徐藝銘，劉 慧

（云南省昆明市延安醫(yī)院放射科 云南 昆明 650000）

近年來(lái)隨著廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的濫用及糖尿病的影響，COPD 及血液病等疾病的發(fā)病率逐漸增高，侵襲性肺曲菌病的發(fā)病率明顯上升，由于該病臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變都不典型，早期常被誤診，在影像征象和浸潤(rùn)型肺結(jié)核難于鑒別，而且侵襲性肺曲菌致死率極高，故早期的診斷和治療尤為關(guān)鍵，影像學(xué)檢查，特別是高分辨CT 掃描對(duì)該病的診斷有著非常重要的意義[1]，本文在臨床表現(xiàn)、影像征象等方面進(jìn)行相關(guān)鑒別，旨在提高對(duì)兩種疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年4 月—2019 年9 月經(jīng)我院病理證實(shí)的6 例侵襲性肺曲菌病早期誤診為結(jié)核；4例早期診斷為肺真菌，后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)肺結(jié)核，其中7 例男性患者，3 例女性患者，年齡52～71 歲。

1.2 方法

均用飛利浦128層螺旋CT，掃面參數(shù)為電壓120 kV，電流40～100 mA，患者采取仰臥位，層厚為5 mm，層間距為5 mm，后經(jīng)過(guò)MPR 成像，多方向觀察病變特點(diǎn)。由兩名副主任醫(yī)師共同閱片并分析征象。

2 結(jié)果

6 例早期誤診為結(jié)核后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌的病例，1 例早期大片滲出，抗炎治療無(wú)效，疑似內(nèi)見(jiàn)小蟲蝕樣空洞，考慮干酪性肺炎，后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌；2 例雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞，內(nèi)見(jiàn)內(nèi)容物周圍見(jiàn)“暈征”（圖1a、1b），后經(jīng)過(guò)復(fù)查（圖2a、2b、2c）空洞內(nèi)“菌絲”和“暈征”更典型，由于醫(yī)生對(duì)侵襲性肺曲菌的了解不夠，考慮為結(jié)核。3 例多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變部分合并有小空洞，空洞的內(nèi)容物（菌絲）認(rèn)識(shí)不足，抗炎治療無(wú)效，結(jié)核不除外，經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌（圖3a、3b）；2 例多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變影等多發(fā)病變，邊緣稍模糊，后復(fù)查出現(xiàn)小空洞，無(wú)“菌絲”，經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為結(jié)核。2 例多發(fā)小薄壁空洞內(nèi)見(jiàn)液氣平面未見(jiàn)明顯內(nèi)容物，周圍少許結(jié)節(jié)，經(jīng)驗(yàn)不足沒(méi)有把握空洞的特點(diǎn)考慮真菌不除外，后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為結(jié)核。圖4 為典型的肺結(jié)核合并有曲菌球，圖5 右肺上葉和左肺上葉為典型肺結(jié)核空洞（空洞壁光滑），周圍少量增殖灶，圖6 為典型肺結(jié)核多發(fā)增殖灶。

圖1a （冠狀位）、1b（橫軸位）侵襲性肺曲菌病影像特征；2.9首次CT 檢查示：雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞，內(nèi)見(jiàn)“菌絲”周圍見(jiàn)“暈征”；圖2a （橫軸位）、2b、2c（冠狀位）與圖1a、1b 同一病人3.5CT 復(fù)查示：雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞，雙肺上葉見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影（結(jié)節(jié)數(shù)量不多，密度較淺淡）合并有肺間質(zhì)纖維化形成，提示預(yù)后很差，2c 見(jiàn)右肺上葉段支氣管不規(guī)則狹窄，提示合并支氣管受侵。圖3a （橫軸位）、3b（冠狀位）侵襲性肺曲菌病影像特征；雙上肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞并周圍見(jiàn)“暈征”，部分空洞內(nèi)見(jiàn)內(nèi)容物“菌絲”3a箭頭，右肺下葉段支氣管開(kāi)口變窄、閉塞，3b 箭頭，提示此例侵襲性肺曲菌病并有氣道和血道播散。圖4 空洞型肺結(jié)核合并曲菌球影像特征；左肺上葉厚壁空洞內(nèi)含結(jié)節(jié)，周圍少許纖維索條。圖5 肺結(jié)核影像征象；雙上肺薄壁空洞，空洞內(nèi)壁光滑，周圍見(jiàn)纖維索條，雙肺上葉少許纖維索條影并左肺上葉實(shí)變、不張，經(jīng)過(guò)立臨床證實(shí)為結(jié)核。圖5 相對(duì)1a 空洞無(wú)“菌絲”，是侵襲性肺曲菌和結(jié)核空洞的重要區(qū)別點(diǎn)。圖6 肺結(jié)核影像征象；肺結(jié)核多發(fā)增殖灶影像分布特點(diǎn)和侵襲性肺曲菌圖（2a）有明顯不同。

3 討論

浸潤(rùn)型肺結(jié)核病與侵襲性肺曲菌病均好發(fā)于免疫功能低下者，臨床上糖尿病患者、血液病、COPD 及抗生素，激素濫用的患者多見(jiàn)。肺結(jié)核病主要通過(guò)帶結(jié)核菌的飛沫傳播，活動(dòng)性肺結(jié)核患者是主要傳染源，當(dāng)被傳染者體質(zhì)較差時(shí)容易感染結(jié)核。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為[2]侵襲性肺曲菌病的致病受環(huán)境等方面綜合影響，正常環(huán)境下空氣中含有少量曲菌的孢子，呼吸時(shí)可以沉積肺遠(yuǎn)端毛細(xì)支氣管中，當(dāng)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能正常時(shí)，可以把孢子清除，但當(dāng)空氣中孢子較多或自身中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞缺少或功能減弱時(shí)，不能把肺內(nèi)存留的孢子及時(shí)清除，容易發(fā)生侵襲性肺曲菌病。肺結(jié)核病與侵襲性肺曲菌臨床癥狀均可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、消瘦等癥狀，有時(shí)難以區(qū)分，但肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)多為午后及晚間低熱、汗出熱退，侵襲性肺曲菌的發(fā)熱多是高熱39 ℃以上并連續(xù)96 h 不退并對(duì)光譜抗生素?zé)o效的，這是臨床表現(xiàn)上的主要區(qū)別，影像征象既有聯(lián)系又有很大的區(qū)別。

浸潤(rùn)型肺結(jié)核與后期慢性纖維空洞型肺結(jié)核內(nèi)可以合并有曲菌球；二者都可以斑片、滲出、空洞、結(jié)節(jié)等多形態(tài)病灶共存，這時(shí)很難區(qū)別，當(dāng)曲霉菌侵犯肺小血管導(dǎo)致出血性肺梗塞，影像表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡睿Ｎ挥诜瓮庵芙啬ぬ帲▎伟l(fā)或多發(fā)病灶）病灶周圍肺泡出血，稱暈輪征[3]表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃影，磨玻璃影界限相對(duì)清楚為特點(diǎn)，而結(jié)核少有此征象；侵襲性肺曲菌對(duì)氣道的侵犯在病理上為菌絲侵犯支氣管黏膜或沿支氣管黏膜生長(zhǎng)，表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎，HRCT 表現(xiàn)為次級(jí)小葉中央出現(xiàn)直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)及短線狀影并與支氣管血管樹(shù)相連，狀如掛滿枝頭的芽[4]，稱為“樹(shù)芽征”多并有氣管本身的破壞、變形，甚至可有支氣管軟骨的破壞，因近端的支氣管有菌絲的堵塞，故侵襲性肺曲菌的周圍的增殖灶較少，邊緣模糊，而結(jié)核也常見(jiàn)“樹(shù)芽征”，但由于結(jié)核桿菌細(xì)小，故增殖灶相對(duì)要多些且邊緣清楚，這是重要區(qū)別之一。病理學(xué)上結(jié)核灶沒(méi)有任何成分，故無(wú)強(qiáng)化，侵襲性肺曲菌灶存留有少許血管成分，有輕度強(qiáng)化，在有些難于區(qū)別的病變?cè)鰪?qiáng)可以幫助區(qū)別。侵襲性肺曲菌的空洞和結(jié)核的空洞最大的區(qū)別在于前者的空洞內(nèi)有內(nèi)容物（菌絲）[5-6]，空洞內(nèi)有菌絲對(duì)診斷侵襲性肺曲菌有很大的意義[7]侵襲性肺曲菌病后期出現(xiàn)空洞提示感染的恢復(fù)期[8-10]，但空洞內(nèi)仍然含有真菌，當(dāng)患者抵抗力下降，真菌會(huì)再次侵入人體，這點(diǎn)和結(jié)核空洞時(shí)一樣的。纖維索條在結(jié)核多見(jiàn)，代表著已經(jīng)處在修復(fù)的情況下，侵襲性肺曲菌病多數(shù)都是病人狀況很差情況下，故很少有此征象。侵襲性肺曲菌病表現(xiàn)為實(shí)變型（少見(jiàn)）時(shí)需與干酪性肺結(jié)核鑒別，大量結(jié)核菌侵入一個(gè)肺葉或肺段時(shí)可引起大塊滲出性病變稱為干酪性結(jié)核性肺炎，早期為大片實(shí)變、不張影，后期在實(shí)變影中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小的“蟲蝕樣”空洞；侵襲性肺曲菌病亦可出現(xiàn)肺內(nèi)大片致密影，可累及多個(gè)肺段肺葉，以雙上肺顯著，早期都沒(méi)有特異性，很難診斷，但有兩個(gè)特征：其一病灶變化快，侵襲性曲菌的變化很快，幾天后復(fù)查實(shí)變影可以在對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)；其二空洞內(nèi)會(huì)有內(nèi)容物（菌絲）侵襲性肺曲菌病。

侵襲性肺曲菌病有真菌接觸病史（蔬菜大棚種植戶或隧道工等接觸大量腐爛物質(zhì)的職業(yè)病史）和相關(guān)免疫系統(tǒng)疾病（血液病常見(jiàn)）；結(jié)核病多數(shù)無(wú)真菌接觸病史但可以繼發(fā)免疫系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)上侵襲性肺曲菌的發(fā)熱多是高熱39℃以上并連續(xù)96 h 以上，肺結(jié)核的發(fā)熱多是午后低熱和盜汗為主，這是在臨床癥狀上的區(qū)別點(diǎn)。把握以下四點(diǎn)可以在影像上很好地和結(jié)核相鑒別：①空洞的區(qū)別：曲菌空洞有內(nèi)容物，結(jié)核空洞無(wú)內(nèi)容物并空洞較大。②周圍的區(qū)別：曲菌周圍增殖灶較結(jié)核的模糊、數(shù)量少些，因曲菌容易堵塞支氣管故周圍結(jié)節(jié)少些；結(jié)核周圍增殖灶數(shù)量多并密度高，因結(jié)核桿菌較小，不易有堵塞征象。③支氣管形態(tài)上的區(qū)別：曲菌的支氣管不會(huì)到達(dá)遠(yuǎn)端（菌絲的堵塞）并可有支氣管軟骨破壞，結(jié)核少有。④強(qiáng)化方式：曲菌強(qiáng)化有條形強(qiáng)化（少量血管）；結(jié)核沒(méi)有強(qiáng)化（壞死的更徹底無(wú)任何成分存留），各種影像征象綜合分析，一定會(huì)找出影像依據(jù)。肺結(jié)核的確診相對(duì)侵襲性肺曲菌要容易些，痰培養(yǎng)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但侵襲性肺曲菌病的穿刺活檢和肺泡灌洗因?yàn)椴∪说那闆r較差，取材相對(duì)困難，可能要多次取材；G 實(shí)驗(yàn)和GM 實(shí)驗(yàn)有很多的假陰性和假陽(yáng)性，要兩次實(shí)驗(yàn)都是陽(yáng)性才有意義，多次取材的過(guò)程中延誤疾病的診斷和治療，侵襲性肺曲菌病的早期治療對(duì)患者尤為關(guān)鍵，這時(shí)就需要影像征象提供重要線索，同時(shí)多次影像復(fù)查對(duì)不典型疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估都起著至關(guān)重要的作用[11]，綜合發(fā)病誘因、臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變，一定會(huì)提高患者治愈率。