張 玉

氣胸主要是由于支氣管內(nèi)部或肺部組織破裂導致空氣進入胸膜腔而引起胸痛、呼吸困難或刺激性咳嗽等癥狀[1-2]。胸腔閉式引流術是目前治療氣胸的常用術式，與傳統(tǒng)引流術相比，這種引流方式不僅能縮小切口，減少術后并發(fā)癥，而且可減輕病人胸部疼痛，提高病人接受度[3-4]。然而胸腔閉式引流術屬于侵入性操作，術后護理不當不僅影響病人治療效果，而且會引起引流不暢、導管堵塞、切口或胸腔內(nèi)感染等問題，導致引流失敗而需要重新置管，不僅增加病人痛苦，而且增加病人治療費用[5-7]。階梯式引流采用分階段、分步驟的治療策略將胸腔氣體或殘留積液引流至體外，以降低胸腔內(nèi)壓，實現(xiàn)持續(xù)負壓引流，確保胸腔內(nèi)殘留氣體或膿液能充分引流。本研究于2019年1月—2020年1月對氣胸胸腔閉式引流病人實施階梯式引流管理，從而有效改善了病人預后，提高了病人治療滿意率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年1月在醫(yī)院進行胸腔閉式引流治療的88例氣胸病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)電子計算機斷層掃描(CT)或X線確診；②臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、胸悶、肩部放射性疼痛、氣促、刺激性咳嗽等；③均為外傷性或自發(fā)性氣胸；④知情同意自愿參與本研究。排除標準：①合并肺部惡性腫瘤或心、肝、腎等嚴重功能障礙者；②中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組與對照組，每組44例。觀察組男32例，女12例；年齡18～72(42.2±3.4)歲；其中原發(fā)氣胸32例，繼發(fā)性氣胸12例。對照組男30例，女14例；年齡18～73(42.8±3.7)歲；其中原發(fā)性氣胸30例，繼發(fā)性氣胸14例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均行胸腔閉式引流，即所有病人均取半臥位或坐位，常規(guī)鋪巾消毒，導管規(guī)格為8 mm(24Fr)×360 mm。選擇鎖骨中線第2肋間隙或第3肋間隙置管，少數(shù)合并胸腔積液者在腋下第5肋骨間隙或第6肋骨間隙置管。采用2%利多卡因進行局部麻醉，將穿刺針垂直刺入胸腔回抽，若有氣體，經(jīng)穿刺針送入導絲，退出穿刺針，擴張后沿著導絲置入中心靜脈導管至胸腔10～15 cm，拔除導絲，固定導管后采用滅菌水封瓶連接。對照組行持續(xù)負壓引流并做好引流護理。①連接好導管后囑咐病人行深呼吸，并指導病人咳嗽，通過咳嗽讓胸腔內(nèi)氣體及積液通過胸腔閉式引流管引出，引流10 min后解除胸腔閉式引流管懸吊，囑咐病人深呼吸或咳嗽，以促進胸腔沖洗液排出。②取合理引流體位：雙套管前端略低于胸腔，以便引流，在病人生命體征平穩(wěn)的前提下取半臥位，每隔1～1.5 h變換1次體位，便于引流。③有效負壓吸引：根據(jù)引流量、引流物黏稠度調(diào)整引流負壓，負壓值控制在10～20 kPa，負壓小易導致引流不暢，負壓大會導致周圍組織出血。④每天檢查置管部位是否存在紅腫或疼痛，檢查引流管水柱波動幅度、是否通暢、引流量及引流液性質(zhì)，檢查引流管接口是否松動，固定縫線松緊。⑤引流管應留取適當活動度，內(nèi)外管每周更換1次。病人翻身或活動時需預防導管受壓，引流瓶出口處應使用彎曲度理想的不銹鋼彈簧，防止引流管打結(jié)。

觀察組在對照組基礎上采用“四步法”階梯式引流新模式進行干預。第一階段：經(jīng)皮穿刺置管引流；第二階段為持續(xù)負壓引流；第三階段為內(nèi)鏡引流；第四階段為呼吸內(nèi)科中轉(zhuǎn)至手術室行開胸手術清除壞死組織引流。四階段遞進指證：氣胸病人確診后在CT或B超引導下行第一階段引流；若病人急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分較第一階段引流前增加≥3分，序貫器官衰竭評分(SOFA)較第一階段引流前增加≥2分，水封瓶中有少量氣泡逸出，則進行第二階段引流。若第二階段引流3 d后病人出現(xiàn)如下癥狀之一時則進行第三階段引流，即APACHE Ⅱ評分較第二階段引流前增加≥3分，SOFA較第二階段引流前增加≥2分，X線顯示氣胸未改善且水柱波動為0.588～0.980 kPa。第三階段引流3 d后病人出現(xiàn)如下癥狀之一則中轉(zhuǎn)至手術室行胸腔鏡手術，即APACHE Ⅱ評分較第三階段引流前增加≥3分，SOFA較第三階段引流前增加≥2分，胸部X線能夠明確發(fā)現(xiàn)肺大皰或出現(xiàn)血氣胸。將吸引壞死組織的負壓引流管與沖洗液及墻壁負壓系統(tǒng)連接，持續(xù)負壓吸引力為-50～-20 kPa，沖洗液滴速為每分鐘40～50滴，每日沖洗液量為每根3 000 mL，沖洗液經(jīng)輸液恒溫器加溫，溫度控制在30～35 ℃。

1.3 觀察指標 ①預后情況：記錄兩組病人水柱顯示恢復負壓時間、肺復張時間、置管引流時間、傷口愈合時間、住院總時間。②肺功能：比較兩組病人第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流速值(PEF)。③并發(fā)癥：包括滲血、皮下氣腫、切口感染、肺部感染等，比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率。④滿意率：采用自擬的病人滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷共10個條目，每個條目賦值1～4分，總評分>30分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人預后情況比較 單位：d

表2 兩組病人干預前后肺功能比較

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意率比較

3 討論

氣胸是呼吸內(nèi)科常見疾病，常見于胸膜下肺大皰破裂而導致氣體進入胸腔內(nèi)形成的胸膜腔積氣所致[8]。胸腔引流的目的是為了排除胸膜腔積氣，促進肺復張。然而對于出血性氣胸病人采用氣胸胸腔引流模式并不能有效改善病人預后[9-10]。階梯式引流新模式是基于損傷控制理念提出的微創(chuàng)引流技術，根據(jù)病人病情對其實施分階段序貫式穿刺引流，從而提高病人引流效果，盡量避免開胸手術對病人造成二次創(chuàng)傷[11-13]。本研究對氣胸胸腔引流病人實施階梯式引流新模式，結(jié)果顯示觀察組病人水柱顯示恢復負壓時間、肺復張時間、置管引流時間、傷口愈合時間、住院總時間均短于對照組(P<0.05)，表明階梯式引流新模式能有效改善氣胸胸腔閉式引流病人預后。這是由于階梯式引流新模式通過應用APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對病人引流后病情進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果判斷病人是否需要進行下一階段引流，使病人能獲得精準化治療，從而提高病人治療效果，改善病人預后[14-16]。

引起氣胸的原因較多，胸腔閉式引流是目前治療氣胸的主要手段，但不同的引流模式對病人預后影響不同[17]。本研究對氣胸病人實施階梯式引流新模式，結(jié)果顯示干預后觀察組病人FEV1、FVC、PEF均高于對照組(P<0.05)，且觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明階梯式引流新模式能有效改善氣胸胸腔閉式引流病人肺功能，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人預后。這可能是由于階梯式引流新模式實施分步引流，能有效控制病人損傷程度，將外科引流對機體造成的損傷降至最低范圍[18-19]。另外，通過階梯式引流新模式能有效降低病人胸腔內(nèi)壓力，促使氣體快速排出，有利于肺復張，改善病人呼吸功能[20]。楊艷艷[21]認為過度胸腔閉式引流會導致病人肺部損傷，加重病人病情，不利于病人預后。因此，本研究采用階梯式引流新模式對病人實施引流管理，根據(jù)病人病情判斷病人引流時間及是否需要進入下一階段引流，避免過度引流對病人肺功能造成損傷。

綜上所述，階梯式引流新模式能有效提高氣胸病人胸腔閉式引流效果，降低病人引流并發(fā)癥發(fā)生率，改善病人肺功能，提高病人治療滿意率。