劉孟偉

摘要：本文介紹了臨床藥劑師參與感染診斷和多學(xué)科治療（MDT）的實(shí)例，選擇典型案例，對(duì)臨床藥師的抗感染治療方案進(jìn)行研究、闡述、改編、分析和總結(jié)。臨床藥師通過(guò)MDT抗感染治療提出合理化建議，有效控制疾病，醫(yī)師應(yīng)充分利用專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，提高整體治療質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：抗感染;臨床藥師;多學(xué)科協(xié)作診療

1參與耐藥細(xì)菌感染的治療

1.1病歷資料

患者為58歲女性，因“肝硬化三年多，腹部松弛十天”于2018年7月30日入院?；颊哂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)、再生障礙性貧血至，入院檢查：t37.2`8451;，P14，R20/分鐘，bp114/68毫米汞柱。明亮的養(yǎng)老金，柔軟的頸部，雙肺呼吸粗大，未知，干燥，干凈的心跳，腹部柔軟，下腹腫脹。整個(gè)腹部沒(méi)有壓迫痛和彈跳痛，腋下尚未觸及肝臟和脾臟，細(xì)胞聲音呈陽(yáng)性，下肢水腫，右腳紅腫。腹部超聲：血紅蛋白癥狀，腹膜沉淀物肝硬化的診斷方法包括囊腫、膽囊炎、自身免疫性肝炎、甲狀腺功能減退、再生障礙性貧血、丹毒等?；颊弋?dāng)天下午在醫(yī)院發(fā)高燒。右腿疼痛時(shí)，血常規(guī)檢查為3.8白細(xì)胞x109/L，中性粒細(xì)胞0.88，C-反應(yīng)蛋白84 mg/L。一般情況下，鈣值為1.01 g/ml。由于丹毒的發(fā)生頻率，在手術(shù)會(huì)診期間每天靜脈注射0.4 g。這表明對(duì)大腸桿菌（+），具有耐藥性，8月3日血液培養(yǎng)后的第三代和第四代細(xì)菌和氟里昂。美羅培南每8小時(shí)靜脈注射一次。自那時(shí)以來(lái)，沒(méi)有明顯改善：為了進(jìn)一步診斷和治療，治療建議已于2018年8月7日提交給全院。

1.2藥劑師的臨床推薦

患者有丹毒病史。入院后，患者再次患丹毒，伴有肺部感染、高燒和血流，提示大腸內(nèi)有細(xì)菌。青霉素類抗生素被認(rèn)為是優(yōu)先考慮的藥物，靜脈注射美羅培南1g是優(yōu)先考慮的藥物。

1.3抗感染治療方案分析

腸道細(xì)菌是臨床上最常見(jiàn)的廣譜致病菌。β-神經(jīng)酰胺科（ESBL）是腸桿菌屬細(xì)菌?？股氐闹饕饔脵C(jī)制是抗菌。ESBL可以清除活的水解青霉素，醋酸氧胺（包括第三代和第四代己酸）和氨曲南單環(huán)胺醋酸酯，通常不會(huì)被水分解，抗生素和碳水化合物化合物也會(huì)發(fā)生反應(yīng)。關(guān)于這些細(xì)菌的陶瓷抑制劑造成的嚴(yán)重感染，碳水化合物是最有效、最可靠的抗菌藥物，專家一致推薦，如有嚴(yán)重感染和非發(fā)酵性細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素，可進(jìn)行聯(lián)合治療，患者已嚴(yán)重感染。美羅培南使用4天后，癥狀沒(méi)有明顯改善?？紤]到感染難以控制，聯(lián)合應(yīng)用氨基甾醇類抗生素，經(jīng)上述治療后，患者病情明顯改善，血培養(yǎng)陰性，臨床癥狀改善，頭部接受抗生素治療。

2抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)化

2.1病歷資料

2019年2月3日，一名67歲男性因“頸部膿腫切開(kāi)后20天”入院。患者于1月15日在上海一家醫(yī)院住院，診斷為頸部膿腫。頸部膿腫切開(kāi)抽吸。手術(shù)后，患者接受抗炎治療。2月3日，患者在宮頸分泌物部分培養(yǎng)后出現(xiàn)抗炎癥狀。2月3日，患者在宮頸分泌物部分培養(yǎng)后出現(xiàn)抗炎癥狀。手術(shù)后，他不得不轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院接受治療?；颊哂?0多年的疲勞史。醫(yī)院檢查：t36.9 84151;，p98次/分鐘，R18次/分鐘，bp122/92毫米汞柱，精神狀態(tài)良好，頸部把手干凈，頸部前把手干凈。每天靜脈注射青霉素1g，檳榔0.5g，患者于2月11日在座椅末端進(jìn)行夜間呼吸，雙側(cè)肺聽(tīng)可分散為濕輔音和胸部CT，雙肺有許多模糊陰影，血漿D-二聚體1770mg/L，PAO290mmHg，PACO262mmHg，中性粒細(xì)胞0.67;血漿D-二聚體1770毫克/升：pH值7.46，Pao 290毫米汞柱，飽和氧97%腦肽鈉（BNP）1303微克。所有MDT均于2019年2月15日出現(xiàn)，以供進(jìn)一步診斷和治療。

2.2.臨床藥劑師的建議

病人在醫(yī)院外切開(kāi)引流。頸部分泌物培養(yǎng)促進(jìn)了SAMR。結(jié)合患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查，改進(jìn)深部粘液培養(yǎng)試驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)，改進(jìn)心臟超聲試驗(yàn)。治療計(jì)劃為每12小時(shí)一次，美羅培南每8小時(shí)一次。如果病因檢查明確，則進(jìn)行以下治療。

2.3抗感染治療方案分析

（1）宮頸切開(kāi)引流、宮頸分泌物培養(yǎng)等均行MRSA檢查。建議患者在無(wú)禁忌癥的情況下靜脈輸注Vango抗生素。在臨床和細(xì)菌效應(yīng)中，PK/PD參數(shù)為auc0-24h/MIC。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，殺菌指數(shù)為86-460，臨床療效為400-600[3]，Auc0-24h/MIC/400是青霉素治療的最佳指標(biāo)。萬(wàn)古霉素抗生素的劑量通常為每12小時(shí)1g。對(duì)于腎功能正常的患者，MIC-1mg/L的金黃色葡萄球菌感染，該方案可能達(dá)到Auc0-24h谷/MIC的實(shí)際濃度;400.這種藥一天兩次，通常是每天早上和下午各一次，大約每?jī)纱瘟r(shí)。由于時(shí)間控制不嚴(yán)格，無(wú)法維持有效的Valle濃度，患者每1g靜脈注射一次萬(wàn)古抗生素。2）除了MRSA的確診外，考慮到大腸桿菌和銅綠假單胞菌，藥效學(xué)指標(biāo)為游離抗生素的%t>MIC，目標(biāo)值為40%～50%。在以前的研究中，美羅培南治療方案（每8小時(shí)一次0.5克）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌感染更有效（%t>MIC>40%）。根據(jù)PK/PD的特點(diǎn)，每8小時(shí)靜脈注射美羅培南0.5 g。3）痰培養(yǎng)結(jié)果表明，痰培養(yǎng)可使MDT消失。麥芽窄曲霉菌是碳青霉烯-石墨烯抗菌劑中的一種新病原體。一時(shí)間，頸部切口愈合，無(wú)任何感染跡象。萬(wàn)古霉素和美羅培南已被刪除。對(duì)頭部敏感袋進(jìn)行藥物選擇試驗(yàn)。劑量為3g，每八小時(shí)一次。

3關(guān)注藥物的相互作用

3.1病歷資料

患者，男，48歲，2017年5月14日住院?；颊呋加芯穹至寻Y20年，停藥4年。醫(yī)院檢查：t38.3 8451;，p88次/分鐘，R20次/分鐘，bp132/80毫米汞柱，頭腦清醒，營(yíng)養(yǎng)不良，反應(yīng)不完全。第二肺呼吸音密集，有少量濕氣。四肢可以從床上抬起。如果肌肉組織檢查不配合，則表明兩側(cè)的PAP征為陰性。臨時(shí)血糖8.0 mmol/L。胸部CT顯示肺較多，白質(zhì)變性，腦萎縮，左肺下葉有圓形腫塊影，雙肺有多種炎癥反應(yīng)。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。4.5.g.sol每8小時(shí)靜脈注射一次，以積極抵抗感染，并進(jìn)行粘液溶解和二次卒中預(yù)防，以進(jìn)一步改善檢查，明確白細(xì)胞減少的原因。5月18日，患者突然醒來(lái)，他盯著眼睛的左上角，四肢僵硬。繼續(xù)放松2分鐘～3分鐘?？紤]到癲癇的持續(xù)性，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診不能排除腦內(nèi)感染。他使用丙戊酸鈉抗癲癇，每8小時(shí)至美羅培南1日停止一次比羅培酮的劇烈感染。鑒于患者病情嚴(yán)重，請(qǐng)于2017年5月19日咨詢各醫(yī)院，以進(jìn)一步診斷和治療。

3.2臨床藥劑師的建議

發(fā)燒的原因尚不清楚。結(jié)合患者的病史，可能會(huì)發(fā)生中樞感染。在治療方面，考慮到美羅培南和丙戊酸鈉聯(lián)合使用可能會(huì)降低血藥濃度和丙戊酸鈉的藥理作用，導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)，結(jié)合患者癥狀，建議繼續(xù)美羅培南的經(jīng)驗(yàn)性治療，將癲癇改為左乙他坦或奧卡林，同時(shí)根據(jù)血培養(yǎng)和腦脊液結(jié)果重新定向用藥。

3.3治療方案分析

（1）碳青霉烯與丙戊酸同時(shí)使用，丙戊酸血藥濃度低，癲癇風(fēng)險(xiǎn)高，因此與碳青霉烯同時(shí)使用。同時(shí)，對(duì)36名接受米洛波尼班治療的患者的回顧性評(píng)估顯示，聯(lián)合用藥24小時(shí)后丙戊酸顯著下降，丙戊酸的抗癲癇活性與血漿丙戊酸濃度有關(guān)，因此，不建議臨床使用?；谶@種情況，丙戊酸鈉的劑量可能是合適的。2）IDSA在2010年修訂的隱球菌治療手冊(cè)中建議治療HIV相關(guān)隱球菌性腦膜炎。四環(huán)素b0.7～1.0mg/（kgd）聯(lián)合氟吡啶100mg/（kgd）;（d）在入職期間給予優(yōu)先考慮。病情穩(wěn)定后，用氟溶膠治療。我院沒(méi)有兩種藥物，患者必須到上級(jí)醫(yī)院治療。

4結(jié)論

以臨床藥師抗感染MDT為例，可以從藥物選擇、合理使用和藥物相互作用三個(gè)方面有效控制患者，提高臨床療效，減少不合理用藥，充分體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值。

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