江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 鄒 豐 羅媛媛

病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律和機(jī)制的學(xué)科。其教學(xué)目的是把醫(yī)學(xué)生從學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中正常人體的有關(guān)知識(shí)逐漸引向?qū)疾C(jī)體的認(rèn)識(shí)，為接下來的臨床醫(yī)學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，病理生理學(xué)也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)通往臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。

一、病理生理學(xué)的學(xué)科地位和教學(xué)模式改革

病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中“難學(xué)”的學(xué)科之一，一方面與生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科廣泛交叉，另一方面又同內(nèi)科等臨床學(xué)科密可不分。而此時(shí)的醫(yī)學(xué)生未接觸臨床學(xué)習(xí)，如果其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的掌握也不牢固，會(huì)使病理生理學(xué)的學(xué)習(xí)晦澀難懂。傳統(tǒng)的教學(xué)模式既不利于基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，在培養(yǎng)學(xué)生綜合能力和創(chuàng)新思維上也存在不足之處。

（一）病理生理學(xué)教學(xué)存在的問題

當(dāng)前，病理生理學(xué)教學(xué)過程仍存在一些共性問題，首先是大多數(shù)的章節(jié)仍為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，授課效果一般。其次是教學(xué)學(xué)時(shí)較少，筆者所在學(xué)院學(xué)時(shí)數(shù)為40。再次是在病理生理學(xué)開設(shè)時(shí)，除病理學(xué)已在某些醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)外（筆者所在學(xué)院病理學(xué)曾在大學(xué)二年級(jí)下學(xué)期開設(shè)過），學(xué)生其他已學(xué)基礎(chǔ)課程都是定位在闡述正常個(gè)體，因此還未形成如何去學(xué)習(xí)疾病發(fā)生時(shí)個(gè)體的機(jī)體產(chǎn)生變化的思維方式。最后是學(xué)生對(duì)與本課程相關(guān)的前期課程的基礎(chǔ)知識(shí)理解不夠充分，特別是大學(xué)二年級(jí)上學(xué)期學(xué)習(xí)的生理學(xué)，因此易感到壓力大、負(fù)擔(dān)重，還會(huì)產(chǎn)生厭煩心理。為促使以醫(yī)學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，真正實(shí)現(xiàn)以教為主導(dǎo)、學(xué)為主體，提高醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成績以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的形成，病理生理學(xué)需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法來達(dá)到目的。在此背景下，采用PBL聯(lián)合OBE教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用。

（二）PBL教學(xué)模式

PBL（Project Based Learning）是一種新的學(xué)習(xí)方法，其目的是基于問題出發(fā)，讓學(xué)生通過長時(shí)間討論和分析來解決實(shí)際工作中的復(fù)雜情況。由于有了問題這一切入點(diǎn)，PBL的學(xué)習(xí)不再被動(dòng)，學(xué)生更多是通過自身的努力主動(dòng)獲得知識(shí)和技能。PBL教學(xué)在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的研究非常普遍，同其他基礎(chǔ)學(xué)科比較而言，病理生理學(xué)更具有實(shí)施PBL+案例教學(xué)的良好基礎(chǔ)。在病理生理學(xué)教學(xué)中引入PBL+案例教學(xué)法，以問題為中心，以案例為主線，可將抽象的理論知識(shí)變得更加形象。在實(shí)際教學(xué)過程中生動(dòng)展現(xiàn)案例，加入豐富的情節(jié)和大量臨床實(shí)際案例圖片，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考。將案例與相關(guān)理論知識(shí)在講授過程中相互關(guān)聯(lián)，在講授完某個(gè)重要知識(shí)點(diǎn)后，可以按照教學(xué)進(jìn)度組織學(xué)生充分運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)所給案例進(jìn)行積極分析討論，使學(xué)生以一個(gè)準(zhǔn)臨床醫(yī)生的角色分析案例，評(píng)判性地去思考案例中出現(xiàn)的各種問題。

（三）OBE教學(xué)理念

成果導(dǎo)向教育（Outcome based education，OBE）指學(xué)生通過教育過程最后所取得的學(xué)習(xí)成果是教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)施的目標(biāo)。OBE主要強(qiáng)調(diào)四個(gè)問題：通過教學(xué)想讓學(xué)生取得的學(xué)習(xí)成果是什么？為什么要讓學(xué)生取得這樣的學(xué)習(xí)成果？如何有效地幫助學(xué)生取得這些學(xué)習(xí)成果？如何知道學(xué)生已經(jīng)取得了這些學(xué)習(xí)成果？這里所說的成果是學(xué)生最終取得的學(xué)習(xí)結(jié)果，是學(xué)生通過某一階段學(xué)習(xí)后所能達(dá)到的最大能力。

（四）PBL結(jié)合OBE教學(xué)理念在病理生理學(xué)教學(xué)中的研究進(jìn)展

OBE理念在工學(xué)中研究較多，但較少用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究。就我國而言，用OBE引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育改革具有現(xiàn)實(shí)意義。如果能以PBL結(jié)合OBE理念開展病理生理學(xué)教學(xué)，可以讓學(xué)生首先通過PBL案例了解即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容，通過先查閱相關(guān)資料，進(jìn)而在課堂上引出OBE理念的學(xué)習(xí)成果，以及開展此項(xiàng)學(xué)習(xí)的必要性。然后以案例貫穿幫助學(xué)生在系統(tǒng)學(xué)習(xí)病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)，充分運(yùn)用已學(xué)過的病理知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析，逐步鍛煉綜合運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力。

PBL教學(xué)在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中的研究非常普遍，在有些學(xué)校也有單設(shè)課程。OBE理念引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育改革具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。但是，由于OBE理念在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的研究和實(shí)踐較少，如何完美地將該理念引入日常教學(xué)中，需要一定時(shí)間的探索。

二、PBL結(jié)合OBE教學(xué)理念在病理生理學(xué)教學(xué)中的實(shí)例探討

下面舉一個(gè)實(shí)例，病理生理學(xué)人民衛(wèi)生出版社第9版的第三章為“水、電解質(zhì)代謝紊亂”，該章節(jié)中“水腫”既是重點(diǎn)也是難點(diǎn)。如果以傳統(tǒng)的教學(xué)方式教學(xué)，教師先講概念，再講分類，然后是發(fā)病機(jī)制和防治，學(xué)生的參與仍是被動(dòng)的，就算能引入案例也很難提高課堂效果。

（一）引入PBL案例

如果要嘗試以PBL結(jié)合OBE理念來進(jìn)行講授，首先要引入一個(gè)案例。由于社會(huì)事件更容易引起共鳴，故引入“三鹿假奶粉導(dǎo)致大頭嬰兒”的事件。在前部分的“水、電解質(zhì)代謝紊亂之脫水”內(nèi)容學(xué)習(xí)完后，將此案例作為課后作業(yè)布置，讓學(xué)生在課后先準(zhǔn)備相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料并預(yù)習(xí)。然后是課堂內(nèi)容，結(jié)合該案例引出水腫的概念：水腫是等滲液在組織間隙里大量聚集。接著再列舉水腫實(shí)例，例如心功能不好的患者會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，而腎功能不好的患者會(huì)出現(xiàn)眼瞼水腫等，進(jìn)而提出問題促進(jìn)學(xué)生思考：“為什么都是水腫，臨床的表現(xiàn)卻不盡相同？”

（二）構(gòu)建體系

引入案例滯后要開始構(gòu)建章節(jié)體系。水腫章節(jié)的學(xué)習(xí)目標(biāo)，一是掌握水腫的概念和分類（已在剛才的課程中完成）。二是掌握臨床常見水腫的特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。三是熟悉水腫對(duì)機(jī)體的影響。由于病理生理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)通往臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，而水腫又是臨床上非常常見的體征，告誡同學(xué)們水腫的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)是務(wù)必掌握的核心。此處聲明，該內(nèi)容不是學(xué)習(xí)的暫時(shí)表現(xiàn)，而是學(xué)生內(nèi)化到其心靈深處的過程。接著結(jié)合目標(biāo)和內(nèi)容，教師會(huì)提出三個(gè)問題：（1）組織液的生成及循環(huán)途徑如何？如何與水腫建立聯(lián)系？（2）心性水腫、腎和肝性水腫的表現(xiàn)如何？它們的差別在哪里？（3）水腫對(duì)機(jī)體的影響有哪些？一定就是有害的嗎？

（三）OBE教學(xué)策略

構(gòu)建章節(jié)體系滯后，應(yīng)確定教學(xué)策略。OBE理念特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)到了什么，而不是教師教了什么。該教學(xué)模式應(yīng)該是個(gè)性化教學(xué)，既然是個(gè)性化教學(xué)，就對(duì)教師提出了一定的要求，教師要能把握每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、目標(biāo)、進(jìn)程和軌跡。所以在接下來的學(xué)習(xí)中，除了讓學(xué)生繼續(xù)查閱相關(guān)的內(nèi)容外，還要讓每一位學(xué)生表達(dá)自己的看法，讓學(xué)生真正做到在“學(xué)中做、做中學(xué)”，且不斷引導(dǎo)學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)的能力和掌握解決問題的方法，這個(gè)過程能夠提高學(xué)生的自學(xué)能力。但是需要注意的是，學(xué)生回答問題的答案正確與否，實(shí)際上并不是十分重要，回答不合理、不完整或不確切都有助于讓學(xué)生自己找到分析問題的差距所在，也能在一定程度上鍛煉學(xué)生的語言歸納和表達(dá)能力以及自信心，這本身就是一個(gè)提高的過程。如果學(xué)生在教師的引導(dǎo)下最終能完美解決問題，更能有收獲成果的快感，是一個(gè)自我提高的過程，自行學(xué)習(xí)、自行發(fā)言，完全成為課堂的主體。

（四）歸納總結(jié)

最后是教師歸納總結(jié)，并點(diǎn)評(píng)學(xué)生的回答。OBE教學(xué)理念下的評(píng)價(jià)聚焦在學(xué)習(xí)成果上，而不是像傳統(tǒng)教學(xué)聚焦在教學(xué)內(nèi)容以及學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)方式上。教師可以采用多元和梯次的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要強(qiáng)調(diào)達(dá)成學(xué)習(xí)成果的內(nèi)涵和個(gè)人的進(jìn)步。OBE教學(xué)理念一般不強(qiáng)調(diào)學(xué)生之間的比較，而是強(qiáng)調(diào)自我前后的比較，自己是否已經(jīng)達(dá)到了自我參照標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)結(jié)果可以是“符合／不符合”“達(dá)成／未達(dá)成”“通過／未通過”等。將學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)程分為各個(gè)不同的階段，通過確定每階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)，從初級(jí)到高級(jí)，通過個(gè)性化的教學(xué)，不同學(xué)習(xí)能力的學(xué)生會(huì)用不同的時(shí)間、不同的途徑和不同的方式來達(dá)到同一個(gè)目標(biāo)，最后逐級(jí)達(dá)到頂峰。

通過在病理生理學(xué)中PBL聯(lián)合OBE的教學(xué)方法，理論上可以改善傳統(tǒng)病理生理學(xué)教學(xué)中普遍存在的問題，實(shí)現(xiàn)教為主導(dǎo)、學(xué)為主體以及個(gè)性化學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而提升其成績和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。希望該實(shí)例也能為OBE教學(xué)理念在其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科中的教學(xué)改革，提供一定的實(shí)踐基礎(chǔ)。