賈凌威，樊強，陳禮升，曹志新，胡俊波，黃丹

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430030；2.武漢市第八醫(yī)院肛腸科， 湖北 武漢 430010

內痔硬化劑注射治療歷史悠久，國內外一致認為該方法簡單、安全、有效。國內常見硬化劑包括5%魚肝油酸鈉、5%石碳酸植物油、消痔靈、聚桂醇等[1]。硬化劑注射早期多用于門脈高壓胃底-食管靜脈曲張的內鏡治療，近5年來，腸鏡下硬化劑注射治療內痔逐漸在內鏡領域興起，文獻報道可見肛門出血、疼痛、組織水腫等并發(fā)癥，但注射部位腸壁穿孔等嚴重并發(fā)癥較罕見。我們報道了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院近期連續(xù)收治的2例腸鏡下硬化劑注射治療后局部腸壁穿孔并導致嚴重感染的病例，希望通過個案分析，總結臨床經驗，探討硬化劑注射治療適應證，分享注射經驗，規(guī)范診療行為。

病 例 資 料

病例1：病人男性，56歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)結腸息肉1月余”于2019年6月9日收入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內科。平素偶有便血，量少。腸鏡結論：結腸多發(fā)息肉，痔瘡。病人在靜脈麻醉下行無痛腸鏡下硬化劑注射治療，配合良好：于痔核表面分6點注射聚桂醇18 mL，每點3 mL(圖1)。病人于術后第6天出現(xiàn)肛門疼痛，并逐漸加重，常規(guī)鎮(zhèn)痛無法緩解，并因疼痛出現(xiàn)排便困難，予以潤腸通便、加強鎮(zhèn)痛等對癥支持治療效果不佳。2019年7月3日體檢：膝胸臥位10點距肛緣約3 cm處皮膚可見一瘺口，約0.3 cm×0.3 cm，有糞便溢出，局部皮膚紅腫，疼痛明顯，肛門直腸檢查因疼痛無法進行。2019年7月3日盆腔CT平掃：直腸左側及肛周脂肪間隙模糊伴少許氣體影，考慮肛周膿腫，不除外肛瘺。2019年7月7日MRI：肛管截石位11點鐘方向肛周膿腫形成，肛管截石位2點鐘方向肛瘺(括約肌上型)形成，肛管及直腸下段黏膜片狀長T2信號，考慮術后改變(圖2)。臨床診斷：腸鏡下痔硬化劑注射后直腸肛管周圍膿腫、直腸穿孔。病人于2019年7月9日轉入胃腸外科并在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下乙狀結腸雙腔造瘺+坐骨直腸窩膿腫切開引流清創(chuàng)+掛線引流術。術中：截石位2點鐘方向距肛緣約4 cm處可見直腸黏膜潰瘍、水腫，潰瘍面中央可見直腸壁結構缺損，大小約0.5 cm×0.3 cm，術后發(fā)現(xiàn)肛管瘢痕狹窄，后期依次行肛管狹窄切開術和乙狀結腸造瘺還納術，隨訪10個月，病人肛周創(chuàng)面愈合良好，肛門排便控便功能尚可。

病例2：病人男性，59歲，因“腸鏡下聚桂醇注射治療內痔后1 d，下腹疼痛6 h”于2019年12月14日急診收入華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院胃腸外科。病人1 d前于外院在靜脈麻醉下行腸鏡下內痔硬化劑注射治療，過程順利。入院時病人高熱，臨床表現(xiàn)符合急性彌漫性腹膜炎，感染性休克。腹部CT提示肛管直腸周圍脂肪組織間隙模糊伴氣體樣低密度影，盆腔積液。病人于2019年12月15日在全身麻醉下行剖腹探查+經肛門探查術，術中：截石位距齒狀線約2 cm的2～3點鐘方向腸壁缺損，大小約0.3 cm×0.3 cm，出血溢膿，證實為腸壁穿孔，腹膜后組織呈充氣、蜂窩織炎感染性病變，予以多點切開，清除膿腫，以活力碘、稀釋雙氧水、甲硝唑、生理鹽水反復沖洗腹膜后膿腔后，行乙狀結腸雙腔造瘺。經肛管缺損處置入引流管引流沖洗。經術后抗感染等對癥支持治療，病人出院，隨訪8個月，病人肛門排便控便功能可。

討 論

內鏡下內痔硬化劑注射技術(以下簡稱內鏡下硬化術)是傳統(tǒng)注射技術的衍生，國內文獻報道其治療效果滿意，近期治愈率為89.6%～95.8%，未見嚴重并發(fā)癥[2]。但是，各文獻報道納入研究對象缺乏一致性，討論得出的適應證不同：沈峰等[3]觀察不同劑型硬化劑腸鏡下注射治療效果，研究中均納入Ⅰ期出血性內痔病人；劉先秒等[4]研究結腸鏡聚桂醇注射治療的效果，其對象為Ⅱ、Ⅲ期出血性內痔病人；而張艷等[5]的研究中則納入Ⅰ～Ⅲ期內痔、混合痔的病人為研究對象。國內外相關指南推薦也存在爭議：微創(chuàng)硬化治療技術指南(2012版)[6]推薦Ⅰ～Ⅲ期內痔首選內鏡下硬化術治療，而痔套扎治療中國專家共識(2015版)[7]建議Ⅰ～Ⅲ期內痔行膠圈套扎治療；美國的痔相關臨床指南[8]認為，內痔內鏡下硬化劑注射術治療的有效性證據(jù)有限。在國外，膠圈套扎治療被認為是痔治療最有效的方法，而非內鏡下硬化術[9]。以上事實表明：就內鏡治療內痔的合理適應證而言，學術界暫未達成共識；因此，臨床醫(yī)生對內鏡下硬化術適應證的把握易出現(xiàn)偏差。

缺乏對痔病的理解，也是導致適應證偏差的重要原因之一。目前認為，內痔的發(fā)病機制，主要有“靜脈曲張”學說[10]和“肛墊下移”學說[11]，后者得到普遍認可。根據(jù)該理論，“肛墊”(肛管血管墊)是直腸肛管正常解剖的一部分，而非疾病狀態(tài)。因此，只有當它發(fā)生了病理性改變并伴有出血、脫垂、血栓、疼痛、嵌頓等癥狀導致“痔病”時，才需要進一步處理。

更重要的是，相對于消除痔，解除痔相關臨床癥狀才是痔病診療的基本原則，也是內痔分期的意義所在[11]。正確評估痔的分期，明確病人就診原因，是選擇內鏡下硬化術治療的前提。反思病例1：該病人診斷為Ⅰ期內痔，偶有便血，原則上選擇改善生活飲食習慣即可，無需有創(chuàng)治療，且該病例痔核數(shù)少，腸鏡下予以6點多點注射，臨床依據(jù)不足。病人因體檢入院，并無痔相關主訴，預防性內鏡硬化注射直接導致治療過度，并帶來不必要的風險。內鏡普及后，無癥狀痔個體檢出比例勢必增加，但不意味著都需要有創(chuàng)治療，而預防性治療的理念顯然更是不合適的。

不容忽視的是，硬化劑注射對于進針的角度、深度有較為嚴格的要求。只有當硬化劑進入黏膜下軟組織并產生無菌、可控性炎性并粘連、瘢痕形成后，“肛墊”下移的狀態(tài)才得以改善；同時藥物必須準確進入痔小血管內產生栓塞作用，阻斷痔核血供，才能逐漸使其萎縮，達到治療目的。礙于腸鏡下操作缺乏觸感和視野景深，有時候容易出現(xiàn)針尖定位不準、注射精度差等情況。術中操作不規(guī)范，就可能導致嚴重后果。病例1中，內痔較輕，痔靜脈叢單薄，在缺乏豐富經驗指導的情況下，針尖極易誤入過深而導致腸壁肌層壞死、穿孔。病例2中外院診療過程無法客觀評價，但結合腸壁穿孔等表現(xiàn)，推測極有可能同樣出現(xiàn)了硬化劑注射層次的錯誤。此外，硬化劑作為藥物，其劑型和成分對安全性也有影響。文獻報道，采用泡沫硬化劑，可以顯著減少注射后出血的發(fā)生率[12]，但推注時阻力明顯，延長了操作時間[13]。不同于國內硬化劑種類繁多，在德國，聚卡多醇是唯一被批準的清潔劑類硬化劑[14]。

本文2例病人平素體健，無重大身心疾病，無痛腸鏡術中并無病人耐受差、不配合的情形，因此術后并發(fā)癥的發(fā)生與適應證選擇失誤、術中操作欠缺規(guī)范密切相關。目前，內鏡下硬化術治療內痔的適應證缺乏大樣本RCT等高級別證據(jù)的規(guī)范與支持，基于有限的文獻報道和專家經驗，我們認為，內鏡下硬化術對于Ⅰ、Ⅱ期出血性、脫垂性內痔有較好的療效，且腸鏡下高清放大視野對痔出血部位的甄別較肉眼更有優(yōu)勢；對比Ⅰ期內痔，Ⅱ期內痔體積較大，曲張靜脈叢較豐富，臨床醫(yī)生更易把握注射層次，規(guī)范操作后推測安全性有保障，因此，建議首先對Ⅱ期內痔合并出血、脫垂的病人，在經驗豐富的大型內鏡中心以RCT形式試探性開展內鏡硬化注射術，各中心動態(tài)審視適應證的合理性，重視并發(fā)癥的反思處理，分享經驗成果。