陸海燕

（南寧市第三人民醫(yī)院，廣西 南寧，530001）

產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml[1]。我國(guó)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦數(shù)量據(jù)世界首位，尤其是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)。近些年來(lái)，產(chǎn)后出血造成的死亡問(wèn)題愈加突出，需引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。若是產(chǎn)后出血控制不力或是未曾及時(shí)治療，可能會(huì)使產(chǎn)婦凝血功能紊亂、嚴(yán)重引起貧血。臨床上對(duì)產(chǎn)后出血治療一般需明確原因，本研究主要是針對(duì)宮縮乏力產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行研究，并探究各種宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療方法。

1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血簡(jiǎn)述

1.1 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血在臨床上主要表現(xiàn)為胎兒分娩出之后陰道出血、嚴(yán)重貧血以及失血性休克。產(chǎn)婦臨床癥狀還包含面部蒼白、皮膚濕冷以及煩躁。若是產(chǎn)婦失血過(guò)多，可能會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)部凝血。癥狀輕重與失血量有較大聯(lián)系，同時(shí)與失血速度以及貧血相關(guān)。若是產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)大量出血可能會(huì)引發(fā)休克。應(yīng)注意在休克早期的機(jī)體代償機(jī)制，例如血壓以及脈搏在正常范圍，因此需加強(qiáng)檢測(cè)，避免病情加重。依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果以及癥狀對(duì)出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施早期識(shí)別，保證救治及時(shí)。

1.2 發(fā)病機(jī)制

宮縮乏力的產(chǎn)后出血占七成。子宮肌纖維解剖分布有外縱、中交織與內(nèi)環(huán)。一般情況下，胎兒分娩后，子宮肌纖維收縮可壓迫肌束間的血管。若是宮縮乏力，失去壓迫血管功能導(dǎo)致出血。常見(jiàn)因素主要包括全身因素以及子宮因素。全身因素多由于產(chǎn)婦在分娩期間過(guò)分緊張以及恐懼，特別是分娩缺乏信心的產(chǎn)婦。這一情況多出現(xiàn)于臨產(chǎn)后。醫(yī)生需對(duì)產(chǎn)婦采取麻醉劑以及鎮(zhèn)靜劑治療，會(huì)將宮縮乏力增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。子宮因素主要是指子宮肌纖維發(fā)育不良，例如子宮肌瘤以及子宮畸形等。產(chǎn)科因素包括分娩時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞以及全身衰竭、洋水多、多妊娠、巨大兒，均可能會(huì)促使子宮及纖維伸展過(guò)度。而產(chǎn)后產(chǎn)婦的肌纖維縮復(fù)能力相對(duì)比較差，多次分娩導(dǎo)致子宮肌纖維受損導(dǎo)致宮縮乏力性產(chǎn)后出血。還可能是宮腔感染或是嚴(yán)重貧血等合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥等，造成產(chǎn)婦的子宮肌纖維水腫引起子宮宮縮乏力[2]。

2.常規(guī)治療

2.1 手法按摩

產(chǎn)后出血后若盲目補(bǔ)液及輸血會(huì)加重血液丟失，增加酸中毒發(fā)生機(jī)率。為此，基于臨床研究指出，產(chǎn)后嚴(yán)重出血患者輸注大量晶體會(huì)引起血液稀釋?zhuān)瑦夯笜?biāo)。為此，補(bǔ)液同時(shí)仍需配合藥物及手法按摩治療，提高止血效果。臨床一般不推薦術(shù)中預(yù)防性按摩子宮，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮縮較差，子宮輪廓不清可進(jìn)行手法按摩，多數(shù)情況下可改善癥狀。手法按摩包括子宮按摩、壓迫法，經(jīng)腹部及陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間由宮縮效果決定，持續(xù)至子宮維持收縮狀態(tài)為止，將上述兩種方法配合序貫使用，出血較多同時(shí)進(jìn)行，反復(fù)評(píng)估子宮收縮情況及患者一般狀況，經(jīng)手法按摩后子宮收縮不良，出血量無(wú)明顯減少，則改用宮腔紗條填塞等其他保守治療方法止血。

2.2 輸液治療

宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療在對(duì)癥止血治療基礎(chǔ)上還需進(jìn)行補(bǔ)液。若是出血量相對(duì)較大，產(chǎn)婦容易產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，并引發(fā)休克[3]。若是治療不及時(shí)，可能會(huì)發(fā)展為多個(gè)器官功能衰竭，會(huì)威脅到產(chǎn)婦生命安全。限制性輸液是近些年來(lái)學(xué)科研究的一項(xiàng)熱點(diǎn)，可保證微循環(huán)灌注更佳，將病灶水腫緩解，降低出血量以及并發(fā)癥。但是臨床上對(duì)其應(yīng)用存在較大的爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步進(jìn)行研究以及探討。針對(duì)失血性休克的處理首先需觀察其吸氧以及保暖等，并記錄，并快速補(bǔ)充血容量。若是醫(yī)院有條件還需進(jìn)行中心靜脈壓指導(dǎo)。血壓若太大，可用升壓藥物或是腎上腺質(zhì)激素，將其心腎功能改善。

3.物理治療

3.1 紗布填塞

紗布填塞多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，當(dāng)胎盤(pán)娩出后產(chǎn)婦因?qū)m縮收縮乏力及藥物治療止血無(wú)效，可予以宮腔填塞法，予以大紗條經(jīng)過(guò)高壓消毒后，對(duì)宮腔內(nèi)部進(jìn)行填塞，先填塞子宮喜上段，后填塞子宮下段[4]。填塞過(guò)程中需對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行清宮，避免胎膜及其胎盤(pán)殘留。紗布填塞期間避免留下間隙，且緊密均勻，防止隱匿性出血及感染。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦病情變化，預(yù)防休克。

3.2 水囊壓迫

球囊壓迫作為近些年來(lái)處理產(chǎn)后出血新型方式，原理與紗布填塞術(shù)較為一致，對(duì)操作人員技術(shù)人員要求偏低，可應(yīng)用于陰道分娩后宮縮藥物使用效果欠佳及難治性宮縮乏力，或經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞及術(shù)前臨時(shí)止血[5]。Bakri 球囊填塞為臨床常見(jiàn)應(yīng)用方法。該類(lèi)方式優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)單、止血時(shí)間短及止血速度快等優(yōu)點(diǎn)，患者子宮切除率、子宮動(dòng)脈結(jié)扎率顯著降低。

4.藥物治療

4.1 縮宮素

縮宮素在對(duì)宮縮乏力產(chǎn)婦治療中，屬于首選的藥物，但是其存在一定的局限性，即半衰期較短，需重復(fù)或是長(zhǎng)時(shí)間用藥。由于縮宮素本身受體飽和性，長(zhǎng)期被縮宮素刺激可能會(huì)使得受體脫敏，因此，縮宮素對(duì)宮縮乏力產(chǎn)婦的治療盡量避免長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用[6]。使用縮宮素還可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生水潴留以及高血壓。一般的縮宮素治療宮縮乏力產(chǎn)后出血效果不盡如人意，可適當(dāng)使用卡貝縮宮素，可增強(qiáng)治療效果。多由于卡貝縮宮素屬于長(zhǎng)效藥物，藥效強(qiáng)且可維持較長(zhǎng)時(shí)間，起效時(shí)間短，半衰期是1 小時(shí)，應(yīng)用方便，但是由于本藥物價(jià)格相對(duì)比較昂貴，因此臨床上一般是在特殊情況下利用?？ㄘ惪s宮素可對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行有效預(yù)防，將子宮探查風(fēng)險(xiǎn)盡量減少。麥角生物堿屬于臨床上最早的宮縮劑之一，可收縮血管，通常是每個(gè)2 小時(shí)-4小時(shí)重復(fù)給藥。屬于心臟病以及高血壓疾病禁止應(yīng)用的藥物。麥角生物堿會(huì)與α-腎上腺素受體結(jié)合，促進(jìn)子宮請(qǐng)執(zhí)行收縮，壓迫子宮肌壁，止血效果好。加上麥角生物堿起效較快，一般五分鐘就可生效，持續(xù)時(shí)間通常是三小時(shí)。若是與其他宮縮素聯(lián)合可將治療效果增強(qiáng)，并延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間。麥角新堿也有其治療的局限性，禁止對(duì)妊娠期高血壓患者應(yīng)用。

4.2 前列腺素類(lèi)制劑

前列腺素類(lèi)制劑屬于子宮收縮劑，其有卡前列素氨丁三醇(欣母沛)以及米索前列醇。有研究稱(chēng)，靜脈滴注治療過(guò)程中，若是縮宮素?zé)o法將乏力問(wèn)題解決，子宮平滑肌對(duì)前列腺激素類(lèi)制劑會(huì)存在一定的敏感性，此時(shí)可用到前列素氨丁三醇(欣母沛)以及米索前列醇，促進(jìn)孕產(chǎn)婦子宮收縮，減少出血。

另外，由于前列腺素類(lèi)制劑可增強(qiáng)子宮收縮，將子宮內(nèi)腔壓力提升，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)止血，因此，其在臨床上對(duì)宮縮乏力產(chǎn)后出血治療有較好效果。欣母沛應(yīng)用可將子宮平滑肌張力增強(qiáng)[7]。而子宮腔在被刺激下，會(huì)將開(kāi)放血管閉合，起到減少出血量的效果[8]。而由于其半衰期長(zhǎng)，生物活性理想，藥效會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，臨床應(yīng)用需將藥劑用量適當(dāng)減少，可減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)[9]。針對(duì)難治性宮縮乏力產(chǎn)后出血治療效果更加顯著。

5.手術(shù)治療

5.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療宮縮乏力的常見(jiàn)手術(shù)之一，操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單，可在短時(shí)間內(nèi)止血，手術(shù)時(shí)間比較短。醫(yī)生在治療中，需經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，明確子宮動(dòng)脈出血部位以及出血范圍，之后在出血血管中注射可吸收栓塞劑，將出血?jiǎng)用}栓塞，也可以重復(fù)進(jìn)行這一動(dòng)作，提升止血的成功率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)將出血量減少的目的[10]。本手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)有一定促進(jìn)作用，也可保留產(chǎn)婦子宮。但是本手術(shù)在進(jìn)行宮縮乏力產(chǎn)后出血期間，需重視嚴(yán)格避免對(duì)手術(shù)禁忌癥產(chǎn)婦的治療。針對(duì)凝血功能障礙以及對(duì)造影劑過(guò)敏產(chǎn)婦也需謹(jǐn)慎使用。治療時(shí)間通常是在產(chǎn)后出血的六小時(shí)內(nèi)，超過(guò)這個(gè)時(shí)間段，血管栓塞止血效果可能會(huì)受到影響[11]。

5.2 B-Lynch 子宮縫合法

B－Lynch（子宮）外科縫扎術(shù)屬于外科手術(shù)治療產(chǎn)后出血的方法，主要適用于宮縮劑無(wú)效的出血對(duì)象，是由英國(guó)Milton Keynes 醫(yī)院報(bào)道一種科手術(shù)縫扎方法，操作簡(jiǎn)單[12]。目，前其在臨床上已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用。醫(yī)生需首先取膀胱截石位，之后在下腹恥骨上切口，并將宮腔探查，清宮。B-Lynch 縫扎需在前壁切口側(cè)旁進(jìn)針，拉至宮底，還應(yīng)繞到后壁，縫合對(duì)側(cè)后壁，繞至子宮前壁，切口側(cè)旁縫合，對(duì)應(yīng)打結(jié)[13]?？p合子宮切口。近些年來(lái)，多個(gè)學(xué)者在臨床實(shí)踐中提出較多的就是BLynch 改良方法，其與止血途徑相似，將剝離面積縮小，并使得宮縮乏力產(chǎn)后出血得到控制，確保治療更加安全[14]。特別是適合剖宮產(chǎn)藥物治療無(wú)效或是宮縮乏力產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，可避免產(chǎn)婦子宮被切除[15]。B-Lynch 縫合手術(shù)中，醫(yī)生需對(duì)對(duì)產(chǎn)婦出血情況嚴(yán)密觀察，這對(duì)并發(fā)癥預(yù)防有較好效果。另外，手術(shù)中，醫(yī)生需對(duì)產(chǎn)婦手術(shù)禁忌癥掌握，防止手術(shù)中出現(xiàn)感染以及組織壞死等并發(fā)癥。

6.小結(jié)

目前，臨床上對(duì)宮縮乏力的治療方法相對(duì)較多，作為醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)每一位產(chǎn)婦實(shí)際情況選擇科學(xué)的治療措施，這就需要醫(yī)生對(duì)手術(shù)相關(guān)內(nèi)容以及產(chǎn)婦病情掌握透徹，還需熟悉與之相關(guān)的藥物以及設(shè)備操作等，需全科醫(yī)護(hù)人員鼎力配合以及協(xié)作，積極處理產(chǎn)后出血，降低出血的死亡率，確保治療安全性。并在之后的工作中對(duì)宮縮性乏力產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)測(cè)以及預(yù)防，減少產(chǎn)后出血。還需對(duì)宮縮性乏力產(chǎn)后出血實(shí)施進(jìn)一步探究，為之后臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。