王光琳，彭艷梅，王斯婕，夏雪靈，馬 瑞，江 珉

1 臨床病例

男性，24歲，戰(zhàn)士，緣于5月中旬參與野外訓(xùn)練，半月后日出現(xiàn)發(fā)熱，隨隊(duì)醫(yī)生給予退燒針肌肉注射，稍緩解后繼而反復(fù)發(fā)熱，輾轉(zhuǎn)兩家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳，體溫最高達(dá)42℃，為持續(xù)性發(fā)熱，偶有咳嗽、咯少量白色黏痰。7月2日晚轉(zhuǎn)入醫(yī)院呼吸內(nèi)科，自感胸悶、呼吸困難，伴痰中帶血，全身肌肉酸痛，尤以下肢腓腸肌明顯。7月4日出現(xiàn)極度煩躁，嚴(yán)重呼吸困難，給予經(jīng)鼻高流量吸氧無(wú)法緩解呼吸困難，頻繁咯鮮紅色血，因病情危重轉(zhuǎn)入醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科救治，7月14日患者病情基本控制轉(zhuǎn)回呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療，于8月11日痊愈出院。

入院后查體：發(fā)現(xiàn)患者肛門前方陰囊根部可見一約0.3 cm×0.3 cm潰瘍（痂皮脫落），結(jié)合野外叢林訓(xùn)練、高熱病史分析臨床診斷恙蟲病?；颊咔蚪Y(jié)膜充血，急性熱病容，精神差，表情痛苦，全身皮膚溫度高，未見皮疹。體溫：38.6℃，脈搏：108次/分，血壓：109/69 mmHg，呼吸：32次/min。輔助檢查：胸部CT檢查提示：（1）雙肺病變；（2）雙側(cè)胸腔少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)29.9%↓、血小板計(jì)數(shù)73×109/L↓、血紅蛋白105 g/L↓。酸堿度7.50↑、二氧化碳分壓48.0 mmHg↑、氧分壓78.0 mmHg↓、乳酸3.00 mmol/L↑。凝血酶原時(shí)間16.30 s↑。血NGS檢出恙蟲病立克次體核酸。

外院治療給予患者靜脈輸注“美羅培南和口服奧司他韋膠囊”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院相繼給予高濃度吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子及有形血液成分，補(bǔ)充纖維蛋白原、電解質(zhì)；抗感染；多西環(huán)素(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?批號(hào)20200601)200 mg口服，靜滴莫西沙星(海南愛科制藥有限公司,批號(hào)200506B)注射劑400 mg靜滴，持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水鹽電解質(zhì)平衡等搶救治療。經(jīng)全軍遠(yuǎn)程會(huì)診診斷為：（1）重癥肺炎；（2）凝血功能障礙；（3）繼發(fā)性血小板減少；（4）肺彌漫性出血；（5）恙蟲病。

2 護(hù)理措施

2.1 發(fā)熱護(hù)理 患者體溫最高達(dá)40℃，發(fā)熱前出現(xiàn)怕冷或寒顫繼而高熱，因患者已發(fā)生凝血功能障礙，并且觀察患者體能及耐受力較好，為避免使用藥物降溫加重白細(xì)胞及血小板的減少，首選物理降溫，考慮到酒精擦浴易誘發(fā)皮疹和皮下出血，給予全身大面積皮膚冷水毛巾冰敷和大動(dòng)脈使用冰袋降溫，每半小時(shí)測(cè)量體溫1次，密切觀察體溫變化。每次退熱后及時(shí)更換病號(hào)服和床單元，避免患者受涼。協(xié)助其進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)飲食，禁食堅(jiān)硬和刺激性食物，預(yù)防消化道出血，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)格計(jì)算水分及營(yíng)養(yǎng)的攝入量，保證及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

2.2 氣道護(hù)理 患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，給予6～8 L/min的高流量氧氣吸入，SPO2僅維持70%，呼吸頻率波動(dòng)在32～37次/min，口唇、甲床紫紺，極度煩躁，嚴(yán)重低氧血癥，立即建立無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)行正壓機(jī)械通氣，呼吸模式設(shè)置為BILEVE模式，參數(shù)設(shè)置為:F（呼吸頻率）：14～20次/min；VT（潮氣量）：6～10 ml/kg；VE（分鐘通氣量）：6～10 L/min；I:E（吸/呼時(shí)間比）：1∶1.5～1∶3；FIO2（吸氧濃度）：21%～40%～60%～100%；PEEP（呼氣末正壓）:5～10 cm HO2氣道壓上限報(bào)警線:40 cm HO2。

2.2.1 呼吸道和排痰處理 嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度，觀察口唇、甲床紫紺的改善情況。使用0.1%苯扎氯銨(南昌白云藥業(yè)有限公司,批號(hào)20200512)和0.2%的氯已定(丹東欣時(shí)代生物醫(yī)藥科技有限公司，批號(hào)20200625B)含漱液交替進(jìn)行口腔護(hù)理，1次/4～6 h，將患者床頭抬高40～45°，減輕其呼吸困難癥狀，為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生協(xié)助患者有效排痰，每2 h翻身叩背1次，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，根據(jù)痰鳴音判斷和患者需求采取按需吸痰的方式進(jìn)行吸痰操作。為防止患者出現(xiàn)機(jī)械通氣不耐受、人機(jī)對(duì)抗的情況，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)20061913）0.4 mg微量注射泵持續(xù)泵入，觀察鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者的意識(shí)、呼吸和血壓等情況的影響。

2.2.2 呼吸機(jī)回路管理 保持氣道通暢，及時(shí)清除患者呼吸道的分泌物，檢查呼吸機(jī)管道各部位連接緊密無(wú)漏氣，濕化器內(nèi)添加無(wú)菌注射用水，每天更換1次，濕化器溫度保持在32～37℃。呼吸機(jī)螺紋管被患者咯出的血液和痰液污染時(shí)及時(shí)更換，連接和更換管道時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察螺紋管冷凝水量并及時(shí)消毒后傾倒（冷凝水消毒方法:1000 ml水+500 mg效氯消毒片2片），避免冷凝水逆流進(jìn)入患者氣道引發(fā)誤吸和肺部感染。同時(shí)觀察氧氣面罩使用情況確定有效吻合，指導(dǎo)患者正確運(yùn)用鼻吸口呼的呼吸方法，持續(xù)監(jiān)控呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)并做好記錄。

2.3 咯血和輸血的護(hù)理 患者訴腹部疼痛，頻繁咯血，呈鮮紅色，給予俯臥體位。以減輕腹部疼痛感和防止咯出的血液引起誤吸，及時(shí)清除咳出的血液和痰液，準(zhǔn)確記錄咯血的量、性質(zhì)和顏色，咯血后用溫開水漱口，清除口腔異味，保證口腔干凈，避免發(fā)生口腔感染?；颊哐“逵?jì)數(shù)僅為73×109/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至16.30 s，有誘發(fā)DIC和自發(fā)性出血的可能，密切觀察瞳孔意識(shí)的變化和有無(wú)口腔、黏膜、皮下出血及消化道出血的傾向。建立靜脈通道3條，其一用于微量注射泵泵入鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定；其二用于靜脈平喘止咳、抗感染、保肝保腎、補(bǔ)充電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療；其三專用于靜脈輸血，遵醫(yī)囑按以下順序持續(xù)輸入A型冷沉淀、A型血小板、A型血漿、纖維蛋白原等以改善患者的凝血功能狀態(tài)。由于患者輸入的血液成分較多，輸血量較大，輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，每次更換輸血成分或輸血間隔使用注射用生理鹽水沖洗輸血管道，注意觀察藥物的不良反應(yīng)及輸血反應(yīng)及穿刺點(diǎn)皮膚有無(wú)滲血情況。

2.4 潰瘍護(hù)理 患者全身未見皮疹，肛門前方陰囊根部可見一約0.3 cm×0.3 cm潰瘍，皮溫較高，無(wú)明顯瘙癢和疼痛感，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，潰瘍面局部皮膚使用生理鹽水涂擦待干后，再用慶大霉素（國(guó)藥集團(tuán)榮生制藥有限公司，批號(hào)2009352）注射液濕敷3次/d，告知患者避免用手觸碰潰瘍，潰瘍結(jié)痂，待自然脫落，切忌不可人為處理結(jié)痂皮膚，患者兩周后痂皮自然脫落未發(fā)生皮膚感染等情況。

2.5 心理護(hù)理 患者持續(xù)發(fā)熱16 d，繼而出現(xiàn)呼吸困難，頻繁咯血，腹部疼痛，加之轉(zhuǎn)診多家醫(yī)院治療效果不佳，使其產(chǎn)生恐慌、煩躁、焦慮、瀕死感，急救時(shí)患者因生理性煩躁加心理上的緊張、恐懼一度不愿配合治療。一方面耐心細(xì)致的做好每一項(xiàng)護(hù)理工作，物理降溫時(shí)注意為其保暖。潰瘍面濕敷時(shí)保護(hù)患者隱私，口腔護(hù)理做到動(dòng)作輕柔，咯血后調(diào)配適宜口腔溫度的漱口水，為減輕患者面部的壓迫感和局部摩擦在其面頰和氧氣面罩之間墊面片、涂抹潤(rùn)膚露，用專業(yè)化服務(wù)感化患者獲取信任；另一方面密切觀察患者各項(xiàng)生命體征及神志意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，經(jīng)常詢問(wèn)患者機(jī)體有何不適和需要，盡量滿足患者需求，讓患者感受到被關(guān)心和重視。幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者已查明病因，對(duì)癥治療會(huì)取得突破性進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)其年輕、體質(zhì)好，有戰(zhàn)勝疾病的基礎(chǔ)，通過(guò)耐心細(xì)致安撫，并做到勤觀察，多體貼，常溝通，終于獲得患者的信任和主動(dòng)配合，為其最終戰(zhàn)勝疾病發(fā)揮積極作用。

3 討論

恙蟲病(scrubtyphus)又稱叢林斑疹傷寒，由東方立克次體引起的急性蟲媒傳染病，嚴(yán)重感染者可并發(fā)多器官損害，甚至因多器官功能衰竭而危及生命[1]。根據(jù)以往流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)恙蟲病多發(fā)生在高熱潮濕的亞熱帶山岳叢林地區(qū)[2]。易感人群為與叢林、草地密切接觸者及從事野外活動(dòng)者[3]。恙蟲東方體以鼠類為主要宿主，鳥類、兔類也可能攜帶病菌，恙螨幼蟲叮咬動(dòng)物或人，可引起傳播[4]，以焦痂、潰瘍、發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大為特征，臨床表現(xiàn)多樣化，合并癥較多[5-6]。焦痂在恙蟲病患者中較常見，幼蟲喜好侵襲人體氣味較濃及潮濕的部位，因此，焦痂或潰瘍多分布于會(huì)陰生殖器周圍、腹股溝、腋下的皮膚[7]，醫(yī)生查體疏于發(fā)現(xiàn)，年輕患者在描述病史時(shí)未引起重視或不好意思表述，部分基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)知不足，導(dǎo)致因誤診而延誤治療時(shí)間，給患帶來(lái)身心危害和不必要的經(jīng)濟(jì)損失。因此收治到不明原因持續(xù)高熱患者，應(yīng)主動(dòng)追問(wèn)有無(wú)野外活動(dòng)史，身體隱秘部位有無(wú)被蚊蟲叮咬的皮疹和潰瘍，并進(jìn)行認(rèn)直仔細(xì)的查體，減少漏診和誤診率，基層醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)恙蟲病診治意識(shí)和救護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)因延誤診治導(dǎo)致急、危、重癥的患者，采取多學(xué)科聯(lián)合救治和規(guī)范化專業(yè)護(hù)理是有效的救護(hù)方法，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視蟲媒傳染病健康知識(shí)的普及和宣教，增強(qiáng)公眾防病識(shí)病能力。