楊 林 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

在過去的10年中，多項微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于治療因良性前列腺梗阻導(dǎo)致的下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)。除了各種“清除”療法(切除術(shù)、汽化術(shù)、剜除術(shù)以及水刀技術(shù))，研究較多的替代方法包括尿道提升、水蒸氣消融、鎳鈦合金裝置植入和前列腺動脈栓塞術(shù)(prostatic artery embolisa-tion，PAE)。近期發(fā)表的一些臨床試驗數(shù)據(jù)提示PAE可以成為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)的一種替代方法。目前PAE存在的主要問題包括：與其他治療方法的療效對比、PAE的長期療效、合適患者的選擇、技術(shù)細節(jié)以及泌尿科醫(yī)生在PAE治療過程中的角色(因為PAE屬于介入放射學(xué)領(lǐng)域)。

在最新一期發(fā)表的歐洲泌尿?qū)W雜志上[ABT D，MüLLHAUPT G，HECHELHAMMER L,et al.Prostatic artery embolisation versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: 2-yr outcomes of a randomised，open-label，single-centre trial.Eur Urol，2021，S0302-2838(21)：00092-0.]，ABT等報道了一項PAE和TURP的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)的中期結(jié)果。盡管存在一些明顯的缺點，這項非劣性試驗的結(jié)果在一定程度上完善了PAE的定位及應(yīng)用范圍，為患者的選擇提供了較為充分的信息。

ABT的研究表明，在解除梗阻方面，PAE的效果顯著低于TURP。隨訪24個月時，平均Qmax降至11.6 mL/s，殘余尿量增加到91.6 mL，前列腺體積平均減小12%(46.7 mL，基線值52.8 mL)。重要的是，這些結(jié)果是PAE效果“最佳”患者的結(jié)果，因為在術(shù)后2年的結(jié)果分析中僅包括34例PAE患者，10例接受PAE隨后又接受了TURP的患者在分析中被排除。這些結(jié)果表明PAE后癥狀復(fù)發(fā)率非常高，這可能是因為針對膀胱出口梗阻的治療不足。

PAE后LUTS復(fù)發(fā)率高(包括一些其他的新出現(xiàn)的微創(chuàng)治療方法)，將導(dǎo)致接受這些微創(chuàng)治療的患者，進一步接受“清除”手術(shù)的概率顯著增加。接受這些微創(chuàng)治療后再次消除手術(shù)的可行性、成功性和安全性目前仍不清楚。而且多種治療方法的使用可能增加病例的復(fù)雜程度。因此，對這些患者進行認真隨訪是非常必要的。

PAE是否能夠真的成為TURP的一種替代方法？ABT的研究表明，PAE可被視為藥物治療和“清除”治療之間的一種選擇。某些不良事件特別是性功能受損發(fā)生率較低可部分補償PAE療效的不足。

因此，根據(jù)患者的價值觀、偏好和期望，能夠確保更少、更輕不良事件發(fā)生的技術(shù)對患者是有吸引力的。然而，最佳治療方案的選擇，需要綜合討論每種方案的利弊與患者的具體情況(如年齡和性別)，患者合并的其他慢性疾病，前列腺大小和形狀，以及各種技術(shù)的成本。

理想情況下，每例患者都應(yīng)該得到關(guān)于所有可用的已被驗證的技術(shù)的足夠的信息，并選擇最適合他自己的治療方案。在這個過程中，泌尿科醫(yī)生必須在診斷、治療以及治療方法的確定方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，收集患者的信息并認真隨訪。尤其是應(yīng)用PAE時，泌尿科醫(yī)生還需協(xié)調(diào)患者的護理和放射科醫(yī)師的治療。因此，PAE必須由訓(xùn)練有素的技術(shù)人員按照一定的技術(shù)標準，并由放射科醫(yī)師與泌尿科醫(yī)師合作進行，共同負責(zé)患者的診療和隨訪。

點評：ABT等的研究結(jié)果表明男性LUTS管理正在迅速發(fā)展，并有多種治療創(chuàng)新，但目前因為缺乏長期、有價值的數(shù)據(jù)，尚不能確保這些方法的療效。然而，目前尚無“適合一切患者”的治療男性LUTS的方法。隨著各種治療方法數(shù)據(jù)的積累，LUTS的臨床決策過程會變得越來越復(fù)雜，并越來越以患者為中心，這是LUTS治療的趨勢。