(中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì))

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)日益受到臨床醫(yī)生的青睞，目前已經(jīng)成為多數(shù)泌尿外科手術(shù)的首選方式。近些年來加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的提出和普及，對(duì)手術(shù)中及手術(shù)后康復(fù)提出了更高的要求。隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的日益提高，越來越多的高難度泌尿外科手術(shù)都可以通過腹腔鏡完成，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越低。但圍手術(shù)期的出血，包括術(shù)中出血和術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血，仍然是腹腔鏡手術(shù)面臨的一個(gè)棘手問題，也是影響手術(shù)后快速康復(fù)的一個(gè)重要原因[1]。在上述背景下，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)邀請(qǐng)國內(nèi)泌尿外科、心內(nèi)科、血管外科專家，共同撰寫了本共識(shí)，以期指導(dǎo)泌尿外科醫(yī)生合理地選用止血技術(shù)和材料，有效、規(guī)范地防治泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中及圍手術(shù)期出血，提高手術(shù)安全。

1 泌尿外科圍手術(shù)期出血的臨床特點(diǎn)

1.1 高齡患者多，抗凝藥物應(yīng)用比例高在泌尿外科住院患者中，高齡患者比例較高，尤其是泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者，高齡比例更高[2-3]。這些高齡患者中合并心臟疾病需要服用抗凝藥物者比例也高[4]。

1.2 解剖特點(diǎn)泌尿外科手術(shù)臟器多位于腹膜后或盆腔內(nèi)，位置深，手術(shù)操作空間小，暴露困難。常有異位血管或腫瘤滋養(yǎng)血管，術(shù)中容易出血而且止血困難，尤其是在腹腔鏡下操作，更加困難。

1.3 術(shù)后出血術(shù)后出血是泌尿外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一[5]，對(duì)患者預(yù)后有很大的影響，甚至?xí)＜吧?。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變、高血壓、血管損傷、創(chuàng)面出血等是導(dǎo)致術(shù)后出血的主要原因[6]。

2 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

2.1 一般原則許多藥物可導(dǎo)致泌尿外科手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加。主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，治療深靜脈血栓、房顫患者使用的抗凝藥物，以及治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。在術(shù)前需要全面、系統(tǒng)地評(píng)估服用這些藥物的患者有無引起出血的危險(xiǎn)因素，以預(yù)防或減少術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.2 凝血功能檢查術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查對(duì)于評(píng)估患者的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的，傳統(tǒng)的凝血功能檢測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(acti-vated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(plasma thrombin time,TT)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、D-二聚體和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血小板功能檢測和床旁即時(shí)凝血檢測如血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)等[8]。TEG是根據(jù)血凝塊強(qiáng)度的變化來整體評(píng)估患者的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，可于圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)并快速地評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、診斷凝血功能障礙、判斷出血原因等[9]。

2.3 應(yīng)用抗凝藥物圍手術(shù)期處理

2.3.1術(shù)前長期口服華法林、新型抗凝藥患者的處理原則 術(shù)前口服華法林的患者，需要停用或者對(duì)抗華法林抗凝治療，同時(shí)使用肝素或低分子肝素替代華法林抗凝治療[10]。擇期手術(shù)建議提前5 d停藥，同時(shí)使用肝素或者低分子肝素皮下注射治療，待凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(prothrombin time-interna-tional normalized ratio，PT-INR)降至正常后安排手術(shù)[11]。術(shù)前12～24 h停用肝素或低分子肝素治療，在術(shù)后12～24 h重新開始肝素或低分子肝素治療。出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48～72 h再重新開始肝素或低分子肝素治療。待凝血功能穩(wěn)定后再開始口服華法林抗凝，待PT-INR達(dá)標(biāo)后停用肝素或低分子肝素。術(shù)前服用新型抗凝藥(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)的患者，處于低風(fēng)險(xiǎn)者我們推薦提前24 h停藥[12]，不需要橋接治療；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者則推薦進(jìn)行肝素或低分子肝素替代治療。

2.3.2術(shù)前接受抗血小板藥物治療患者的處理原則

術(shù)前服用阿司匹林或氯吡格雷，擇期手術(shù)建議停藥至少5 d，最好10 d；如患者術(shù)后無明顯出血征象，24 h后可恢復(fù)服用。對(duì)于血栓事件中高危的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林至手術(shù)當(dāng)天；服用氯吡格雷者則至少停藥5 d，盡可能停藥10 d。冠狀動(dòng)脈放置金屬裸支架的患者，建議擇期手術(shù)安排在支架術(shù)后6周進(jìn)行，需同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林[13]。若冠狀動(dòng)脈支架為藥物洗脫支架，則建議擇期手術(shù)安排在術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行，需繼續(xù)服用阿司匹林；如藥物洗脫支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需行限期手術(shù)，則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；對(duì)于冠狀動(dòng)脈放置支架的患者，若已經(jīng)不再需要應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物，則不推薦進(jìn)行過渡性治療[14]。對(duì)于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測定血小板的動(dòng)態(tài)功能(血栓彈力圖)和靜態(tài)功能(血小板聚集)，但需要強(qiáng)調(diào)的是，檢驗(yàn)結(jié)果僅供臨床參考，不能作為手術(shù)決策的依據(jù)。

3 腹腔鏡常用的止血器材和藥物

3.1 腹腔鏡常用的止血器械泌尿外科腹腔鏡手術(shù)過程中，組織分離和血管閉合止血十分重要，腹腔鏡下閉合血管的方法主要包括血管夾、單極或雙極電凝，超聲止血刀，“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)、切割吻合器等，它們?cè)诟骨荤R手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，并各具特色。

血管夾包括鈦夾和帶鎖扣Hem-O-lok結(jié)扎夾，鈦夾由鈦金屬構(gòu)成，操作簡單方便，組織損傷小，但夾閉不牢靠，有脫落的風(fēng)險(xiǎn)。Hem-O-lok夾由不可吸收的多聚合物材料制成，無組織反應(yīng)性，可透射線，具有防滑設(shè)計(jì)，有安全扣鎖，防止結(jié)扎夾滑動(dòng)和脫落，能有效擴(kuò)大結(jié)扎范圍，容納更多組織。

高頻電刀利用高頻電流與機(jī)體接觸時(shí)所產(chǎn)生的熱效應(yīng)達(dá)到切割和止血的效果，根據(jù)電流回路的不同，高頻電刀分為單極高頻電刀和雙極高頻電刀。單極高頻電刀需要在患者體表粘貼電極板形成回路才能工作。雙極高頻電刀電流從雙極電凝的輸入極經(jīng)過所作用的組織，再經(jīng)過輸出極回流到高頻發(fā)生器。不通過患者身體完成電流回路，不需用患者電極板，作用范圍只限于2鉗葉之間，對(duì)周圍組織影響小。

切割吻合器工作端上部用于放置釘倉，下部作為釘座。吻合器激發(fā)時(shí)，釘倉中的刀片把組織切開，同時(shí)由兩邊各3排釘子將切開的組織釘合。通常處理血管采用45 mm的釘倉，處理腸道采用60 mm的釘倉。切割吻合器的頭端不僅有關(guān)節(jié)，而且還能彎曲或偏轉(zhuǎn)，以適應(yīng)不同角度的組織。

超聲刀的超聲波發(fā)生器使超聲刀的金屬刀頭產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)，與超聲刀相接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水分被汽化，蛋白質(zhì)變性，氫鍵斷裂，組織被凝固或切斷。超聲刀工作溫度低，熱損傷較高頻電刀輕，而且止血效果好。能夠切割除骨組織以外的任何人體組織，且其凝血效果比較好，可以安全凝固3 mm以下的動(dòng)靜脈，少煙少焦痂使腹腔鏡手術(shù)視野更清晰；無電流通過人體使手術(shù)更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；超聲剪刀同時(shí)還可以進(jìn)行分離和牽拉操作。使復(fù)雜的手術(shù)操作變得簡單而安全。

Ligasure工作原理是通過獨(dú)特的電外科輸出技術(shù)，使得血管壁的膠原蛋白被融合在了一起，達(dá)到了真正的血管阻斷和閉合，可以安全地閉合直徑7 mm以下的血管。主機(jī)可以自動(dòng)識(shí)別組織阻抗，調(diào)整輸出的電壓與時(shí)間，并通過自動(dòng)辨別血管閉合是否結(jié)束，以決定何時(shí)停止能量的輸出，其形成的閉合帶可以抵御3倍的正常人體動(dòng)脈收縮壓。

3.2 腹腔鏡常用止血材料局部可吸收止血材料按原理分為物理性止血?jiǎng)┖蜕硇灾寡獎(jiǎng)?/p>

3.2.1物理性止血?jiǎng)?物理性止血?jiǎng)橥ㄟ^填塞或壓迫創(chuàng)面阻斷血流，達(dá)到止血目的，并不改變正常生理性止血機(jī)制。目前該類止血?jiǎng)┌ㄒ韵聨追N。①明膠海綿：明膠海綿由動(dòng)物明膠制成，吸水膨脹明顯，當(dāng)血液進(jìn)入其孔內(nèi)時(shí)，它可以為血液凝固提供一個(gè)良好的環(huán)境，促進(jìn)血液迅速在出血部位穩(wěn)定凝固，或者作為凝血酶局部給藥的載體，從而達(dá)到止血的效果。明膠海綿在留置后的4～6周內(nèi)可以完全吸收。②再生氧化纖維素：再生氧化纖維素是一種廣泛應(yīng)用的止血材料，其取材于植物纖維，通過嚴(yán)格的再生和氧化工藝制成。作用機(jī)制為促進(jìn)血管收縮，并為血小板的粘附和聚集提供支架，可用于術(shù)中控制毛細(xì)血管、靜脈及小動(dòng)脈出血，或者彌漫性滲血。分成纖絲狀、紗布狀及非編織狀。其中纖絲狀可分層、可塑形，適合各種復(fù)雜創(chuàng)面。一般在留置后的7～14 d內(nèi)就會(huì)被吸收。③纖維蛋白粘合劑(生物蛋白膠)：纖維蛋白粘合劑是一種源于血漿凝血因子的外科止血材料，由纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl2等成分組成。纖維蛋白原和凝血酶結(jié)合，模擬生理止血的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體支架，能夠網(wǎng)羅住紅細(xì)胞及其他有形成分，形成可靠的血凝塊。纖維蛋白粘合劑止血不依賴患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障礙患者的手術(shù)中。

3.2.2生理性止血?jiǎng)?生理性止血?jiǎng)┩ㄟ^促進(jìn)血小板聚集并啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、增強(qiáng)生理性止血進(jìn)程而達(dá)到止血目的。目前該類止血?jiǎng)┌ㄒ韵聨追N。①多微孔多聚糖類：可迅速吸收血液中的水分，并將血液中各種凝血成分聚集在顆粒表面，形成一種凝膠狀混合物，達(dá)到即刻止血的功效，在體內(nèi)24～48 h內(nèi)降解，局部組織反應(yīng)小很少引起異物反應(yīng)。②膠原類：纖維蛋白膠類能形成纖維蛋白凝塊粘附于創(chuàng)面，可以減少創(chuàng)面血腫形成的機(jī)會(huì)，適用于腹膜后出血，腹腔臟器出血的止血。

3.3 腹腔鏡手術(shù)常用的止血藥物包括①止血敏：能降低毛細(xì)血管的通透性，使血管收縮，縮短出血時(shí)間；還能增強(qiáng)血小板的聚集和粘附能力，加快血凝塊收縮。②注射用白眉蛇毒血凝酶：是從白眉蝮蛇蛇毒中分離提取的，通過在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血，而在正常血管內(nèi)不會(huì)形成血栓，手術(shù)中應(yīng)用可明顯降低術(shù)中出血量，可用于術(shù)中及術(shù)后止血。白眉蛇毒血凝酶可靜注、肌注、皮下注射，也可局部噴灑或內(nèi)鏡下噴灑，不經(jīng)過血液循環(huán)，直接作用于手術(shù)創(chuàng)面，達(dá)到止血效果[15]。③止血芳酸：能夠抑制纖溶酶的活性，阻止纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。④維生素K：維生素K是凝血酶原前體轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅谋匦栉镔|(zhì)，可防止維生素K缺乏引起的出血；由肝功能減退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成減少，可通過補(bǔ)充維生素K來增強(qiáng)凝血功能。靜脈用藥24～48 h起效，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。⑤重組活化凝血因子(recombinant human coagulation factor Ⅶa，rFⅦa)：是一種依賴維生素K的凝血因子，已用于治療圍手術(shù)期出現(xiàn)的急性出血情況。rFⅦa與組織因子結(jié)合，參與凝血酶的產(chǎn)生，加速凝血過程。

4 泌尿外科腹腔鏡術(shù)中操作

4.1 腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腎上腺血供非常豐富，主要血管包括腎上腺上、中、下動(dòng)脈(分別起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈)和腎上腺中央靜脈(右側(cè)中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈后外側(cè)；左側(cè)與膈下靜脈匯合后匯入腎靜脈)。腎上腺動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，管徑均在3 mm以內(nèi)，可以用超聲刀慢檔直接離斷。腎上腺中央靜脈口徑較大，建議使用Hem-O-lok鉗夾后離斷。

腎上腺血供雖然豐富，但是手術(shù)中只要遵循解剖層面，一般出血不多。術(shù)中出血常見于以下幾種情況：①右側(cè)腎上腺腫瘤向肝內(nèi)方向生長時(shí)，分離腫瘤過程中要注意防止損傷肝右靜脈。腎上腺腫瘤向內(nèi)側(cè)腎門方向生長時(shí)，分離過程中可能導(dǎo)致腎動(dòng)靜脈損傷[16]，故先行游離腎血管保護(hù)。②游離腎上腺中央靜脈時(shí)導(dǎo)致的出血。左側(cè)腎上腺中央靜脈一般匯入左腎靜脈，在游離時(shí)可造成左腎靜脈撕裂引起出血[17]；右側(cè)腎上腺中央靜脈一般匯入下腔靜脈，位置高，在游離時(shí)可造成右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈夾角處撕裂引起出血[18]。如下腔靜脈發(fā)生損傷時(shí)，小的破口可使用Hem-O-lok夾閉，若破口較大，可以使用4-0血管縫線進(jìn)行縫合。③單純切除腎上腺腺瘤時(shí)，超聲刀直接沿腺瘤邊緣切除后容易引起腎上腺切緣出血。建議用Hem-O-lok沿腎上腺腺瘤的邊界夾閉后切除，也可用超聲刀的慢檔切除腺瘤，出血處用Hem-O-lok夾止血。④嗜鉻細(xì)胞瘤往往體積較大，血供豐富，而且支配血管脆性大，即使是輕柔的觸碰也可能導(dǎo)致出血，分離血管時(shí)要順著血管走形方向輕柔游離，及時(shí)用Hem-O-lok鉗夾后離斷。有些腫瘤與周圍臟器及組織粘連緊密，在分離粘連時(shí)極易損傷周圍臟器和大血管，造成難以控制的出血[19]。如果腫瘤和周圍分離困難，可采用保留部分包膜的腫瘤切除法來避免損傷大血管。

4.2 腹腔鏡腎癌根治術(shù)及腎部分切除術(shù)

4.2.1腎癌根治術(shù) 左右兩側(cè)腎臟動(dòng)脈供血均源于腹主動(dòng)脈，右側(cè)出現(xiàn)副腎動(dòng)脈的幾率高于左側(cè)，術(shù)前腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查是必要的，同時(shí)需要注意，當(dāng)一側(cè)腎臟存在1支副腎動(dòng)脈時(shí)，要考慮到第2支，甚至是第3支副腎動(dòng)脈的出現(xiàn)。通常在后腹腔鏡下，腎動(dòng)脈在腎靜脈的上方，位于腎門部位，其表面或偏下方時(shí)有腰靜脈伴行，需仔細(xì)解剖，尋找腎動(dòng)脈的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)為弓狀線(膈肌在腰大肌上的附著點(diǎn))，其鏡像對(duì)稱位置，一般為腎動(dòng)脈所在的大致方位，完全游離腎動(dòng)脈后采用近心端雙重Hem-O-lok結(jié)扎離斷。沿著腎動(dòng)脈層面上下游離，檢查是否存在術(shù)前影像學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)的副腎動(dòng)脈，然后在原腎動(dòng)脈的前下方游離腎靜脈，注意完全游離腎靜脈的上下角，避免結(jié)扎不全的情況出現(xiàn)[20]，在結(jié)扎之前可以用無創(chuàng)分離鉗輕輕夾持腎靜脈，注意觀察腎靜脈是否充盈，避免遺留副腎動(dòng)脈的情況發(fā)生，采用近心端雙重Hem-O-lok結(jié)扎離斷。對(duì)于左側(cè)腎靜脈的游離與結(jié)扎，需要注意腎上腺中央靜脈、生殖腺靜脈和腰靜脈，3支靜脈屬支可單獨(dú)結(jié)扎，避免因暴力操作造成靜脈出血[21]。

腹腔鏡手術(shù)中損傷大血管，血液迅速涌出致視野模糊，此時(shí)切忌慌亂，迅速用吸引器吸凈創(chuàng)面，仔細(xì)辨認(rèn)出血部位，用分離鉗夾閉或縮小血管破口，減少出血量，切忌在辨認(rèn)不清時(shí)盲目鉗夾。在出血稍穩(wěn)定后可增加穿刺孔，讓助手協(xié)助暴露。若術(shù)中血壓不穩(wěn)，可放入紗布?jí)浩戎寡?，待情況穩(wěn)定后再逐漸移開紗布辨認(rèn)出血部位。腹腔鏡手術(shù)中靜脈破裂出血時(shí)可用4-0無損傷血管縫線行8字或連續(xù)縫合破口。若為動(dòng)脈破裂出血，先用動(dòng)脈血管鉗夾閉血管上下兩端，先夾閉近心端，后夾閉遠(yuǎn)心端，控制出血，然后按靜脈破裂出血方式縫合破口。對(duì)于大血管損傷嚴(yán)重、出血無法控制時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)血管外科或普外科醫(yī)生協(xié)助處理。

處理完輸尿管后，如果保留腎上腺，將腎上極與腎上腺游離，注意腎內(nèi)上方腎上腺組織，可用Hem-O-lok結(jié)扎離斷腎上極周圍組織，對(duì)于不保留腎上腺的腎根治術(shù)，可在處理腎靜脈的同時(shí)結(jié)扎中央靜脈。

4.2.2腎部分切除術(shù) 保留腎單位手術(shù)需要術(shù)前完善腎動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或核磁共振，明確腎動(dòng)脈分支與腎腫瘤的關(guān)系[22]。打開腎周筋膜后，直接打開腎周脂肪囊，沿腎表面向腫瘤方向游離，將腫瘤完全暴露，根據(jù)腫瘤位置不同，游離范圍需要考慮切除腫瘤與縫合創(chuàng)面的便利性[23]，用雙極電凝或單極電鉤標(biāo)記腫瘤邊界。然后游離腎動(dòng)脈，尋找腎動(dòng)脈的標(biāo)志與前文相同，在阻斷之前，需要確認(rèn)是否存在副腎動(dòng)脈，避免阻斷不全的情況發(fā)生[24]。阻斷后沿腫瘤與腎實(shí)質(zhì)邊界切除腫瘤，最大程度保留腎單位[25]。

在切除腫瘤過程中，如果遇到出血較多的情況，需要考慮是否存在單個(gè)阻斷鉗阻斷不全的情況，可增加1個(gè)阻斷鉗加強(qiáng)阻斷效果。在腫瘤切除過程中，如發(fā)現(xiàn)比較明顯的血管分支，可用鈦夾夾閉后離斷。腫瘤切除后，如果創(chuàng)面滲血較多，可用雙極電凝創(chuàng)面，便于縫合過程中保持術(shù)野的清晰。通常采用3-0倒刺線連續(xù)縫合腫瘤創(chuàng)面基底部，然后采用2-0倒刺線將外層創(chuàng)面連續(xù)縫合，對(duì)于較小的創(chuàng)面，也可以直接采用2-0倒刺線關(guān)閉創(chuàng)面[26]。松開阻斷鉗，觀察縫合創(chuàng)面是否滲血，再次收緊縫合線。如果針距較大，滲血較多，在不阻斷腎動(dòng)脈的情況下，可采用2-0倒刺線再次連續(xù)或間斷縫合，加強(qiáng)縫合效果。

腹腔鏡腎部分切除術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，典型表現(xiàn)為腹痛、腹部膨隆、引流管引流大量鮮血或出現(xiàn)明顯肉眼血尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓降低，心率增快，血細(xì)胞比容、血紅蛋白進(jìn)行性下降，此時(shí)應(yīng)盡快采取干預(yù)措施。多數(shù)術(shù)后出血都可以通過積極輸血、補(bǔ)液的保守治療后好轉(zhuǎn)，如果保守治療不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首選行腎動(dòng)脈選擇性血管栓塞術(shù)(selective angioembolization，SAE)進(jìn)行止血。栓塞后仍然有出血的患者，可以考慮行開放探查手術(shù)或者行根治性腎切除術(shù)。

4.3 前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)無論是經(jīng)腹還是經(jīng)腹膜外其手術(shù)步驟大體相同，術(shù)中常規(guī)使用超聲刀及雙極電凝可以明顯減少出血滲血[27]。手術(shù)經(jīng)腹或腹膜外進(jìn)入恥骨后間隙，暴露恥骨前列腺韌帶、膀胱及前列腺前壁，打開盆內(nèi)筋膜，暴露出前列腺尖部及陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)，對(duì)DVC的處理是手術(shù)止血的關(guān)鍵[28]，常規(guī)予可吸收線或倒刺線先行縫扎以減少離斷前列腺尖部的出血，臨床上也有對(duì)前列腺體積較小及為術(shù)后早期尿控恢復(fù)考慮不予縫扎DVC的患者，但離斷前列腺尖部出血會(huì)相對(duì)增多；根據(jù)導(dǎo)尿管氣囊確定膀胱頸位置并離斷膀胱頸，前列腺斷面的出血可予雙極電凝止血一般效果滿意；在前列腺基底部后方找到輸精管及精囊，此處要注意勿損傷精囊動(dòng)脈，需予Hem-O-lok結(jié)扎離斷；顯露Denonvillier筋膜，根據(jù)要保留性神經(jīng)的程度選擇在Denonvillier筋膜前后層之間或Denonvillier筋膜前層同前列腺包膜之間鈍性分離至前列腺尖部背側(cè)，避免損傷直腸[29]。

處理前列腺側(cè)韌帶時(shí)對(duì)神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)的處理是控制出血的關(guān)鍵，對(duì)于早期腫瘤可行筋膜內(nèi)切除以完整保留NVB，同時(shí)明顯減少出血；對(duì)于中晚期腫瘤術(shù)中一般會(huì)損傷NVB，則可予Hem-O-lok在膀胱頸部附近結(jié)扎NVB以減少出血；離斷前列腺尖部及尿道時(shí)避免損傷DVC，尿道同膀胱頸吻合時(shí)縫合選用1/2弧度小針可以避免在狹小空間操作中損傷盆壁靜脈叢引起出血[30]，一旦損傷出血予紗布?jí)浩燃半p極電凝可止血；淋巴清掃時(shí)注意保護(hù)髂內(nèi)外靜脈[31]，一旦損傷，小傷口可用鈦夾夾閉，較大傷口用血管縫線縫合，一定要在視野清晰下操作，避免加大損傷。

4.4 膀胱全切及尿流改道目前腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)及尿流改道的方法和步驟并不統(tǒng)一，現(xiàn)以標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃、膀胱全切、“W”形回腸新膀胱為例，對(duì)其圍手術(shù)期出血防治作簡要敘述。

4.4.1Trocar建立通道 此時(shí)容易損傷腹壁血管，經(jīng)肚臍置入第1個(gè)Trocar后，可以利用腹腔鏡光源觀察皮下血管走行，盡量避免對(duì)血管直接穿刺；同時(shí)在術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，在拔出Trocar后應(yīng)仔細(xì)觀察是否存在活動(dòng)性出血并徹底止血，還應(yīng)全層縫合以進(jìn)一步防止出血。

4.4.2髂外血管周圍的淋巴結(jié)清掃 注意避免高溫的超聲刀尖端燙傷血管壁和撕扯髂外靜脈，下方避免損傷旋髂靜脈，并注意從股管出來的副閉孔動(dòng)脈，外側(cè)注意保護(hù)生殖腺靜脈。此外老年人的髂外動(dòng)脈常伴有動(dòng)脈硬化，會(huì)“S”形迂曲繞到髂外靜脈的側(cè)方或后方。

4.4.3閉孔神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)清掃 閉孔神經(jīng)中段往往距血管較遠(yuǎn)，常常在此處剪開脂肪組織找到閉孔神經(jīng)，向上清掃到髂靜脈深面，向下到清掃閉孔處可見到閉孔動(dòng)、靜脈。上方避免損傷髂靜脈，下方可保留或結(jié)扎切斷閉孔動(dòng)、靜脈，但要避免撕斷閉孔靜脈，造成閉孔靜脈縮入閉孔內(nèi)止血困難。

4.4.4髂內(nèi)血管周圍的淋巴結(jié)清掃 沿髂內(nèi)動(dòng)脈向下清掃，其前干的終末支是臍動(dòng)脈，臍動(dòng)脈上方為膀胱下動(dòng)脈，將此2支血管結(jié)扎，減少膀胱切除時(shí)的出血。再往后和往下是膀胱靜脈叢和膀胱動(dòng)脈分支形成的側(cè)韌帶，邊分離邊用Hem-O-lok結(jié)扎。

4.4.5膀胱全切 男性患者膀胱全切術(shù)中出血主要來自DVC和膀胱前列腺外側(cè)靜脈叢。DVC含有陰莖背深靜脈的淺支、深支和交通支，同時(shí)也含少量小動(dòng)脈，血管多、血流豐富，是男性膀胱根治性切除術(shù)中極易出血的部位。因此，在處理DVC時(shí)，應(yīng)將DVC分離至盡可能細(xì)、清楚，再盡量靠近恥骨聯(lián)合縫扎后，靠近膀胱切開。在處理膀胱前列腺外側(cè)靜脈叢、膀胱側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)時(shí)，可采用Ligasure或KLS能量平臺(tái)等血管閉合系統(tǒng)。在前列腺兩側(cè)切開盆底筋膜時(shí)要離開前列腺，避免前列腺表面血管出血[32]，同時(shí)還要注意保留變異的副陰部下動(dòng)脈。

手術(shù)過程中應(yīng)該遵循“層面解剖”的理念，膀胱全切術(shù)中存在著許多無血管或寡血管層面，如：髂血管及其分支表面、骨盆壁層筋膜和肌肉的盆內(nèi)側(cè)間隙、膀胱側(cè)壁的外緣、恥骨后間隙(Retgius間隙)、直腸膀胱間隙以及直腸膀胱筋膜(Denonvilliers筋膜)等均為寡血管層面[33]。在寡血管層面的間隙進(jìn)行分離時(shí)，使用分離鉗和彎剪或超聲刀即可；對(duì)需要切斷的堅(jiān)韌的膀胱后韌帶和前列腺側(cè)韌帶，在Hem-O-lok夾閉后使用彎剪剪斷；其他需離斷的結(jié)締組織，宜使用超聲刀等具有閉合血管功能的設(shè)備，超聲刀用慢檔凝閉、快檔完全離斷后再移動(dòng)超聲刀頭，不要撕扯硬拽；縫扎DVC時(shí)，如應(yīng)用V-lock線，建議縫扎3次以上；如使用普通縫合線，建議“8”字縫合后保證緊密打結(jié)即可。熟知和善于利用寡血管層面按照合理順序進(jìn)行，既能減少術(shù)中出血，又能節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

4.4.6回腸新膀胱 主要是注意腸系膜出血和吻合口出血，重在結(jié)扎牢靠，尿道新膀胱吻合后可牽拉導(dǎo)尿管，利用氣囊壓迫尿道殘端。

此外，還應(yīng)遵循以下處理原則：①髂內(nèi)血管可以直接夾閉或縫扎，髂外血管只能予以縫補(bǔ)血管壁；②動(dòng)脈性出血迅猛，應(yīng)及時(shí)壓迫出血口后進(jìn)行下一步處理，而靜脈性出血可通過升高氣腹壓力減緩出血速度；③應(yīng)對(duì)出血沉著冷靜，及時(shí)吸除積血以保持視野的清晰。

5 術(shù)后出血防治

5.1 嚴(yán)密觀察病情患者術(shù)后要心電監(jiān)護(hù)24 h，密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，并注意觀察患者尿量及引流液的顏色和引流量。

5.2 疼痛管理泌尿外科術(shù)后除切口疼痛外，導(dǎo)尿管和各種引流管均可以導(dǎo)致患者疼痛不適。通過術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度，減少疼痛應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

5.3 腸道管理腹腔鏡手術(shù)多數(shù)為經(jīng)腹腔路徑，對(duì)腸道功能有一定影響，術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹的情況。膀胱全切腸代膀胱術(shù)，手術(shù)直接涉及腸道，更容易出現(xiàn)腸脹氣，腸梗阻等情況?；颊咝g(shù)后可采用半坐位，同時(shí)術(shù)后早期少量飲水，下床活動(dòng)，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

5.4 管道管理盡量減少使用或早期拔除各種管道是ERAS重要理念之一。包括早期拔除引流管，非下尿路術(shù)后早期拔除尿管等，均可達(dá)到術(shù)后加速康復(fù)的目的。

6 小 結(jié)

有效防治圍手術(shù)期出血是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)取得成功的重要因素之一，對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率及生活質(zhì)量尤為重要，臨床醫(yī)生應(yīng)予以充分重視。本共識(shí)僅為專家學(xué)術(shù)性共識(shí)意見，在實(shí)施前應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和手術(shù)情況而定。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取各種止血措施前應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說明書。近期有研究顯示將白眉蛇毒血凝酶8 kU溶于10 mL生理鹽水中，于手術(shù)創(chuàng)面局部噴灑安全有效，能夠有效減少術(shù)中及術(shù)后的滲血和術(shù)后引流量，且對(duì)患者的凝血功能沒有明顯影響[34]。

根據(jù)近年來患者疾病譜或自身情況的改變，如老齡化趨勢加劇和雙抗及抗凝藥物的使用增多等，對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的止血問題進(jìn)行了闡述。未來還將出現(xiàn)新器械、材料及藥物的應(yīng)用，本共識(shí)內(nèi)容也將與時(shí)俱進(jìn)做相應(yīng)的更新。

聲明：本共識(shí)僅基于目前檢索可得的文獻(xiàn)及參與討論專家所掌握的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所得，僅供參考。不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。

參與本共識(shí)意見制定的專家(以姓氏漢語拼音為序)：

丁明霞(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬二院泌尿外科)、董典寧(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科)、費(fèi)翔(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科)、馮寧翰(無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科)、賀大林(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科)、金訊波(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、李利軍(四川省人民醫(yī)院泌尿外科)、李文智(上海市第九人民醫(yī)院泌尿外科)、鹿占鵬(濟(jì)寧市人民醫(yī)院泌尿外科)、祁小龍(浙江省人民醫(yī)院泌尿外科)、邱明星(四川省人民醫(yī)院泌尿外科)、王希(濟(jì)寧市人民醫(yī)院泌尿外科)、王新杰(威海市立醫(yī)院泌尿外科)、王艷波(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科)、王正(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)三科)、夏慶華(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、熊暉(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)二科)、徐新宇(無錫市第二人民醫(yī)院泌尿外科)、閆偉(北京同仁醫(yī)院泌尿外科)、葉雄俊(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科)、張沂南(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)三科)、張玉英(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科)、趙永偉(泰安市中心醫(yī)院泌尿外科)

主要執(zhí)筆者(以姓氏漢語拼音為序)：

丁明霞 馮寧翰 熊暉 葉雄俊 趙永偉

利益沖突:

所有作者聲明不存在利益沖突