徐歡歡，胡慧敏，張曉霞，喻小艷，張翀旎

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院； b.第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部，南昌 330006)

癌癥成為嚴(yán)重威脅全球健康的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)GLOBOCAN 2018數(shù)據(jù)顯示，全球癌癥新發(fā)病例數(shù)為1810萬例，死亡例數(shù)為960萬例，其中中國(guó)約占全球新發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)的23.7%(960萬)和30.2%(290萬)[1]。癌癥患者在承受疾病本身和治療所帶來的生理痛苦的同時(shí)，還要承受心理上的困擾，其中以焦慮、抑郁最為常見[2-3]。有報(bào)道[3]顯示，焦慮、抑郁的發(fā)病率分別為17.9%、11.6%。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不僅嚴(yán)重影響癌癥患者的治療依從性及生活質(zhì)量[4]，而且會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究[5]顯示，有焦慮、抑郁的癌癥患者比無焦慮、抑郁癌癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加32%。目前，臨床上不僅關(guān)注如何改善癌癥患者的癥狀，緩解其情緒以提高生活質(zhì)量也成為關(guān)注重點(diǎn)。接納承諾療法(acceptance and commitment Therapy，ACT)是一種基于功能性語境主義和關(guān)系框架理論的現(xiàn)代認(rèn)知行為療法，被稱之為“認(rèn)知行為療法第三浪潮”[6]。ACT的目標(biāo)不是減少癥狀，而是幫助個(gè)體過上有價(jià)值、有意義的生活[7]。最近，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析[8]顯示，ACT在改善癌癥患者的負(fù)性情緒中取得較好的效果。本文對(duì)近年國(guó)內(nèi)外ACT在癌癥患者負(fù)性情緒中的應(yīng)用作綜述，以期為今后對(duì)癌癥患者進(jìn)行心理干預(yù)提供參考。

1 ACT概述

1.1 ACT起源及發(fā)展

ACT是由美國(guó)心理學(xué)家HAYES等[9]于二十世紀(jì)九十年代創(chuàng)立的以功能性語境為哲學(xué)背景，以關(guān)系框架理論為理論基礎(chǔ)的心理治療方法，是認(rèn)知行為療法的最新發(fā)展。2011年由曾祥龍等[10]將其引入我國(guó)，該法融合了佛學(xué)、禪宗等許多東方文化，適宜在中國(guó)人群中應(yīng)用。HAYES等[11]認(rèn)為，人類心理產(chǎn)生的獨(dú)特之處在于能夠給事件建立任意的聯(lián)系，所以ACT的治療主要是通過改變這些事件的功能及與個(gè)體的關(guān)系，來提高個(gè)體心理靈活性及心理健康水平。迄今，ACT逐漸被運(yùn)用于臨床實(shí)踐，多用于治療癌癥[12-19]、孕產(chǎn)婦[20-22]、慢性疾病[23-24]、精神疾病[25-26]、醫(yī)護(hù)人員[27]、損傷[28-29]等人群的負(fù)性情緒，能幫助患者緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，優(yōu)化疾病應(yīng)對(duì)策略，提高心理靈活性和生活質(zhì)量。

1.2 ACT的作用機(jī)制

正念是ACT干預(yù)的重要組成部分，具有促進(jìn)意識(shí)、接納及容忍痛苦的作用[30]。有研究[31]證實(shí)，正念冥想可激活大腦區(qū)域的分布式網(wǎng)絡(luò)，包括腦島、體感覺皮層、殼核以及部分的前扣帶皮層和前額葉皮層，這些區(qū)域與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)。DAVIDSON等[32]對(duì)41名健康成年人進(jìn)行為期8周的冥想訓(xùn)練，結(jié)果表明，正念冥想訓(xùn)練可提高冥想練習(xí)者左側(cè)前額葉腦區(qū)激活的強(qiáng)度，而這種激活強(qiáng)度的增加與正性情緒的增加有關(guān)。此外，有研究[33]還發(fā)現(xiàn)，正念可以影響大腦情緒調(diào)節(jié)的相關(guān)區(qū)域——杏仁核，并通過訓(xùn)練注意力來調(diào)節(jié)情緒。任志洪等[34]研究發(fā)現(xiàn)，ACT所假設(shè)的心理靈活性、接納、此時(shí)此刻、價(jià)值這4個(gè)中介變量均達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性，認(rèn)知解離的中介作用并不顯著。由此可見，ACT可通過激活癌癥患者調(diào)節(jié)情緒的相關(guān)腦部區(qū)域和提高其心理靈活性這兩個(gè)方面來改善患者的負(fù)性情緒。

2 ACT在癌癥患者負(fù)性情緒中的干預(yù)內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)

2.1 干預(yù)人員

不同的研究中，干預(yù)者的專業(yè)背景、培訓(xùn)內(nèi)容有較大差別。在國(guó)外的研究[12-13,16,18-19]中，干預(yù)實(shí)施者主要是臨床心理學(xué)家、精神病醫(yī)生、心理學(xué)家、腫瘤學(xué)社會(huì)工作者等，他們的臨床經(jīng)驗(yàn)從5～10年不等，有些人具備護(hù)理、心理學(xué)或健康促進(jìn)方面的大學(xué)學(xué)位。目前，我國(guó)主要由醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家共同制定干預(yù)方案，但對(duì)癌癥負(fù)性情緒患者實(shí)施ACT的干預(yù)人員主要是接受ACT培訓(xùn)的臨床護(hù)士或取得心理咨詢師的博士等[14,35]。

2.2 測(cè)量工具

關(guān)于ACT的測(cè)量工具，目前主要有接納與行為問卷(acceptance and action questionnaire，AAQ)和承諾行為問卷(commitment action questionnaire，CAQ)，均具有良好的信效度。關(guān)于ACT對(duì)癌癥患者負(fù)性情緒干預(yù)效果的測(cè)量工具，主要有焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、特質(zhì)焦慮量表(the stait-trait anxiety inventory，STAI)、抑郁-焦慮-壓力量表(depression anxiety stress scales)、廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)、抑郁癥狀篩查量表(the patient health questionnaire，PHQ-9)等。目前，國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)ACT對(duì)癌癥患者負(fù)性情緒的干預(yù)效果主要采用心理測(cè)量工具，缺乏對(duì)患者生理指標(biāo)的測(cè)量，未來需進(jìn)一步完善。此外，國(guó)內(nèi)關(guān)于ACT的測(cè)量工具主要從國(guó)外引進(jìn)，未來需發(fā)展本土化的測(cè)量工具。

2.3 干預(yù)形式和時(shí)間

ACT干預(yù)一般為3～12次，每次至少30 min，完成干預(yù)的時(shí)間為3 d～6個(gè)月[14,17]。在進(jìn)行干預(yù)時(shí)一般選擇安靜、舒適的環(huán)境，以保證治療的順利實(shí)施。ACT的干預(yù)主要采用面對(duì)面的干預(yù)形式[12-15]。面對(duì)面干預(yù)能有效觀察患者的肢體語言，有助于發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，及時(shí)得到反饋。干預(yù)實(shí)施過程可通過個(gè)體和團(tuán)體的形式進(jìn)行。個(gè)體干預(yù)法可根據(jù)患者問題制定個(gè)體化的干預(yù)方案，但每次干預(yù)人數(shù)有限，相對(duì)耗時(shí)耗力。團(tuán)體干預(yù)法效率高，省時(shí)省力[36]。在線或電話干預(yù)可以讓活動(dòng)受限、治療計(jì)劃密集、在家的患者也接受咨詢和治療,更加便利，并能提高治療依從性[17,37]。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于網(wǎng)絡(luò)或電話的ACT在癌癥患者中的應(yīng)用研究較少。

2.4 干預(yù)內(nèi)容

ACT干預(yù)內(nèi)容，主要包括以下六大核心治療過程。1)接納(Acceptance)，可通過隱喻等手段幫助患者以開放的態(tài)度去接納自己的疾病和各種情緒、感受。接納能夠促進(jìn)患者采取與自己價(jià)值相統(tǒng)一的行為[11]。2)認(rèn)知解離(Cognitive defusion)，指導(dǎo)患者將思想看作是語言和文字本身，而非它所代表的意義。ACT中有很多技術(shù)可實(shí)現(xiàn)認(rèn)知解離，如大聲重復(fù)某個(gè)詞，直至只留下聲音，或通過給想法賦予具體的形狀、大小、顏色、速度或形式，將其視為外部觀察事件。3)關(guān)注當(dāng)下(Being present)，通過正念技術(shù)練習(xí)(如身體掃描、正念呼吸等)引導(dǎo)患者有意識(shí)地關(guān)注當(dāng)下所處的環(huán)境和心理活動(dòng)，對(duì)“癌癥”這一疾病不做任何評(píng)價(jià)和判斷，避免認(rèn)知融合。當(dāng)患者以開放的態(tài)度看待自己和周圍的世界時(shí)，能夠更加無條件的接受自己[38]。4)以己為景(Self as contex)，通常采用正念技術(shù)、隱喻、經(jīng)驗(yàn)化過程幫助患者從一個(gè)被評(píng)價(jià)的概念化自我轉(zhuǎn)化為一個(gè)承載心理事件的自我，不再將消極體驗(yàn)視為威脅。5)明確價(jià)值觀(Values)，通過提問的方式幫助患者明確其價(jià)值觀，如對(duì)你來說什么是最重要的？你想成為什么樣的人？如果有個(gè)魔杖能幫你實(shí)現(xiàn)任何價(jià)值，你會(huì)選什么？6)承諾行動(dòng)(Committed action),根據(jù)患者的價(jià)值觀，幫助其制定切實(shí)可行的短、中、長(zhǎng)目標(biāo)。這6個(gè)治療過程是相互聯(lián)系、相互影響的，可從任何一個(gè)步驟進(jìn)入；在治療過程中，并不要求6個(gè)過程依次全部使用，在一次咨詢中，可以只用其中一個(gè)過程，也可以全部都用[39]。

2.5 干預(yù)效果

弓儒芳等[14]將63名口腔癌復(fù)發(fā)患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理上實(shí)施3次ACT干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平、經(jīng)驗(yàn)性回避程度、焦慮水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。MOHABBAT BAHAR等[13]將30名乳腺癌患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各15名，試驗(yàn)組接受團(tuán)體ACT治療，共8周，每次90 min；對(duì)照組不實(shí)施ACT治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于團(tuán)體的ACT組與對(duì)照組比較患者焦慮、抑郁水平顯著降低。JOHNS等[15]將91例乳腺癌患者分為ACT組(33例)、生存教育組(32例)、常規(guī)護(hù)理組(26例)3組，ACT組要求完成每周6次，每次2 h的培訓(xùn)，并隨訪6個(gè)月的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與生存教育組和常規(guī)護(hù)理組相比，ACT組患者的經(jīng)驗(yàn)性回避程度、焦慮、抑郁及癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平顯著降低(P<0.05)，生活質(zhì)量提高(P<0.01)?？紤]到癌癥患者大多數(shù)時(shí)間在家，有些研究者借助通訊設(shè)備或電子設(shè)備對(duì)患者實(shí)施ACT干預(yù)。ARCH等[17]設(shè)計(jì)了一種基于ACT的多模式(4次面對(duì)面治療+3次在線治療)治療方法，并將該治療方法應(yīng)用于成年的轉(zhuǎn)移性癌癥患者，結(jié)果顯示，患者的焦慮、抑郁和死亡恐懼感顯著降低，生命意義感增加。HAWKES等[16]借助手機(jī)在結(jié)直腸癌患者中開展為期6個(gè)月的ACT治療，結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，基于電話的ACT改善了患者的社會(huì)心理狀況及生活質(zhì)量，12個(gè)月時(shí)大多數(shù)效果仍然存在?？赡苁且?yàn)殡娫挼腁CT干預(yù)具有靈活性高、無限制條件的優(yōu)勢(shì)[40]，讓在家的患者獲得接受治療的機(jī)會(huì)，提高了癌癥患者的參與度。但因目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于基于網(wǎng)絡(luò)或電話的ACT在癌癥患者中的應(yīng)用研究較少，其應(yīng)用效果未來還需要進(jìn)一步證實(shí)。

3 實(shí)施ACT的注意事項(xiàng)

為了保證ACT干預(yù)的順利實(shí)施，增強(qiáng)干預(yù)效果，以及減少不必要的干擾因素，在實(shí)施過程中應(yīng)注意：1)干預(yù)語言盡量口語化，避免使用專業(yè)術(shù)語。干預(yù)內(nèi)容盡量采用播放視/音頻、列舉身邊成功案例等易被患者接受的形式。2)干預(yù)過程，應(yīng)避免實(shí)施者的主導(dǎo)性太強(qiáng)，需要多給患者傾訴和表達(dá)的機(jī)會(huì)，并引導(dǎo)患者將其潛在動(dòng)力轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)。3)ACT的最終目標(biāo)是幫助讓患者過有價(jià)值、有意義的生活，為了增強(qiáng)其行動(dòng)的自覺性，需要先協(xié)助其制定易在24 h內(nèi)完成的小目標(biāo)。4)為了保證ACT的干預(yù)效果，實(shí)施環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，并嚴(yán)格按照干預(yù)方案實(shí)施，做好家庭作業(yè)的監(jiān)督，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的作用。5)為了增加干預(yù)效果的效度，應(yīng)從心理、生理等多方面進(jìn)行干預(yù)效果測(cè)量。

4 小結(jié)

ACT作為一種新型心理干預(yù)方法，能顯著減少癌癥患者的焦慮、抑郁及恐懼等負(fù)性情緒，提高其心理靈活性和生活質(zhì)量。ACT的研究在我國(guó)起步較晚，關(guān)于癌癥患者負(fù)性情緒的研究較少，同時(shí)在現(xiàn)有的研究中仍存在不足，如樣本量較小，研究方法與形式單一，效果評(píng)價(jià)多采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等主觀測(cè)量工具，缺乏對(duì)患者生物標(biāo)志物及其他生理指標(biāo)的測(cè)量，缺乏長(zhǎng)期的效果跟蹤等問題。建議今后研究采用大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)可借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)優(yōu)化研究方法與形式。此外，未來需多關(guān)注ACT對(duì)患者生理學(xué)指標(biāo)的影響，增加干預(yù)效果的效度。