徐晶 王秀芳 林梅 張明雪

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052）

玻璃體視網(wǎng)膜手術是治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的安全有效的方法，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、眼外傷、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變以及黃斑裂孔等[1]。但玻璃體視網(wǎng)膜疾病多與全身疾病具有相關性，同時玻璃體視網(wǎng)膜手術具有操作復雜、手術時間長、術中預測性差的特點，要求嚴格把握手術適應證及禁忌證，術前控制系統(tǒng)性疾病，術中加強管理、術后嚴密觀察眼部并發(fā)癥等對于玻璃體視網(wǎng)膜手術預后極為重要。我院眼科于2019年3月至9月共收治427例（445眼）玻璃體視網(wǎng)膜病變患者，均行玻璃體視網(wǎng)膜手術?，F(xiàn)將圍手術期護理介紹如下。

1 臨床資料

本組427例（445眼）患者，男245例，女182例，年齡10~87歲。其中增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變169例183眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離35例35眼，黃斑裂孔26例27眼，黃斑前膜24例24眼，玻璃體黃斑牽拉綜合征26例26眼，玻璃體積血18例18眼，玻璃體切除術后硅油填充90例93眼，眼球破裂傷39例39眼。實施玻璃體切除術193例203眼，玻璃體切除聯(lián)合白內障超聲乳化144例149眼，硅油取出術63例65眼，硅油取出聯(lián)合白內障超聲乳化27例28眼。所有手術術中儀器設備運轉正常、手術器械準備充分，未發(fā)生因手術操作不當引起的眼部并發(fā)癥。術后視力提高者386眼，占86.7%，59眼視力同術前，占13.3%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者一般情況評估 術前評估患者全身情況，嚴格把握手術適應證及禁忌證。術前進行全身檢查，包括血壓、心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等化驗檢查。本組239例患者合并糖尿病，入院后監(jiān)測空腹及三餐后血糖。手術前空腹血糖控制在低于8.0 mmol/L，餐后2小時血糖低于11.1 mmol/L；117例患者合并高血壓，每日監(jiān)測血壓1~2次，術前血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。32例患者合并腎功能不全或腎衰竭行維持性血液透析，術前對癥治療后血肌酐＜707 μmol/L，血壓降至170/90 mmHg以下。17例患者合并心肌梗死或冠狀動脈狹窄，行心臟搭橋或冠狀動脈支架植入術后3個月以上，經心電圖和超聲心動檢查未發(fā)現(xiàn)血管狹窄或新發(fā)心肌梗死。7例患者伴嚴重心律失常行心臟起搏器植入或心臟射頻消融術后，經心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩或室性心動過速。12例患者腦梗死或腦出血病史在3個月以上，經頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)新鮮梗塞灶或出血區(qū)。3例患者伴再生障礙性貧血，經輸血或成分輸血后血小板達到正常[2-3]。

2.1.2 術前調整藥物及護理 本組27例患者長期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥。手術前7天遵醫(yī)囑停用此類藥物，改為低分子肝素皮下注射，每日2次，每次0.4 mL。低分子肝素注射部位為腹部皮下，患者普遍存在緊張、恐懼心理，治療前向患者講解該藥的重要性和必要性、藥物的藥理作用、注射部位和操作方法等，消除患者的緊張、恐懼心理。用藥期間遵醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血功能，密切觀察患者有無出血癥狀。每天更換注射部位，注意無菌操作,拔針后局部用棉簽按壓3 min，忌注射部位熱敷，以免增加出血的風險。本組18例維持性血液透析患者，于術前最后1次透析時使用低分子肝素抗凝，同時手術前使用促紅細胞生成素糾正貧血，服用鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑將血壓控制在170/90 mmHg以下[2]，并糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。

2.1.3 心理護理 術前與患者及家屬進行充分溝通，介紹實施玻璃體視網(wǎng)膜手術的必要性、預期效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，解答患者問題和疑慮，消除患者的緊張、恐懼心理。手術前1日向患者及其家屬介紹手術過程、術中及術后配合注意事項(如術后用藥、體位、活動限制、航空旅行限制等)。告知患者術后有可能需要頭低位，以及頭低位的目的和注意事項，并練習適應這種特殊體位。手術室護士向患者介紹手術室環(huán)境，解除患者緊張情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組12例患者主訴睡眠障礙，做好患者心理護理，減輕其緊張、焦慮情緒，囑患者避免喝濃茶、咖啡等飲料。術前1日晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜助眠藥物。

2.2 術中護理

2.2.1 心理護理 玻璃體視網(wǎng)膜手術多數(shù)在局麻下進行，患者對手術存在一定的恐懼和憂慮，可導致血壓升高，增加圍手術期風險。術中與患者多溝通，手術室播放舒緩音樂[4]，幫助患者緩解緊張情緒。對于術前有嚴重焦慮或幽閉空間恐懼癥者，在全麻下進行手術。

2.2.2 密切觀察患者生命體征及病情變化 本組15例伴多種心血管系統(tǒng)疾病患者，術中全程嚴密監(jiān)測生命體征。出現(xiàn)血壓、心律異常波動者，配合麻醉醫(yī)師及時調控。術中所有患者生命體征穩(wěn)定。

2.2.3 術中配合 熟練掌握各種手術儀器設備操作方法及參數(shù)調節(jié)，術中將手術顯微鏡目鏡瞳距調節(jié)到適宜距離，連接好非接觸廣角觀察系統(tǒng)。將玻璃體切割機切割速率、負壓、灌注液架高度、光導纖維亮度等數(shù)值調節(jié)好；根據(jù)患者病情及手術步驟、術者手術習慣將激光儀器能量、激光間隔時間與持續(xù)時間調至適宜數(shù)值。與手術醫(yī)師進行溝通，提前準備好術中應用的醫(yī)用耗材，術中與術者默契配合，保證手術順利進行，盡可能縮短手術時間。巡回護士與器械護士共同檢查、清點專用一次性套包內物品的數(shù)量和完整性，準確地將套包內各導線與玻璃體切割機連接后調節(jié)術者所需參數(shù)。根據(jù)手術進程提前配制好足夠的灌注液以維持眼壓，保持眼壓平衡。隨時關注集液盒，防止集液盒液體過滿溢出對玻璃體切割機器造成損害。護士術中注意力要集中,時刻了解手術情況及進行的步驟,運用自己的經驗,密切配合醫(yī)生,及時、準確地提供所需物品。術中做好無菌監(jiān)督，避免過多人員在手術室流動，減少術中眼部及全身并發(fā)癥[1,5]。

2.3 術后護理

2.3.1 眼部護理 嚴密觀察敷料有無滲血、滲液。敷料打開后，觀察術眼有無分泌物、結膜充血情況及眼瞼水腫程度。有分泌物者及時用無菌干棉簽蘸取生理鹽水拭凈；眼瞼水腫嚴重者，遵醫(yī)囑用50%硫酸鎂濕敷患處，每日2次。每日按時為患者滴眼藥水，手法正確，動作輕柔，做到嚴格無菌操作,防止交叉感染。兩種及以上眼藥水之間間隔5～10 min，先滴刺激性弱的，后滴刺激性強的。指導患者勤洗手，勿用不潔手觸碰眼睛。術后2周術眼不能進水，以免引發(fā)感染。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護理 手術后1、3、7、14日進行常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、驗光、裂隙燈、眼底等，并給予局部抗炎對癥治療。觀察眼部病情變化，如出現(xiàn)術后并發(fā)癥則及時通知主管醫(yī)生對癥處理。術后24 h眼痛癥狀仍舊無法緩解的患者,遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛治療,術后2~3日仍疼痛感強烈的患者,要警惕眼內感染、眼壓高以及傷口出血等并發(fā)癥。本組15例患者術后出現(xiàn)一過性眼壓升高，遵醫(yī)囑給予口服醋氮酰胺，用0.5%噻嗎心胺滴眼液滴眼，必要時靜脈滴注20%甘露醇，密切觀察眼壓變化，做好記錄。觀察術后眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等眼壓升高的癥狀是否改善。經過上述治療后，15例患者眼壓逐漸下降，癥狀減輕。7例患者因手術切口滲漏出現(xiàn)術后低眼壓，經局部加壓包扎后均好轉。5例患者術后出現(xiàn)前房少量出血，遵醫(yī)囑讓患者采取半坐位、服用促進血液吸收藥物等保守治療后完全吸收。2例外傷患者術后前房大量出血，經上述保守治療后未見明顯吸收，眼壓升高，給予前房沖洗，眼壓恢復正常，角膜無血染。術后因前房積血繼發(fā)青光眼者必要時前房穿刺可快速降低眼壓[6-9]。

2.3.3 體位護理 玻璃體切除術后眼內填充氣體或硅油者，術后需要保持面部向下的體位或特殊體位，以利于術后眼部情況的恢復。術后需保持被動體位者[10]，向患者及家屬講解被動體位的目的及意義，以及保持體位的持續(xù)時間和注意事項。術后不宜絕對臥床，在保持面部特殊體位的情況下可適當運動，如活動四肢，慢走等，避免血栓形成或出現(xiàn)便秘、食欲不振等情況。讓患者聽音樂、聽廣播，轉移患者注意力，囑家屬多與其溝通、緩解身心疲勞與不適。提高患者的舒適度，減輕因體位不適帶來的焦慮。

2.3.4 飲食護理 術后初期進食易消化、纖維素多的食物，防止便秘?；謴推谶M食高營養(yǎng)、高維生素的飲食[11]。禁忌辛辣刺激性食物，禁煙禁酒，避免咀嚼堅硬食物（如堅果類等）。

2.3.5 出院指導 對出院患者進行健康教育，按時用藥、及時復診。合理飲食，注意用眼衛(wèi)生，避免過度勞累。硅油、氣體填充者，告知保持被動體位的時間及注意事項。出院后定期門診復查，告知復查的重要性。

3 小結

玻璃體視網(wǎng)膜手術是治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的有效方法，但對設備條件要求高，手術難度大，具有操作復雜、術中不可預測性、術后恢復時間較長等特點。此外，玻璃體視網(wǎng)膜疾病老年患者居多，常伴有不同程度的全身疾病。因此，對患者實施全面、系統(tǒng)的圍手術期護理，根據(jù)患者病情狀況實施相應的術前心理護理、手術合作指導、飲食管理及并發(fā)癥治療護理、術后眼部復診等全面的護理手段，對患者的治療起到重要作用，提高手術安全性。