王 靜，黃站梅，魏小英

(南昌大學第一附屬醫(yī)院CCU，南昌 330006)

新型生物可吸收支架(BRS)是冠脈介入技術(shù)在經(jīng)歷球囊擴展時代、金屬裸支架時代、洗物洗脫支架之后的冠狀動脈介入治療的第四次革命[1]。BRS作為冠心病患者的最新治療方法，特別適合年輕的冠心病患者，為介入手術(shù)提供更多的治療選擇[2]。BRS旨在短期內(nèi)為血管提供支撐力然后完全消失，解除支架對血管的束縛恢復血管的生理特性，支架的生物再吸收使得血管獲得生理功能重塑，降低冠脈介入治療晚期支架內(nèi)血栓形成的風險，減少延長雙重抗血小板治療的必要性[3]。目前臨床上絕大多數(shù)采納的是金屬藥物支架，但因其金屬材質(zhì)不可降解的賦性，植入后將終身留存體內(nèi)，在晚期血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等方面具備一定的隱患，植入金屬支架的患者不能進行CT及核磁共振檢查，生物可吸收支架則一并解除患者的顧慮。南昌大學第一附屬醫(yī)院CCU對2例冠心病患者經(jīng)皮行BRS置入術(shù)，將護理配合報告如下

1 臨床資料

例1,女，年齡34歲,因“反復活動后胸痛15 d”于2019年3月15日以冠心病入本院；例2,女，年齡45歲，既往有胃部分切除術(shù)病史，因“反復體力活動后出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)壓榨感”，2019年4月2日以不穩(wěn)定性心絞痛入本院。

2例患者均采取局部麻醉下經(jīng)右橈動脈途徑穿刺置入6F鞘，送入多功能冠狀動脈造影管分別至左、右冠脈動脈開口處行冠脈造影檢查。結(jié)果顯示均為A型病變，例1提示前降支近中段95%狹窄，例2提示右冠狀動脈中段90%狹窄，TIMI血流1—2級；經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查示斑塊負荷嚴重。例1在前降支、例2右冠狀動脈進行干預，經(jīng)泰爾茂球囊10 atm充分預擴后于前降支植入3.0 mm×24 mm、右冠狀動脈置入3.5 mm×21 mm NeoVas生物可吸收支架各一枚，再行泰爾茂球囊14-18atm支架后球囊擴張。再經(jīng)IVUS復查，例1提示支架植入術(shù)后前降支近段、例2提示右冠中段均無主動脈夾層，2例患者血管內(nèi)支架貼壁均良好，血流恢復至TIMI 3級，無任何不適，手術(shù)順利安返CCU。2例患者住院期間無心肌梗死、心力衰竭、出血、血栓形成等不良事件的發(fā)生，例1、例2住院時間分別為5、7 d，均康復出院。出院后1、3個月隨訪，均未見胸痛、胸悶、血栓等心臟不良事件發(fā)生。

2 術(shù)中護理配合

2.1 金屬類、藥物過敏史的篩查

患者進入導管室后再次確認對左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、鉑金和脂肪類聚酯共聚物或混合物無過敏反應。交待患者術(shù)中須注意的關(guān)鍵點提高手術(shù)配合的依從，避免情緒緊張焦慮引發(fā)的交感興奮。護理人員術(shù)中嚴密觀察患者心率、心律、氧合的變化。注意觀察支架置入后患者心電監(jiān)護變化，防止惡性心律失常發(fā)生，本組例1對喹諾酮類藥物過敏，無金屬類過敏，術(shù)中未見心律失常發(fā)生。

2.2 術(shù)中的影像學精準測量

BRS用于參考血管直徑2.75～3.75 mm，病變長度小于20 mm的局限性狹窄，球囊預擴張?zhí)幚砗笱軞堄嗒M窄小于40%的原發(fā)冠狀動脈病變。不適用于左主干病變，小血管病變參考直徑<2.5 mm的血管；同時由于CTO病變和再狹窄及高度迂曲血管會增加支架到達和通過病變難度，支架很難有效膨脹以及良好貼壁[4]。故術(shù)中醫(yī)生使用非順應性球囊對靶病變進行預擴張配臺時，提醒術(shù)者判斷靶血管直徑前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，再行目測法確定靶血管直徑以便準確選擇合適的支架尺寸，進行定位釋放。支架安放后再通過血管內(nèi)超聲檢查核實支架膨脹貼壁是否良好，確保手術(shù)安全降低介入術(shù)中心臟不良事件的發(fā)生。

2.3 生物可吸收支架的術(shù)中配合要求

1)手術(shù)中所需的BRS其基體為完全可降解聚合物左旋聚乳酸，及藥物載體涂層均由生物可降解材料制成[5]，在植入人體經(jīng)過血運重建、支架降解吸收與血管修復3個階段后，2～3年后可被人體吸收，支架血管彈性舒縮恢復，實現(xiàn)血管再造功能[6]。其在運輸和儲存過程中均有特殊要求在冷藏狀態(tài)下避免高溫、暴曬、重壓和沖擊，并諸存于無腐蝕性氣體溫度為2～10 ℃的冷鏈箱中，應每日設專人監(jiān)測冷鏈箱溫度并登記。器械護士術(shù)中護理配合時要特別注意：術(shù)者操作釋放時先將支架取出后靜置5～10 min，使其達到室溫后再行體內(nèi)安置，同時確保術(shù)中導管室內(nèi)溫、濕度在合適范圍內(nèi)18～20 ℃、40%～60%。2)手術(shù)輸送系統(tǒng)的配合，妥善安置血管內(nèi)超聲檢查儀器便于術(shù)者操作，準備好不同型號的無菌導絲、導管、鞘管、快速交換型球囊導管，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及時遞送術(shù)者所需導管，密切配合術(shù)者行血管內(nèi)超聲檢查，進一步明確血管局部病變及斑塊性質(zhì)，手術(shù)操作后再行冠脈造影及血管內(nèi)超聲檢查以評價支架釋放效果。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥的護理觀察

2.4.1 心包填塞

急性心臟壓塞是此項手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率小于1%，一旦發(fā)生須立即緊急救治。術(shù)中操作者關(guān)注于手術(shù)步驟與影像改變，介入護士應密切觀察患者有無胸悶、氣短癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者血壓進行性下降、精神欠佳、意識淡漠伴有胸痛等癥狀要警惕患者心包填塞的發(fā)先兆表現(xiàn)。應第一時間報告醫(yī)生立即配合醫(yī)師行劍突下心包穿刺引流、備血等急救，必要時做好外科急診開胸的術(shù)前準備。本組2例患者均未見心包填塞并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2 冠狀動脈痙攣

術(shù)中應嚴密監(jiān)測患者情緒變化和疼痛癥狀,觀察心電圖ST段改變。分散患者注意力,減緩患者術(shù)中導管導絲牽拉等操作引發(fā)的疼痛不適，需持續(xù)低流量給予患者氧氣吸入,必要時含服硝酸甘油。本組2例患者術(shù)中未發(fā)生冠狀動脈痙攣。

2.4.3 血栓栓塞

術(shù)前3 d遵醫(yī)囑服用抗血小板凝集藥物,術(shù)中冠脈造影前首次紅橈動脈鞘管內(nèi)注射稀肝素水3000 U,之后再隨著冠脈內(nèi)支架置入時間的長短追加肝素用量。密切觀察患者生命體征及肢體活動情況與四肢皮膚的色澤、溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

2.4.4 造影劑過敏反應

術(shù)前詳細詢問了解患者碘過敏史情況,并實施碘過敏試驗,應用非離子型造影劑,術(shù)后囑咐患者多飲水促進非離子型造影劑的快速排出，嚴密觀察患者有無皮膚紅疹、搔癢、心前區(qū)不適等癥狀。本組例1、例2術(shù)中使用碘克沙醇劑量分別為80、110 mL，均未出現(xiàn)造影劑過敏反應。

3 討論

BRS支架在體內(nèi)降解吸收，無支架異物留存，避免像金屬支架“鑲嵌”在血管中，消除患者對體內(nèi)支架“外來物”的顧慮。雖然BRS植入后的主要心臟不良事件在EVERBIOII研究隨訪與藥物洗脫支架沒有差異[7]。但這項技術(shù)對術(shù)中護理配合提出更新的要求，筆者認為術(shù)中護理重點在于患者的主訴觀察、血栓栓塞的預見性評估，尤其對心電圖快速識別和血壓動態(tài)監(jiān)測防止冠脈痙攣、心包填塞等并發(fā)癥。術(shù)中配合時應有效地準備好支架傳輸系統(tǒng)、快速交換型球囊導管及血管內(nèi)超聲檢查儀。注意無菌操作原則，加強BRS支架的正確運輸、貯存，避免高溫、暴曬、重壓和沖擊。尤其是術(shù)者釋放時先將支架取出后靜置5～10 min，使其達到室溫后再行冠脈內(nèi)釋放安置，術(shù)中判斷靶血管直徑前提醒其冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，再測量病變血管內(nèi)徑，便于準確地選擇合適尺寸的支架。本組2例患者均手術(shù)順利，住院期間無心臟不良事件發(fā)生，平均住院時間6 d康復出院，出院后1、3個月隨訪效果滿意。