朱志，杜雨薇，劉福囝，高鵬，王振寧

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科 胃腸腫瘤精準診療教育部重點實驗室，遼寧 沈陽 110001

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(IARC)最新發(fā)布的癌癥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2020年我國胃癌新發(fā)病例數(shù)約占全球胃癌發(fā)病總數(shù)的44%，死亡率約占全世界的50%[1]。淋巴結轉移為胃癌最常見的轉移方式，可見于胃癌病程各個階段，是影響胃癌預后的重要原因之一[2]。雖然目前對于胃癌淋巴結轉移發(fā)生的詳細機制并未完全明確，但以淋巴管相關因子為主的分子事件以及免疫應答能力已在相關研究中顯示其明確的作用。淋巴結轉移的狀態(tài)及分期是反映胃癌疾病進展的重要指標之一。許多特殊類型的淋巴結轉移也逐漸被人們認識到，如癌結節(jié)、淋巴結微轉移、孤立腫瘤細胞及跳躍性轉移。本文將從淋巴結轉移的機制、淋巴結轉移分期演變、特殊淋巴結轉移類型及淋巴結分子預測模型來綜合探討淋巴結轉移如何影響胃癌預后的評估。

一、胃癌淋巴結轉移的路徑及機制

胃癌浸潤深度能明顯影響淋巴結轉移的發(fā)生，這與胃壁淋巴管網(wǎng)絡分布的解剖結構密切相關。胃癌細胞脫離原發(fā)灶，侵襲基底膜，在周圍間質中浸潤生長，進而與淋巴管內皮細胞粘連并穿透進入淋巴管，趨化運動到達淋巴結，部分病人也可繞過路徑中的淋巴結發(fā)生跳躍性轉移，但癌細胞如何在淋巴結中存活，腫瘤細胞是否被淋巴結主動性捕獲，其中轉移的機制并未被完全闡明[3]。

2020年NatureGenetics發(fā)表的一項研究重建了幾十種原發(fā)性胃腸癌及其轉移的模型，表明淋巴結和遠處轉移是通過不同的進化機制形成的[4]，淋巴結中的癌細胞具有顯著的異質性，可以被許多不同的原發(fā)腫瘤亞譜系所播種，相反，遠處轉移瘤異質性較為單一，譜系彼此相似。淋巴結轉移形成相對“容易”，可以通過許多細胞實現(xiàn)，而向遠處器官播散和生長更具挑戰(zhàn)性，在原發(fā)腫瘤中，僅小部分的遺傳譜系能夠做到這一點。此外，個體淋巴結轉移灶內的遺傳多樣性也高于遠處病灶，研究淋巴結和遠處器官轉移差異選擇的分子機制非常重要。

腫瘤新生淋巴管為胃癌淋巴結轉移的發(fā)生提供了重要途徑[3]。新生淋巴管具有壁薄、細胞連接不緊密等特點，易被腫瘤細胞侵犯后成為淋巴轉移的有效通路。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前研究證實最有效促進胃癌淋巴管新生的細胞因子，其中VEGF-C/-D/VEGFR-3信號軸是調控淋巴管內皮細胞增殖和促進新生淋巴管成型的最重要分子信號途徑，也是胃癌淋巴結轉移的關鍵分子調控事件[5-6]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，胃癌病人術前血清檢測VEGF-C和VEGF-D表達水平可對淋巴結轉移情況進行較為準確的評估[7]?；|金屬蛋白酶是存于細胞外機制中最常見的一類蛋白酶家族，高水平表達能促進腫瘤細胞分離和提高腫瘤細胞侵襲力，引起胃癌淋巴結轉移[8-9]。趨化因子及其受體在胃癌淋巴結轉移中起著重要的導向作用，趨化因子(如CX3CR1和CXCR3等)已被證實與淋巴結轉移的發(fā)生密切相關，能夠明顯增加淋巴結轉移的數(shù)量，并與病人的生存率呈明顯負相關[10]。

研究發(fā)現(xiàn)胃癌轉移淋巴結內微環(huán)境的免疫狀態(tài)普遍受到明顯抑制，癌細胞能夠在淋巴結中適應和生長，必須具有在淋巴結中存活和生長的替代機制，這與原發(fā)灶是不同的，表現(xiàn)為免疫抑制性細胞上調(如MDSCs, Tregs)，而免疫效應細胞明顯下調(如CD8+以及CD8+CD28+細胞等)，這些異常分布的免疫細胞亞群的變化，揭示了腫瘤負荷對機體免疫狀態(tài)的抑制[11]。另外，2020年Science雜志報道了淋巴結轉移的關鍵代謝特征，淋巴結中癌細胞可促進與脂肪酸氧化(fatty acid oxidation，F(xiàn)AO)分解相關的基因表達，脂肪酸氧化蛋白YAP(yes-associated protein，YAP)是刺激淋巴結中轉移性腫瘤細胞發(fā)生脂肪酸氧化的關鍵驅動分子，這種不尋常的代謝適應與淋巴結轉移性癌細胞中的YAP活化之間存在關聯(lián)性，靶向阻斷FAO和YAP可顯著抑制淋巴結轉移及遠處轉移[12]。

胃癌細胞發(fā)生淋巴結轉移需經歷數(shù)個基本過程，一旦發(fā)生淋巴結轉移則提示胃癌細胞生物學特性已經轉變，其惡性行為表現(xiàn)明顯增加，包括增殖力和侵襲力的加強、新生淋巴管密度的增多、代謝異常及免疫抑制，疾病進程加速。

二、胃癌淋巴結轉移分期的演變及意義

(一)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期及日本胃癌協(xié)會(JGCA)分期

迄今為止，基于淋巴結轉移數(shù)目的胃癌淋巴結轉移分期(N分期)被認為是最佳的預后評估和診斷分期方式，包括第8版的UICC/AJCC的TNM分期和第15版的JGCA分期。隨著全球胃癌大數(shù)據(jù)采集的持續(xù)更新和胃癌治療效果的逐漸提高，N分期也在不斷完善[11]。

1968年至今，UICC/AJCC共頒布了8個版本的胃癌TNM分期系統(tǒng)。第1～4版的N分期是根據(jù)淋巴結擴散距離原發(fā)腫瘤的距離(3 cm為界)，從第5版開始，N分期的變化在于轉移淋巴結數(shù)目在各亞分期界定值的優(yōu)化[12]。第7版將pN1(1～6枚)改為新的pN1(1～2枚)和pN2(3～6枚)，而之前的pN2(7～15枚)和pN3(>15枚)合并為新的pN3(>6枚)，但對于pN1/pN2和pN3a/pN3b的分類仍有爭議，這是由于當時大多數(shù)醫(yī)學中心對于胃癌手術操作中的淋巴結清掃范圍尚未達成共識，尤其是西方國家淋巴結清掃數(shù)目普遍較低，各亞組分期淋巴結轉移數(shù)目界定值對預后影響不夠顯著，但隨著胃癌手術規(guī)范化逐漸普及，第5和第6版胃癌N分期難以再用于準確評估病人的預后。2016年最新的第8版pN分期做出了較大調整，首先將單一分期系統(tǒng)更改為包括臨床分期(cTNM)、病理分期(pTNM)及新輔助治療后病理分期(ypTNM)的綜合分期系統(tǒng)；對檢取淋巴結數(shù)量提出由>15枚調整為>30枚；將N3的兩個亞組N3a、N3b正式成為獨立組別；pT4aN2M0與pT4bN0M的分期也由ⅢB期調整為ⅢA期[13-15]。新增的ypTNM分期也為術前新輔助治療的病人提供更為準確的臨床分期與預后判斷。

JGCA的《胃癌處理規(guī)約》及《胃癌治療指南》對全球胃癌的臨床實踐和研究具有重大影響[16]?！段赴┨幚硪?guī)約》第1版于1962年發(fā)布，為簡單獨立的胃癌分期系統(tǒng)，即PHNS(P：腹膜轉移，H：肝轉移，N：淋巴結轉移，S：漿膜面浸潤程度)。從第14版開始，日本胃癌分期與UICC的TNM分期進行了整合統(tǒng)一[17]，第14版和15版胃癌規(guī)約在維持自身特色的基礎上采納了第7/8版TNM分期并保持一致，同時將幽門下No.6淋巴結進一步細化：No.6a，No.6v，No.6i,該分組對精準淋巴結清掃手術策略的制定以及保留幽門的胃遠端手術具有一定意義；補充了No.13、No.14v等淋巴結清掃的描述，第15版規(guī)約明確了當腫瘤侵犯十二指腸時，如果發(fā)生No.13 (胰頭后表面)淋巴結轉移，應視為區(qū)域淋巴結[18]，術中第6組淋巴結轉移可清掃第14v組淋巴結。

圍繞胃癌淋巴結N分期的爭議沒有停止過，對于UICC/AJCC分期的優(yōu)化和JGCA分期存在的意義相關回顧性研究一直在進行[14,19-20]。Liu等[21]報道N分期是術后復發(fā)的最重要指標，淋巴結轉移數(shù)目和胃癌病人根治術后生存時間存在顯著負相關；由于UICC/AJCC分期對獲檢淋巴結個數(shù)要求較高，我中心研究發(fā)現(xiàn)當淋巴結檢取不足(Ⅱ<15枚、Ⅲa<20枚、ⅢbⅢc<30枚)時，易出現(xiàn)pN分期偏倚；JGCA的N分期與UICC的N分期結合后的新分期可以提高對淋巴結轉移評估的準確性和預后的相關性，而且不同分站檢取的淋巴結數(shù)量不同也會影響預后，第一站檢取9枚以上可以減少偏倚；淋巴結轉移率(rN)分期可以修正淋巴結檢取總數(shù)不足造成的分期偏倚情況，由此，一些研究人員提出了rN分期和陽性淋巴結對數(shù)比(log odds of positive lymph nodes,LODDS)分期來改善分期偏倚現(xiàn)象。

(二)rN分期和LODDS分期

眾多研究結果顯示，N分期預測的胃癌術后死亡風險在不同的淋巴結檢查數(shù)目分組間存在異質性，提示淋巴結檢取數(shù)目會影響N分期預測效果在臨床應用中的穩(wěn)定性。陽性淋巴結數(shù)與淋巴結清掃總數(shù)之比的rN分期和基于LODDS分期是精準評估淋巴結轉移背景下結合統(tǒng)計學邏輯應運而生的新分期系統(tǒng)[22-23]。多數(shù)研究將rN分期分為：(1)rN0，無淋巴結轉移；(2)rN1，rN<30%；(3)rN2，rN≥30%且<60%；(4)rN3，rN≥60%[24]。LODDS=log[(陽性淋巴結數(shù)+0.5)/(淋巴結檢查總數(shù)-陽性淋巴結數(shù)+0.5)]。近年研究多認為應檢取盡可能多的淋巴結以保證N分期的準確性，且淋巴結檢查數(shù)目越多，病人預后越好，淋巴結檢查數(shù)目不足(≤15枚)者所有pN分期的偏倚均高于同期淋巴結檢查數(shù)目充足者，但在rN和LODDS分期這兩種以率為基礎的N分期方案在計算過程中校正了淋巴結檢查數(shù)目變異的影響，避免了此類現(xiàn)象，可較好地改善N分期偏倚問題[21,23,25]。許多學者支持將其加入TNM分期系統(tǒng)，在淋巴結檢取數(shù)目不足的情況下，可改善N分期的局限性，在淋巴結檢出數(shù)目≤15枚時，rN和LODDS分期均可準確地對胃癌病人的預后進行分層，其中LODDS分期降低分期偏倚的效果優(yōu)于rN分期，但也有研究認為同一LODDS分期中亦存在亞分期間生存率一致性較低的不足，原因有待進一步探討[26-27]。rN分期更適合西方D1手術而淋巴結清掃數(shù)目較少時胃癌預后的判斷，rN的分界值沒有正式的規(guī)定，限制了其在國際上的推廣應用。

綜合各方面因素，在臨床應用方面，pN方案最為簡單直觀，且與其他癌種的UICC TNM分期一致；rN分期計算簡便，評估預后更準確；LODDS方案最為復雜，不利于快速計算和掌握。由于既往研究多來源于單中心的樣本人群或西方人群，對于rN和LODDS分期界值的選擇在不同地區(qū)和機構間差異甚大，因此有關上述分期方案的適宜界值有待多中心研究進一步探討。

(三)癌結節(jié)

既往文獻報道，胃周癌結節(jié)的陽性率多在9.1%～26.7%[28-29]。癌結節(jié)陽性與胃癌病人臨床病理特征及預后高風險密切相關，胃癌TNM分期從第7版開始，癌結節(jié)均按淋巴結轉移進行計數(shù)。

目前UICC/AJCC分期系統(tǒng)及日本《胃癌處理規(guī)約》均建議將癌結節(jié)當作淋巴結被納入N分期，但是此方法僅為經驗性推薦，并無高等級循證醫(yī)學證據(jù)支持。近年來將癌結節(jié)納入胃癌TNM分期的探索研究正在進行，我中心發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)陽性的T1～3期胃癌病人與癌結節(jié)陽性的T4a期胃癌病人的5年生存率接近，而T4a、T4b期中癌結節(jié)陽性和陰性病人間生存差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提出可將pT1～4a且癌結節(jié)陽性的病人歸為pT4a[30]。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院的胃癌病例回顧性分析也得出類似結論。此兩項研究均認為胃癌中癌結節(jié)陽性是漿膜侵犯的一種形式，應納入T分期作T4a期處理[31]。除此之外，韓國首爾國立大學醫(yī)院對653例胃癌病人研究后認為，癌結節(jié)應當作轉移的淋巴結被納入N分期，同時N分期規(guī)則需要做出修改(N0期0個，N1期1～3個，N2期4～10個，N3a期11～17個，N3b期≥18個)[32]。中山大學附屬腫瘤醫(yī)院就不同癌結節(jié)個數(shù)對預后的影響進行了研究，發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)個數(shù)>3個的胃癌病人5年生存率明顯差于癌結節(jié)個數(shù)≤3個的病人，提出應根據(jù)癌結節(jié)個數(shù)不同對癌結節(jié)狀態(tài)進行分組后納入TNM分期[33]。

無論是將癌結節(jié)以何種方式納入T分期，或N分期，其目的均是為了從組織病理學層面更精準地描述腫瘤的情況。未來分期的更新應基于新版TNM分期規(guī)則，比較不同整合方法間的準確度和臨床實用性，挑選出最優(yōu)方案，才能獲得更廣泛應用。

三、胃癌淋巴結轉移的風險預測模型

近10年來，除傳統(tǒng)的胃癌分期及預后研究外，各類分子生物學研究技術日新月異，尤其是二代測序、液體活檢等技術在精準腫瘤學中的應用日趨成熟，使越來越多的胃癌轉移相關分子標志物被發(fā)現(xiàn)，能夠準確預測胃癌治療與預后的標志物是近年的研究熱點。近年來量子點作為生物熒光標記應用于活細胞體系，解決了量子點與生物大分子偶聯(lián)的問題，首次將量子點技術用于定量預測腫瘤淋巴結轉移和預后[24，34]。

分期所需的預后因素不僅是TNM，第8版分期系統(tǒng)首次將HER2狀態(tài)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)列入了臨床診療的補充預后因素并對疾病登記變量進行了推薦，推薦的其他因素還包括腫瘤突變負荷(tumor mutation burden, TMB)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)，但均未證實其獨立預后價值[35-37]。結合分子標志物綜合預測胃癌病人淋巴結轉移的列線圖，以及用于術前預測胃癌淋巴結轉移的影像組學，三維深度學習胃癌淋巴結轉移預測中的應用，類似的已發(fā)表模型或正在臨床驗證的研究正朝著精準醫(yī)療的目標邁出了一大步，但此類模型尚未獲得指南推薦。

2021年V1版胃癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南細化了淋巴結亞組，對食管胃結合部腺癌歸屬做了重新分類，強調胃癌的分子學全面檢測，并對許多用藥方案進行推薦等級的調整以及增添新方案推薦，但是基于分子生物學進展的胃癌風險及淋巴結轉移預測模型還未出現(xiàn)。

四、胃癌淋巴結轉移中臨床仍具爭議的問題

迄今為止，胃癌淋巴結轉移還有不少在臨床具有爭議的問題有待進一步明確。(1)胃癌淋巴結跳躍性轉移(skip lymph node metastasis,SLNM)概率為10%～25%[38]。Saito等[39]分析了1 985例病人，SLNM組與僅第1站有轉移和1、2站均有轉移的生存率具有顯著差異。SLNM組病人的臨床病理特征和預后與N2淋巴結轉移病人相似[40]，是潛在的預后指標，但目前SLNM的預后評價尚不明確[41]。(2)新版胃癌TNM分期中N3期的細化，N3b期所涵蓋的轉移淋巴結數(shù)目遠超N3a期(7～15枚轉移淋巴結)，使得更多病期較晚的病人被納入N3b期。轉移淋巴結越多，則反映原發(fā)灶腫瘤生物學特性更為惡劣，循環(huán)中游離腫瘤細胞和臟器微轉移的可能性越大。有研究提出將N3b亞期劃歸為“N4”或“M1”期。(3)對于N0亞期的定義有研究推薦清掃淋巴結數(shù)目≥6枚作為胃癌TNM分期中N0期的要求，而不再以具體清掃淋巴結數(shù)目中均未發(fā)現(xiàn)轉移作為N0期的標準，需要進一步驗證。(4)癌結節(jié)是否應該納入TNM分期，目前作為區(qū)域淋巴結是否合理，納入T分期或者作為類似結腸癌N1c的特殊分期能否更準確評估預后。(5)D2+特殊部位淋巴結清掃的意義和預后價值，如：No.13、No.14v組淋巴結的清掃在目前版本的日本治療指南中已經不再作為D2淋巴結清掃范圍，國內多個中心仍見報道術后病理證實該組別rN較高；關于前哨淋巴結檢測的應用及預后意義，探索準確可行的檢測方法無疑是早期胃癌治療獲得進一步發(fā)展的前提，直接影響手術清掃范圍及分期的準確性，但目前，淋巴結檢測的示蹤方法(如異硫藍、吲哚菁綠、納米碳等)及日本在此方面的兩項前瞻性多中心研究的不同結局說明：在前哨淋巴結檢測的臨床應用中，示蹤方式選擇及操作流程等方面尚不明確。

隨著我國胃癌根治性手術中淋巴結清掃和檢取的規(guī)范化，高質量胃癌臨床研究的推進，諸多淋巴結轉移相關的問題會在進一步大規(guī)模數(shù)據(jù)分析中得出積極的定論，以推進我國胃癌診療整體水平的提高。