次，持續(xù)10 min，吸氣時(shí)無聲、呼氣時(shí)發(fā)“呵”聲。②引導(dǎo)冥想，畫面一為天地靈氣順吸氣動(dòng)作入體內(nèi)，體內(nèi)污濁之氣隨呼氣動(dòng)作排出體外；畫面二為周身血脈暢通無阻、流經(jīng)五臟，四肢百骸，最終歸于心。③領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》上古天真論篇內(nèi)的養(yǎng)生理念及情志調(diào)節(jié)療法，自我誦讀上古天真論中“上古之人……度百歲乃去”，醫(yī)護(hù)人員講解和引導(dǎo)，耐心闡述心主情志道理，講解情志暢達(dá)、血脈暢通重要性。

1.2.2.3 基于AMI病人自我管理的心臟康復(fù)護(hù)理措施 建立“病友互促”微信群，每周一、周三、周五發(fā)布提前編制好的心臟康復(fù)護(hù)理宣教小知識(shí)(包括飲食、藥物、工作、心理輔導(dǎo)等方面)和運(yùn)動(dòng)打卡提醒，在配偶監(jiān)督下群內(nèi)發(fā)布運(yùn)動(dòng)鍛煉的打卡視頻，有問題隨時(shí)在群內(nèi)提出并請(qǐng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員解答。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) 分別采用飛利浦IE33心臟彩超檢測(cè)兩組病人干預(yù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，同時(shí)責(zé)任護(hù)士測(cè)定病人6 min步行距離(6 MWD)情況。

1.3.2 日?；顒?dòng)能力 選擇功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[12]對(duì)兩組病人干預(yù)前后進(jìn)行日?；顒?dòng)能力評(píng)估，該量表主要納入運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能2個(gè)維度，共18個(gè)評(píng)估條目，各條目評(píng)分范圍1～7分，總評(píng)分范圍18～126分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果劃分為完全依賴(18分)、極重度依賴(19～35分)、重度依賴(36～53分)、中度依賴(54～71分)、輕度依賴(72～89分)、有條件獨(dú)立(90～107分)、基本獨(dú)立(108～125分)、完全獨(dú)立(126分)8個(gè)等級(jí)，評(píng)分高低與日?；顒?dòng)能力水平呈正相關(guān)。

1.3.3 自我護(hù)理能力 采取急性心肌梗死自我管理量表(CSMS)[13]評(píng)估兩組病人干預(yù)前后健康行為自我管理能力水平，該量表包括7個(gè)維度，27個(gè)條目，各條目評(píng)分范圍1～5分，累計(jì)總評(píng)分135分，評(píng)分高低與自我護(hù)理能力成正比。

1.3.4 心臟不良事件發(fā)生率 觀察并記錄兩組病人干預(yù)前后所有心臟不良事件發(fā)生情況，包括心絞痛、心律失常、冠狀動(dòng)脈再狹窄、心力衰竭等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)后心功能指標(biāo)情況比較

表2 兩組病人干預(yù)后FIM評(píng)分、CSMS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后心臟不良事件發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

PCI是治療AMI、改善病人生存質(zhì)量的重要方式之一，起效快、心功能改善作用明顯，但術(shù)后心血管不良事件及再住院率仍處于較高位[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國AMI病死率高達(dá)40%，住院費(fèi)用高達(dá)153.40億元[15]。由于PCI為有創(chuàng)治療，術(shù)后抗凝可引起穿刺部位出血，雖可再通閉塞血管，但存在血管狹窄或閉塞袪除不全等問題，因而術(shù)后對(duì)應(yīng)心臟康復(fù)護(hù)理意義重大。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation)被部分文獻(xiàn)歸納為個(gè)體化提高和維持心血管健康的康復(fù)程序[16]；研究顯示，常規(guī)護(hù)理需AMI病人長期臥床、制動(dòng)，誘發(fā)腰背疼痛、下肢靜脈血栓及便秘，增加心臟負(fù)擔(dān)，繼而出現(xiàn)心律失常、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。行早期心臟康復(fù)程序有利于病人冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建與生存質(zhì)量的提升[17]。

以往心臟康復(fù)護(hù)理模式中運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)作為二級(jí)預(yù)防重要組成部分，在改善病人血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)構(gòu)建中取得了一定成果，但由于無法全方面覆蓋護(hù)理，較為局限[18]，所以本次研究基于生理需求、心理以及AMI病人自我管理3個(gè)維度開展心臟康復(fù)護(hù)理。文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理工作人員保障病室舒適，幫助病人建立規(guī)律作息習(xí)慣，同時(shí)開展有關(guān)AMI相關(guān)知識(shí)授課活動(dòng)，指導(dǎo)病人制訂科學(xué)的飲食方案，是幫助AMI病人延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的重要途徑[19]；此外運(yùn)動(dòng)鍛煉在改善病人機(jī)體生理狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用；同時(shí)為轉(zhuǎn)變不良情緒造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感，作為醫(yī)護(hù)人員、家屬是心臟康復(fù)中發(fā)揮必不可少作用的社會(huì)支持力量。本次研究由飲食提示卡健康教育、太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動(dòng)療法、特色吸氣肌訓(xùn)練、中醫(yī)特色康復(fù)方案、護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)集中團(tuán)體管理、家屬協(xié)同參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)情志調(diào)護(hù)以及建立“病友互促”微信群等模塊組成，結(jié)果顯示：觀察組病人干預(yù)后LVEF、LVEDV以及6 MWD等心功能指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人FIM評(píng)分、CSMS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人干預(yù)后心絞痛、心律失常、冠狀動(dòng)脈再狹窄、心力衰竭等不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，與LIAO等[20-21]研究結(jié)論一致。原因可能是多維度綜合心臟康復(fù)護(hù)理模式可有效增進(jìn)病人毛細(xì)血管滲透能力和/或毛細(xì)血管交換面積，加速血液循環(huán)，改善病人心肺功能。

逐項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，飲食提示卡特色健康教育、太極球聯(lián)合八段錦運(yùn)動(dòng)療法、特色吸氣肌訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)、飲食路徑與時(shí)間規(guī)劃優(yōu)勢(shì)在于結(jié)合知行信護(hù)理，改善病人疾病認(rèn)知、依從性，以降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)起到緩解病人焦慮、緊張情緒的作用。其與中醫(yī)情志調(diào)護(hù)等干預(yù)過程共同抑制病人交感神經(jīng)興奮性，減緩誘發(fā)血管收縮、心率增快、血壓升高等。其中太極球和八段錦運(yùn)動(dòng)作為傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)優(yōu)選項(xiàng)目，兼顧形神恢復(fù)、動(dòng)作連貫協(xié)調(diào)、平穩(wěn)舒展，使病人更易操作、掌握，調(diào)節(jié)機(jī)能、強(qiáng)身健體，與現(xiàn)代心臟康復(fù)學(xué)基本理念相近，本研究病人自行編排的抗阻訓(xùn)練對(duì)于病人運(yùn)動(dòng)耐力、生存質(zhì)量提升效果明顯。特色吸氣肌訓(xùn)練也發(fā)揮了促靜脈血液回流，增加病人肺活量，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量與心功能的效果。生理需求角度還添加了中藥湯劑口服、中藥劑靜脈輸入、針刺、康復(fù)操等安排，不僅有助于緩解病人腰背部肌肉疲勞，增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于血液循環(huán)，還可降低心肌耗氧量，增進(jìn)心肌收縮能力、增加LVEF，促進(jìn)心功能恢復(fù)。

同時(shí)美國《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》指出[7]除采取生活方式改變、危險(xiǎn)因素控制及循證藥物使用以促進(jìn)心臟康復(fù)外，伴隨互聯(lián)網(wǎng)+、移動(dòng)式APP及可穿戴設(shè)備的發(fā)展，心臟康復(fù)模式不再完全受時(shí)間、地點(diǎn)限制，可將專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、家屬及其他社會(huì)支持納入心臟康復(fù)中，并達(dá)到與院內(nèi)心臟康復(fù)護(hù)理相同的效果。因此，本研究中護(hù)士利用互聯(lián)網(wǎng)集中團(tuán)體管理以及家屬監(jiān)督下的術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可降低病人收縮壓，達(dá)到血管重塑、抑制動(dòng)脈粥樣硬化等效果，有效預(yù)防心絞痛、心律失常、動(dòng)脈再狹窄等心血管事件發(fā)生。此外，為提高病人PCI術(shù)后自我管理能力，出院前建立了“病友互促”微信群，鼓勵(lì)通過分享日記、視頻記錄等方式監(jiān)測(cè)病人健康行為和反饋，家屬給予全程持續(xù)性協(xié)調(diào)強(qiáng)化、監(jiān)督等，對(duì)于加速康復(fù)進(jìn)程也至關(guān)重要。

綜上所述，多維度綜合心臟康復(fù)護(hù)理模式可有效改善行PCI的AMI病人心功能相關(guān)指標(biāo)，提升日?；顒?dòng)能力與自我護(hù)理能力水平，降低心臟不良事件發(fā)生率。