殷采翰

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州310009）

急性髓系白血?。ˋcute myeloid leukemia,AML）是常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均位居成人急性白血病之首[1]。急性早幼粒細(xì)胞性白血?。ˋcute promyelocytic leukemia，APL）是AML中的一種特殊亞型，靶向藥物全反式維甲酸和砷劑的發(fā)現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，使APL患者能長(zhǎng)期生存甚至獲得臨床治愈[2]。APL復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)型為急性粒細(xì)胞性白血病部分分化型（Partial differentiation of acute myeloid leukemia，AML-M2），對(duì)化療不敏感，易耐藥，預(yù)后極差，1年總體生存率不超過(guò)10%，完全緩解率小于30%[3-5]。由于疾病進(jìn)展和化療導(dǎo)致的骨髓抑制使AML患者較實(shí)體瘤患者更易發(fā)生感染，而發(fā)生侵襲性真菌感染的患者相關(guān)病死率超過(guò)70%[6]，熱帶念珠菌是其中最常見(jiàn)的致病原之一[7]。目前白血病轉(zhuǎn)型的機(jī)制不明確，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道鮮少，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。2020年8月我院血液科收治1例APL轉(zhuǎn)AML-M2合并熱帶念珠菌感染的患者，治療過(guò)程中出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)積極搶救和護(hù)理，感染得到控制，患者病情逐漸平穩(wěn)，白血病緩解，順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，33歲，5年前因“牙齦腫痛10月余”來(lái)我院就診，入院后經(jīng)檢查確診為APL，積極治療后病情平穩(wěn)定期隨訪。2020年8月31日因“白細(xì)胞增高3天”再次收住入院，查體：患者貧血貌，情緒低落，少言寡語(yǔ)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)82.5×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L。骨髓穿刺結(jié)果：骨髓涂片提示粒系增生明顯活躍，原始粒細(xì)胞占95%；免疫分型提示原始髓系細(xì)胞群約占非紅系細(xì)胞的93.72%；長(zhǎng)型基因(PML-RARa)陰性，短型基因(PML-RARa)32%；患者由APL轉(zhuǎn)化為AML-M2。給予羥基脲口服，使用三氧化二砷聯(lián)合HA方案化療（即三氧化二砷10 mg第1～17天，高三尖杉酯2 mg第4～10天，阿糖胞苷50 mg第4～17天）。治療后出現(xiàn)4度骨髓抑制，粒細(xì)胞＜0.5×109/L長(zhǎng)達(dá)54天，最低值為0.00×109/L，血小板＜20×109/L長(zhǎng)達(dá)45天，最低值為2×109/L。經(jīng)廣譜抗菌治療后仍持續(xù)高熱，最高體溫40℃，同時(shí)合并肺部感染，低蛋白血癥（血清白蛋白最低值26.5 g/L），加用人血白蛋白對(duì)癥治療。入院第25天大便培養(yǎng)示熱帶念珠菌（大量），血培養(yǎng)示熱帶念珠菌，診斷為侵襲性真菌感染，給予兩性霉素B聯(lián)合卡泊芬凈治療。入院第26天患者發(fā)生感染性休克，積極搶救和護(hù)理后病情逐漸平穩(wěn)，體溫降至37.5℃以下，定期抽取5次血培養(yǎng)提示陰性，大便培養(yǎng)未檢測(cè)到熱帶念珠菌。入院第60天，骨髓常規(guī)檢查示原始細(xì)胞占2%，骨髓完全緩解，入院第62天出院。

2 護(hù)理

2.1 感染性休克救治與護(hù)理

2.1.1 評(píng)估 患者持續(xù)高熱7天，弛張熱，最高體溫40℃。入院第25天CT示兩肺多發(fā)斑點(diǎn)，小結(jié)節(jié)影，邊界尚清。顏面部散在紅色皮疹，凸于皮膚表面，無(wú)瘙癢，無(wú)破潰。入院第26日患者意識(shí)清醒，皮膚蒼白濕冷，體溫39.2℃，心率126次/分，呼吸30次/分，血壓82/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度94%。根據(jù)《膿毒癥2018指南》[8]中的快速序貫器官衰竭評(píng)估（qSOFA）評(píng)分2分，感染性休克I期，成人改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）6分，立即啟動(dòng)快速反應(yīng)小組（Rapid response team，RRT）。

2.1.2 病情監(jiān)測(cè)RRT再次評(píng)估病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，觀察患者意識(shí)、瞳孔、心率及脈壓差變化。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格記錄患者每小時(shí)尿量，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量。

2.1.3 體位管理 盡量減少對(duì)患者的搬動(dòng),給予患者仰臥中凹位，軀干和頭抬高20°到30°，下肢抬高15°到20°，有助于增加患者回心血量，保證重要器官的血液供應(yīng)。

2.1.4 液體管理 開(kāi)通2條靜脈通路，立即給予早期足量的液體復(fù)蘇，最初3小時(shí)按30 mL/kg液體量補(bǔ)充林格液和生理鹽水，輸注血漿，紅細(xì)胞，血小板及白蛋白。

2.1.5 評(píng)估復(fù)蘇效果2小時(shí)后患者體溫37.8℃，心率100～120次/分，平均動(dòng)脈壓為67～70 mmHg，尿量＞30 mL/h。

2.2 做好院內(nèi)感染管理 熱帶念珠菌是一種條件致病菌，毒力強(qiáng)，黏附力強(qiáng)，需預(yù)防院內(nèi)交叉感染。給予患者普通病房的單間隔離。醫(yī)護(hù)人員接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)均戴手套，手上有傷口時(shí)戴雙層手套，摘除手套后或離開(kāi)隔離病房前洗手或手消毒。近距離操作可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。要求患者有固定家屬陪護(hù)，院感護(hù)士對(duì)患者家屬進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，包括洗手時(shí)機(jī)、七步洗手法等。責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核?；颊叽差^柜、床欄、窗臺(tái)等每天用消毒濕巾擦拭3遍，地面用2 500 mg/L含氯消毒劑消毒。床邊使用專(zhuān)用垃圾桶?；颊咦≡浩陂g本病區(qū)未出現(xiàn)熱帶念珠菌播散。

2.3 建立深靜脈通路

2.3.1 評(píng)估 患者需長(zhǎng)期輸注抗生素，抗真菌藥。兩性霉素B在葡萄糖注射液中pH 5.5，屬于刺激性藥物。患者后期仍需要繼續(xù)化療，需建立中心靜脈通路。輸液時(shí)間大于1周選擇PICC或輸液港[9]。由于患者化療后粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5×109/L，長(zhǎng)期使用激素，同時(shí)伴有熱帶念珠菌敗血癥等多種高危因素，使患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染概率增加，宜選擇鎖骨下靜脈和貴要靜脈穿刺?；颊哐“澹?0×109/L，穿刺輸液港出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于PICC，宜選擇單腔PICC。經(jīng)靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士、主管護(hù)士、主管醫(yī)生討論，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)狀況和意愿，選擇床邊PICC置管，但出血風(fēng)險(xiǎn)仍然增加，且極易加重感染。

2.3.2 PICC穿刺及護(hù)理 給予患者皮膚擦洗后再用含2%葡萄糖氯己定的醫(yī)用消毒濕巾擦拭兩側(cè)手臂[10]。遵醫(yī)囑予輸注B型Rh陽(yáng)性血小板13 U后立即行PICC穿刺，建立最大無(wú)菌屏障，穿刺一次成功。PICC穿刺后48小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)寒戰(zhàn)，低血壓等癥狀。PICC維護(hù)時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰凝膠敷貼保護(hù)。在抗菌藥物使用前從導(dǎo)管及外周靜脈分別抽取血培養(yǎng)并做好標(biāo)記，觀察患者有無(wú)畏寒，持續(xù)高熱等癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀時(shí)再次從導(dǎo)管及外周靜脈分別抽取血培養(yǎng)并做好標(biāo)記。導(dǎo)管內(nèi)外均未培養(yǎng)到熱帶念珠菌。PICC導(dǎo)管使用期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，攜帶導(dǎo)管出院。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 兩性霉素B兩性霉素B療程長(zhǎng)，毒副作用大，遇光易分解[11]。開(kāi)始以5 mg靜脈滴注給藥，再根據(jù)患者的不良反應(yīng)情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化每日增加5 mg，直至治療量為25 mg。使用輸液泵控制輸液速度，以80 mL/h緩慢靜滴。用藥前予5%葡萄糖沖管，避光輸注兩性霉素B，用藥結(jié)束后給予5%葡萄糖20 mL脈沖式?jīng)_管，以防止PICC堵管。用藥期間每天監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)，肝腎功能，血常規(guī)等血液指標(biāo)變化。因早期細(xì)胞內(nèi)缺鉀會(huì)被正常的血鉀水平掩蓋，故早期給予口服補(bǔ)鉀并觀察血鉀變化，患者用藥期間未發(fā)生低鉀情況?；颊叱鲈呵?周腎功能恢復(fù)正常，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

2.4.2 卡泊芬凈 卡泊芬凈屬于棘白菌素類(lèi)抗真菌藥，具有較強(qiáng)的抗真菌效果，且與兩性霉素B聯(lián)合使用不產(chǎn)生交叉耐藥[12]。首次劑量70 mg，隨后每天給予50 mg，每日1次，每次滴注時(shí)間不低于1小時(shí)。用藥期間密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能。藥物輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、腹瀉、心率失常、呼吸困難等毒副反應(yīng)?；颊咴谟盟幤陂g腹瀉4次，黃色水樣便，無(wú)腹脹及惡心等癥狀，聽(tīng)診腸鳴音5次/分。肛周使用護(hù)臀膏保護(hù)，保持肛周皮膚完整。患者口服黃連素及思密達(dá)后腹瀉癥狀緩解。

2.5 心理護(hù)理與社會(huì)支持 患者APL經(jīng)積極治療后病情平穩(wěn)并重返工作崗位，轉(zhuǎn)化為AML-M2，心理落差非常大?；颊呷朐簳r(shí)不信任主管護(hù)士，拒絕交流，情緒低落?；颊呓箲]自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分50分，抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale,SDS）評(píng)分54分。主管護(hù)士與患者建立良好的信任關(guān)系，對(duì)患者的需求給予積極的回應(yīng)，運(yùn)用豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)科知識(shí)為患者解決實(shí)際問(wèn)題。用尊重、溫和、平等的態(tài)度對(duì)待患者，添加微信聊天，時(shí)刻關(guān)心患者生活情況，密切關(guān)注患者情緒變化。同時(shí)邀請(qǐng)主管醫(yī)生參與患者心理護(hù)理，主管醫(yī)生向患者講解轉(zhuǎn)型的急性白血病治療新進(jìn)展，增加患者治療信心。主管護(hù)士耐心與患者溝通，列舉科內(nèi)預(yù)后良好的案例幫助患者重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。將患者加入急性白血病醫(yī)護(hù)患的微信群，加強(qiáng)患者間溝通。同時(shí)，家庭支持給予患者溫暖與鼓勵(lì)，促使患者積極地配合治療和護(hù)理?；颊咔榫w平穩(wěn)，表示有信心戰(zhàn)勝疾病。4周后復(fù)測(cè)患者SAS評(píng)分24分，SDS評(píng)分27分。

2.6 飲食護(hù)理 患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，空腹血糖9～16 mmol/L，血清白蛋白低于31 g/L，1月內(nèi)患者體質(zhì)量指數(shù)從20.99 kg/m2降至18.51 kg/m2。根據(jù)患者病情，聯(lián)合糖尿病專(zhuān)科護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師的建議，為患者制定了具體的飲食健康宣教單，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、低脂、低碳水化合物飲食，多進(jìn)食全谷物、蔬菜、水果、魚(yú)、蛋、奶、豆類(lèi)等食物，烹飪方式以煮、蒸為主，每天食用鹽不超過(guò)6 g。一對(duì)一向患者講解糖尿病相關(guān)知識(shí)。1周后患者按健康宣教單規(guī)律進(jìn)食，出院時(shí)患者血清白蛋白升至35 g/L。

3 小結(jié)

患者由APL轉(zhuǎn)型到M2后早期病死率顯著增加，化療后長(zhǎng)時(shí)間的骨髓抑制使其容易感染各種類(lèi)型的病原微生物。廣譜抗生素的應(yīng)用易增加真菌等條件致病菌的感染概率。熱帶念珠菌是引起AML患者侵襲性真菌病的最常見(jiàn)的病原體，但感染初期不易診斷，檢出率低[13]。本例患者血培養(yǎng)和大便培養(yǎng)中均篩查到熱帶念珠菌，根據(jù)藥敏結(jié)果加用兩性霉素B。通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，早期預(yù)警評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)感染性休克癥狀，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，做好預(yù)防PICC感染，控制院內(nèi)感染，重視用藥護(hù)理及飲食護(hù)理，關(guān)注患者心理變化做好相應(yīng)護(hù)理等措施。除了做好熱帶念珠菌感染的救護(hù)外，運(yùn)用綜合護(hù)理手段幫助患者渡過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的骨髓抑制期，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存質(zhì)量。