賈玉蘭

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為“侵襲性、潛在惡性腫瘤”，好發(fā)于20～40歲的人群，約占全部骨腫瘤的3%～8%[1-2]。GCT常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的長骨干骺端，如股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，腫瘤的發(fā)展會嚴(yán)重影響肢體功能[3]。外科治療方式包括刮除術(shù)、切刮除術(shù)和切除術(shù)。前兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，將腫瘤切除后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)重建可以減少復(fù)發(fā)，保留關(guān)節(jié)的功能[4]。手術(shù)治療的效果及患者術(shù)后的康復(fù)與圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。我院自2016年1月至2019年1月收治膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤行切除后人工關(guān)節(jié)重建術(shù)患者15例，手術(shù)及護(hù)理效果良好。現(xiàn)將護(hù)理過程及體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，男7例，女8例，年齡25～48歲，平均（34.5±3.2）歲。腫瘤發(fā)生于左膝關(guān)節(jié)6例，右膝關(guān)節(jié)9例，腫瘤位于股骨遠(yuǎn)端10例，脛骨近端5例。其中原發(fā)性腫瘤13例，刮除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)2例，根據(jù)Campanacci分級系統(tǒng)[5]II級（活躍）6例，III級（侵襲性）9例，4例伴有病理性骨折。II級表現(xiàn)為溶骨性破壞，邊界不清楚，皮質(zhì)骨破壞，但腫瘤局限于薄層反應(yīng)骨內(nèi)，III級表現(xiàn)為腫瘤突破骨皮質(zhì)形成軟組織內(nèi)腫塊。

1.2 治療方法 本組患者術(shù)前常規(guī)拍攝患肢全長正側(cè)位X線片、薄層CT平掃、三維重建、MRI。自入院至手術(shù)平均時間為2天，手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)流程為膝關(guān)節(jié)前正中切口逐層切開，顯露腫瘤后，根據(jù)所見結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果確定腫瘤邊界，按照腫瘤外科原則給予腫瘤邊緣切除后，選擇合適型號的腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體植入，重建關(guān)節(jié)功能。待骨水泥凝固，沖洗切口，放置引流后關(guān)閉切口。手術(shù)平均時間為72 min，平均出血50 mL。術(shù)后彈力繃帶包扎患肢，給予抗凝、止痛、預(yù)防感染等藥物治療。

1.3 治療效果 本組15例患者行腫瘤切除后人工關(guān)節(jié)重建術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染。住院期間患者發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染1例，應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)飲水及排尿后感染得到控制。出院前復(fù)查下肢血管彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。術(shù)后隨訪3個月，腫瘤無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，假體無斷裂、松動等。術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為100%（優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直0°，屈曲90～100°；良：膝關(guān)節(jié)伸直滯缺5°，屈曲70～80°；差：伸直滯缺5～10°，屈曲＜60°）。術(shù)后3個月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分（Hospital for Special Surgery,HSS）平均為95分（內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動度、內(nèi)外翻畸形、是否需要支具等方面，滿分為100分）[6-7]。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者及家屬缺乏對骨巨細(xì)胞瘤的認(rèn)識，當(dāng)患者診斷明確住院后，產(chǎn)生心理和情緒的巨大波動，對手術(shù)治療產(chǎn)生巨大的恐懼感，害怕手術(shù)之后患肢喪失功能，甚至影響生命，陷入無助、絕望中。另外，患者及家屬面臨高額的醫(yī)療費用，容易情緒失控甚至產(chǎn)生放棄治療的想法。本組中10例患者術(shù)前產(chǎn)生不同程度的恐懼情緒，5例表現(xiàn)出放棄治療的傾向。術(shù)前選擇在安靜辦公區(qū)域內(nèi)，在舒緩音樂環(huán)境下與患者及家屬耐心溝通，傾聽患者的擔(dān)憂和苦惱，減輕患者因腫瘤疾病所產(chǎn)生的恐懼、抑郁、焦慮等情緒。通過安慰、鼓勵增加其對手術(shù)治療效果和良好預(yù)后的信心。經(jīng)過干預(yù)，患者恐懼情緒均有不同程度的減輕，重新建立了繼續(xù)治療的信心。

2.1.2 健康宣教 術(shù)前向患者及家屬發(fā)放《骨巨細(xì)胞瘤診治健康手冊》，并向其耐心、通俗地講解腫瘤的發(fā)生機(jī)制、常見癥狀、體征，治療方式的選擇，術(shù)前注意事項和禁忌，術(shù)后常見的并發(fā)癥及預(yù)后。回答患者及家屬的疑問，向其介紹既往病例的治療及預(yù)后情況，使其理解骨巨細(xì)胞瘤并非不治之癥，增強(qiáng)其對病情的了解，建立對醫(yī)護(hù)工作的信任。

2.1.3 一般護(hù)理 術(shù)前做好備皮、配血、抗生素皮試、詢問藥物過敏史、不良反應(yīng)等工作，觀察術(shù)區(qū)周圍皮膚有無潰瘍、破損、過敏、張力性水泡等。骨巨細(xì)胞瘤是溶骨性骨腫瘤，極易發(fā)生病理性骨折。本組4例患者發(fā)生病理性骨折并周圍軟組織腫脹，給予患者支具保護(hù)患肢，限制劇烈活動，未出現(xiàn)新發(fā)病理性骨折。指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，避免術(shù)后因排便習(xí)慣改變導(dǎo)致便秘或尿潴留。囑患者術(shù)前嚴(yán)格戒煙，訓(xùn)練深呼吸運動，以利于術(shù)后排痰。對于8例女性患者詢問是否處于經(jīng)期，以便于手術(shù)時機(jī)的評估。送入手術(shù)室前嚴(yán)格核查患者身份及手術(shù)側(cè)別，予以標(biāo)記。

2.1.4 疼痛的護(hù)理 為患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境，使其心情放松，避免過度緊張。給予患肢制動，避免下地負(fù)重加重疼痛。骨巨細(xì)胞瘤是交界性、侵襲性腫瘤，患者常伴有夜間痛，根據(jù)WHO制定的三階梯鎮(zhèn)痛方案對患者實施疼痛管理。根據(jù)視覺模擬量表（VAS）評分，本組1～4分輕度疼痛者8例，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎止痛藥如塞來昔布、依托考昔等，靜脈滴入氟比洛芬酯注射液[8]。5～7分中度疼痛者4例，遵醫(yī)囑給予弱阿片類藥物，口服鹽酸曲馬多緩釋片或肌肉注射地佐辛。8～10分重度疼痛者3例，遵醫(yī)囑使用強(qiáng)阿片類藥物，鹽酸羥考酮片口服。用藥后疼痛均有明顯減輕，平均VAS評分降低3分以上，均能夠正常入睡。

2.2 術(shù)中護(hù)理 護(hù)理人員嚴(yán)格、默契地配合手術(shù)醫(yī)師，在充分暴露瘤體后切除時和截骨時，用鹽水紗墊保護(hù)周圍軟組織，避免腫瘤細(xì)胞播散。密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，預(yù)防術(shù)中低血壓等骨水泥使用后并發(fā)癥。腫瘤標(biāo)本及時送病理檢查。本組15例患者術(shù)中快速冰凍病理切片回報均符合骨巨細(xì)胞瘤鏡下表現(xiàn)。核對術(shù)中使用紗布、紗墊、骨水泥量、假體型號、引流管、出血量、尿量、輸液量等情況，清點無誤后記錄。術(shù)中護(hù)理做到嚴(yán)格無菌、動作規(guī)范、程序流暢、配合默契。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)患者進(jìn)入觀察病房，采取平臥位，抬高患肢，以利于下肢靜脈回流。常規(guī)給予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，保持呼吸道通暢，并持續(xù)低流量吸氧。加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，避免泌尿系統(tǒng)感染，每日會陰擦洗2次，叮囑患者多飲水，夾閉尿管患者有自主尿意時，可拔除尿管。本組中術(shù)后出現(xiàn)尿痛、尿急癥狀者1例，考慮為拔除尿管后泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用左氧氟沙星、加強(qiáng)飲水及排尿后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，確認(rèn)患者疼痛減輕，無惡心、嘔吐等反應(yīng)時給予拔除。本組術(shù)后3日內(nèi)出現(xiàn)中度疼痛者6例，遵醫(yī)囑給予口服鹽酸曲馬多緩釋片，重度疼痛者4例，遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮片口服后疼痛均有效緩解。

2.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后患者禁食水6 h，腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)少量水，隨后逐步進(jìn)流食，24 h后進(jìn)易消化食物如米粥、饅頭、蔬菜等，逐漸恢復(fù)至正常飲食。高質(zhì)量的飲食可以提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于患者免疫力的恢復(fù)以及傷口的愈合，減少感染發(fā)生率。囑患者補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、蛋類、豆制品類，避免飲酒、茶、咖啡、碳酸飲料等。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 感染是腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染常難以控制，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，需要二期手術(shù)[9]。術(shù)后給予持續(xù)傷口負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，觀察引流液的量、顏色及性狀，術(shù)后48 h引流量低于20 mL時給予拔除引流管。嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，給予及時、定期、規(guī)律換藥，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。囑患者拆線出院后定期復(fù)查傷口，以防遲發(fā)性感染。本組1例患者術(shù)后1周時切口周圍紅腫，考慮為輕微感染，給予加強(qiáng)換藥和調(diào)整抗生素后紅腫消退。下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，栓子脫落往往會危及生命[10]。囑患者多飲水，嚴(yán)格戒煙，改善血液高凝狀態(tài)，密切觀察患肢血運，軟組織是否腫脹、疼痛。囑患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)背伸活動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，家屬幫助按壓小腿后側(cè)肌群，配合使用體外反搏，促進(jìn)靜脈血液回流，避免血液淤滯形成血栓。術(shù)后12 h、24 h皮下注射低分子肝素鈣40 AXaIU/kg，術(shù)后第2天起每天40 AXaIU/kg，直至患者下床活動開展康復(fù)鍛煉，改為口服立伐沙班，每日5 mg，至術(shù)后第35天。本組所有患者出院前復(fù)查下肢彩超未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者。術(shù)后隨訪3個月，腫瘤無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，假體周圍無感染、斷裂、松動等。

2.3.4 功能康復(fù)護(hù)理 術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要的意義。術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后囑患者主動進(jìn)行或康復(fù)師幫助下進(jìn)行活動腳趾、股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練、活動踝關(guān)節(jié)，強(qiáng)度以患者未感到不適為度。術(shù)后第2天開始給予膝關(guān)節(jié)的被動屈曲，每次10 min，每日10次，并逐漸增加活動范圍。術(shù)后第3天在護(hù)理人員攙扶下坐于床旁，使膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。術(shù)后1周在助行器輔助下站立，逐漸行走，之后加大活動量，直至完成上樓梯，下蹲等動作。本組術(shù)后3個月隨訪膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為100%，膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為95分。

3 小結(jié)

骨巨細(xì)胞瘤邊緣切除后腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建是目前較為理想的手術(shù)方式[11]。骨巨細(xì)胞瘤性質(zhì)的不確定、對手術(shù)的恐懼使患者產(chǎn)生緊張、恐慌等負(fù)面情緒[12]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤的關(guān)節(jié)置換手術(shù)的特點，術(shù)前的心理護(hù)理，健康宣教，術(shù)前鎮(zhèn)痛，術(shù)中默契的配合，術(shù)后預(yù)防感染、下肢深靜脈血栓的護(hù)理，加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉的護(hù)理，對手術(shù)效果和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到了重要的保障作用。