黃紅媚

（容縣人民醫(yī)院，廣西 玉林，537500）

關于斷臍的最佳時間仍存在一定爭議，臨床上傳統做法是在新生兒出生后即刻斷臍（早斷臍），認為這種方法優(yōu)點在于可以迅速進行新生兒復蘇、便于臍血保留、減少產婦產后出血等，但隨著研究不斷深入，國內外學者發(fā)現延遲斷臍對新生兒益處逐漸增多，尤其是在增加新生兒鐵儲備和預防新生兒貧血等方面，另發(fā)現延遲斷臍與胎盤輸血有著精密聯系[1]。同時為防止醫(yī)源性感染、提高臨床醫(yī)療質量、確保新生兒安全，采取正確有效的斷臍方法是目前較為安全且科學的措施，該方法可有效減少新生兒臍部滲液、滲血，保持臍部清潔干燥、促進創(chuàng)面愈合，避免發(fā)生臍部感染，預防新生兒出現敗血癥及臍炎，降低新生兒病死率及發(fā)病率[2]。為此，本文特將延遲護理及護理措施研究進展作以下綜述，以便于臨床學者參考。

1.延遲斷臍時間爭議

胎兒通過臍帶與母體相連，在分娩時常通過結扎剪斷臍帶方式與母體分離。臨床關于斷臍最佳時間仍存在一定爭議，在二十世紀五十年代中期前，“早結扎”也就是早斷臍被定義為出生后1min 內將臍帶進行結扎，而“晚結扎”也就是延遲斷臍被定義為臍帶結扎時間在出生后5min 以上。心肺復蘇與心血管急救的國際共識3 提出,對于需要復蘇的早產兒推薦出生后至少30 秒再結扎臍帶;美國婦產科學會(ACOG)[3]推薦,對于足月兒和有活力的早產兒,至少延遲30～60 秒結扎臍帶。世界衛(wèi)生組織(WHO)[4]推薦,新生兒娩出1 分鐘后再結扎臍帶;加拿大婦產科醫(yī)師協會(SoGC)[5]建議,早產兒出生后至少60 秒再結扎臍帶;英國皇家婦產科醫(yī)師協會(RCOG)[6]推薦,在不需要復蘇的情況下,至少延遲2 分鐘結扎臍帶。

2.延遲斷臍與胎盤輸血

延遲斷臍給新生兒帶來的好處主要源于更多的胎盤輸血。在新生兒出生時，臍動脈和臍靜脈血流量通常持續(xù)幾分鐘，而這些額外血流量均會于此時被轉移至新生兒體內，故被稱為胎盤輸血。有學者表明[5]，通過稱重新生兒完整臍帶來測量胎盤輸血量，其胎盤輸血平均值為24-32mL/kg，能夠為新生兒額外增加30-40%血容量。同時，胎盤輸血會受到某些因素影響：新生呼吸與斷臍時間、重力、子宮收縮劑的應用與擠壓臍帶。

3.延遲斷臍對新生兒的影響

3.1 延遲斷臍對足月兒的影響

新生兒出生后立即斷臍會使其血容量有所不足，無法確保心肺功能正常運行，同時可引起新生兒出現鐵儲備不足，甚至引發(fā)缺鐵性貧血。而延遲斷臍的新生兒可在早期具有較高紅細胞壓積與血紅蛋白含量，在2-4 個月具有較高的鐵儲備與鐵蛋白水平，據相關學者研究表明[6]，將延遲斷臍與早斷臍新生兒進行對比發(fā)現，延遲斷臍新生兒鐵蛋白濃度（117ug/L）高于早斷臍新生兒（81ug/L）；且延遲斷臍缺鐵發(fā)病率（0.60%）低于早斷臍發(fā)病率（5.70%），研究結果對比具有一定差異性（P＞0.05）。通過延遲斷臍能夠促使胎盤中血液更多回流至新生兒體內，新生兒體內紅細胞數目增加，紅細胞比容值也有所增加，故此延遲斷臍能夠降低新生兒在前四個月缺鐵性貧血發(fā)生率。因此，鑒于目前所收集的研究數據表明，宜將延遲斷臍作為足月新生兒通用方法。

3.2 延遲斷臍對早產兒和高危兒的影響

2012 年12 月，美國婦產科醫(yī)師委員會主張可行情況下，在早產中延遲斷臍，延遲斷臍對早產兒益處主要包括增加出生早期血紅蛋白含量、紅細胞血容量改善循環(huán)，改善心肌功能（收縮間期和心輸出量），減少正性肌力藥物需要，增加早產兒尿量；減少壞死性小腸結腸炎發(fā)生；改善腦缺氧，降低腦室內出血發(fā)生率。而延遲斷臍之所以能夠減少腦室內出血發(fā)生率，可能是因為延遲斷臍可以增加上腔靜脈血流量，在48h 內增加右心室輸出量，而這些適應性心血管變化可以降低早產兒腦室出血發(fā)生率。另據文獻表明[7]，由于臍帶血中含有較高濃度的造血干細胞，延遲斷臍還能夠減少早產兒遲發(fā)性膿毒血癥的發(fā)生。在新生兒窒息復蘇搶救過程中，采用延遲斷臍方法能夠產生擴容和自體輸血作用，能夠穩(wěn)定新生兒血液動力學變化，糾正新生兒休克狀態(tài)，確保臟器和組織血液灌注，采取延遲斷臍可以使新生兒復蘇成功率得到提升，繼而降低其死亡率，縮短復蘇所需要的時間，新生兒Apgar 評分恢復快，對新生兒黃疸并未造成任何風險，具有一定安全性及有效性。

4.延遲斷臍實施現狀

據調查表明[8]，晚斷臍易提高新生兒黃疸發(fā)生率，導致胎兒血細胞增多，并且由血細胞增多造成相關的破壞同比例增多有密切聯系。但經相關學者研究表明[9-10]，延遲斷臍與相對早斷臍來說，并未造成新生兒黃疸發(fā)生率，同時未發(fā)生類似并發(fā)癥。可能因為胎兒通過臍帶連接，與胎盤之間存在一定循環(huán)平衡調節(jié)機制，能夠適當延緩臍帶結扎，既可確保新生兒血液灌注，也可將新生兒膽紅素控制在相對安全水平，進而確保新生兒身體健康，避免黃疸發(fā)生。同時，晚斷臍充分遵循生理特點，因臍帶自身閉合止血，未額外增加臍帶出血引起的失血癥狀，胎兒在娩出后，延遲鉗夾臍帶、阻斷胎盤與胎兒之間血液循環(huán)，新生兒在3min 內約有80ml 血液供給，并為此獲得約50mg 鐵儲備，尤其是對于有失血或臍帶繞頸新生兒貧血風險有著減少意義，同時對新生兒心肺系統的順應性、新生兒免疫方面均有著較大益處。

5.延遲斷臍護理措施

據既往分娩新生兒案例中發(fā)現，臨床不僅在胎兒分娩時需要選擇最佳斷臍方式，同時還需要對其斷臍前后采取有效護理措施，以達到避免新生兒產后感染等情況，臨床對于采取延遲斷臍新生兒通常給予以下措施：于胎兒娩出后，將其身體羊水擦干，對呼吸道進行徹底清理，待常規(guī)處理后于離臍帶輪約10cm部位鉗夾臍帶止血，結扎氣門芯并運用無菌紗布包扎創(chuàng)面，使新生兒同母親保持皮膚接觸0.5h，之后再運用常規(guī)斷臍法剪斷臍帶，予以5%的碘伏灼傷臍帶殘端，選擇無菌紗布包扎處理。對于采取早斷臍新生兒，其護理措施包括：于胎兒娩出時間臍帶立即剪斷，利用氣門芯結扎臍輪處，以75%乙醇消毒，于離結扎位置0.5cm 左右處剪斷臍帶，同樣采用5%碘伏灼傷臍帶殘端，同時使用無菌紗布包扎臍帶殘端。對于采用兩種不同斷臍方式的新生兒，均需要定期對其臍帶殘端進行檢查，于其出生一至兩天內除去氣門芯、臍帶繃帶及醫(yī)用包扎紗布，確保臍帶殘端保持清潔干燥。于新生兒沐浴后定期清除其臍窩分泌物，囑其家屬于出院后多重視臍部護理，對其家屬進行健康宣教，定期隨訪和調查。

6.小結

綜上所述，由于新生兒在出生后短時間內，其臍帶可維持血氧供應，故適宜的斷臍時間暫未完全確定，但從臨床既往應用效果來看，晚斷臍與早斷臍相比效果更好，且應用更為廣泛。延遲斷臍對足月兒是安全可靠的,能夠預防嬰幼兒期貧血的發(fā)生,促進臍帶的脫落,減少敗血癥的發(fā)生率,盡管對膽紅素峰值濃度,血液黏度會有影響,但不會增加病理性黃疸及高膽紅素血癥的風險。對于早產兒,延遲斷臍更為重要,可以有效減少腦室內出血及低血糖的發(fā)生,改善晚期預后。產婦延遲斷臍不增加第三產程的出血風險，聯合產后應用催產素，可減少第三產程中產婦的失血量。與此同時，延遲斷臍有諸多優(yōu)點,如：能夠有效掌握最佳的斷臍時間、對胎盤輸血是并未造成任何重力影響、對貧血預防具有一定效果，另能夠在保證新生兒安全前提下以及不影響窒息復蘇的情況下進行延遲斷臍的規(guī)范流程。同時根據世界衛(wèi)生組織所提倡的無菌原則，由于部分地區(qū)季節(jié)氣候有所差異，臨床護理人員擔心未對新生兒臍部采取任何消毒措施，可引起其臍部出現感染或炎癥，對其健康安全形成影響，因此，臨床目前仍采用傳統消毒方法為新生兒進行臍部消毒。