杜國(guó)強(qiáng) 韓金鳳 王 涵 劉春香

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率第1位的惡性腫瘤，每年新發(fā)約30.4萬(wàn)，占比45.29%；死亡人數(shù)達(dá)7.0萬(wàn)，占比10.5%，位列女性癌癥致死率前5位[1]。乳腺癌治療手段日益豐富，療效顯著，但疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁、失眠等不良體驗(yàn)總是伴隨其中，影響患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)住院周期，增加診療費(fèi)用，甚至因此中斷治療。耳針作為中醫(yī)特色療法，在緩解相關(guān)癥狀方面作用比較突出，有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之效，可在乳腺癌治療中推廣應(yīng)用。本研究通過(guò)探討耳針在乳腺癌治療中的應(yīng)用進(jìn)行分析闡述，以期為臨床研究提供新思路。

1 理論基礎(chǔ)

乳腺癌可歸于“乳巖”一疾?！锻饪普凇罚骸皯n郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核，初如豆大，漸若棋子……日后腫如堆栗，或如復(fù)碗， 紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖”?！锻庾C醫(yī)案匯編》載：“正氣虛則為巖”。據(jù)此，乳巖乃情志不暢，肝郁氣滯，經(jīng)絡(luò)壅滯而成，初實(shí)后虛，與肝、脾、心等臟腑密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“耳者，宗脈之所聚也”(《靈樞·口問(wèn)》)，耳與經(jīng)絡(luò)貫通連接，“視耳好惡,以知其性”(《靈樞·師傳》)，“手足三陰三陽(yáng)之脈皆入耳中”(《類經(jīng)》)，“蓋十二經(jīng)絡(luò)，上絡(luò)于耳”(《丹溪心法》)；耳穴與臟腑相關(guān)聯(lián)：《厘正按摩要術(shù)》言：“耳珠屬腎,耳輪屬脾,耳上輪屬心,耳皮肉屬肺,耳背玉樓屬肝”。通過(guò)耳穴，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑。《百癥賦》：“先究其病源，后攻其穴道，隨手見(jiàn)功,應(yīng)針取效”，據(jù)乳巖的病因病機(jī)，辨證選取相應(yīng)部位行耳針治療，相關(guān)癥狀即可緩解或消失。

2 耳穴療法在乳腺癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 緩解惡心嘔吐化療所致惡心、嘔吐(CINV)是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，5-HT3、多巴胺、NK-1等受體拮抗劑、甚至激素等效果并不十分理想。楊麗[2]予耳穴注射氟哌利多：胃、大腸、皮質(zhì)下等，結(jié)果惡心(46.9%∶81.3%)、嘔吐(28.1%∶56.3%)發(fā)生率優(yōu)于肌注氟哌利多組，胡玉蓉[3]、葉汝超等[4]研究結(jié)果類似；并且耳穴組在急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐控制方面都優(yōu)于對(duì)照組[5]。另外,由于穴位作用的多樣性，耳穴組CINV相關(guān)伴隨癥狀緩解更加明顯，如在反酸、食欲減退、乏力，甚至白細(xì)胞合格率等方面都優(yōu)于對(duì)照組，生存質(zhì)量得以提升[6，7]。中醫(yī)內(nèi)、外治聯(lián)合能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，如林霜[8]取耳穴：神門、交感、脾、肝等，聯(lián)合旋覆代赭湯治療CINV，愈顯率增高(84.78%∶63.04%)；廖惠蓮等[9]取耳穴：胃、食道、大腸，聯(lián)合穴位敷貼膈俞、膽俞等，惡心(68.57%∶37.14%)、嘔吐(74.29%∶45.71%)有效率更高，疼痛(85.71%∶48.57%)緩解更佳；周銀屏[10]研究同樣發(fā)現(xiàn)耳穴聯(lián)合穴貼有效率更高(96.5%∶78.6%)；徐靜嵐等[11]在托烷司瓊基礎(chǔ)上，用耳穴神門、胃、賁門、交感等，聯(lián)合內(nèi)關(guān)埋針，結(jié)果遲發(fā)型嘔吐效果明顯：第2、3天分別較第1天總有效率上升3.34%、6.67%，且總有效率高于干預(yù)前(91.67%∶71.67%，95%∶78.33%)。 乳腺癌患者大多情緒敏感，心思細(xì)膩，易被外界引導(dǎo)，聯(lián)合心理干預(yù)是一種可選療法。如王小玲等[12]以耳穴：心、神門、胃、膈等，聯(lián)合心理干預(yù)：病友互助、“移情變志”等，有效率更高(惡心88%∶68%，嘔吐92%∶76%)。張玥等[13]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組Ⅲ～Ⅳ級(jí)惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(8.11%∶34.38%)。

2.2 治療便秘由于化療藥損傷胃腸道黏膜，止吐劑抑制胃腸蠕動(dòng)、消化液分泌等，導(dǎo)致便秘。徐永萍等[14]用耳穴：大腸、直腸、三焦、肺，聯(lián)合按壓穴位(脾俞、大腸俞、天樞等)，有效率優(yōu)于乳果糖組(95.6%∶66.7%)，且開(kāi)始排便時(shí)間、次數(shù)、困難程度評(píng)分均更優(yōu)。

2.3 改善睡眠約60.2%的乳腺癌患者會(huì)發(fā)生失眠[15]，表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)、易醒、醒后不易入睡等，與焦慮、抑郁情緒呈正相關(guān)，耳穴對(duì)此有良好的干預(yù)效果。林毅中主張?jiān)谌橄侔┬g(shù)前階段要改善患者失眠、精神緊張以耐受手術(shù)，耳穴治以“補(bǔ)益心脾、交通心腎、促進(jìn)睡眠”[16]；林佳等[17]取耳穴：神門、心、腎等，患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分改善明顯，有效率更高(80%∶43.3%)；李雪英等[18]認(rèn)為心脾兩虛是乳腺癌術(shù)后失眠的主要病機(jī)，取耳穴：神門、內(nèi)分泌、心、脾等，總有效率高于艾司唑侖組(92.5%∶72.5%)。中醫(yī)內(nèi)、外治療法聯(lián)合應(yīng)用療效更佳，如吳加花等[19]取耳穴：皮質(zhì)下、肝、心等，聯(lián)合穴位按摩足三里、三陰交、照海、風(fēng)池，患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等優(yōu)于對(duì)照組；同樣，耳穴聯(lián)合情志調(diào)節(jié)、中藥泡足等，亦可有效緩解睡眠障礙(93.54%∶74.19%)[20]；覃霄燕[21]用耳穴神門、心、腎、交感等，聯(lián)合自擬疏肝寧神湯，總有效率高于艾司唑侖組(91.1%∶79%)，PSQI評(píng)分更優(yōu)。

2.4 調(diào)節(jié)焦慮、抑郁乳腺癌患者多情志不暢、郁怒憤懣，而術(shù)后形體缺陷、放化療不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活節(jié)律破壞、家庭關(guān)系改變、疾病恐懼等，易產(chǎn)生心身障礙，致焦慮、抑郁產(chǎn)生，其發(fā)生率超過(guò)50%。朱超林等[22]選耳穴：神門、肝、心、腎等，聯(lián)合正念減壓心理干預(yù)，患者焦慮、抑郁自評(píng)量表(SAS、SDS)評(píng)分更低，幸福程度更高。聯(lián)合治療如耳針聯(lián)合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、情志療法、五音療法等，都能有效調(diào)節(jié)乳腺癌患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量評(píng)分，并增強(qiáng)免疫功能[23，24]。

2.5 術(shù)后快速康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科 (FTS/ERAS)的核心內(nèi)容，胡巧[25]在對(duì)照組口服非甾體類抗炎藥基礎(chǔ)上，加用耳穴止痛：神門、交感、皮質(zhì)下，結(jié)果耳穴組視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定術(shù)后疼痛緩解程度高[(3.32±2.75)分/(4.74±2.46)分]，疼痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短[(6.87±4.23)h/(8.94±4.71)h]，均優(yōu)于對(duì)照非甾體類抗炎藥組。祝亞男等[26]在乳腺癌術(shù)后予耳穴聯(lián)合穴位貼敷等中醫(yī)調(diào)護(hù)，結(jié)果術(shù)后7 d患肢疼痛、腫脹、皮膚緊繃感等伴隨癥狀、3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。金慧英等[27]研究同樣發(fā)現(xiàn)，耳針聯(lián)合治療能改善乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙(86.67%∶63.33%)。

2.6 輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑(AIs)是絕經(jīng)后乳腺癌患者常用藥物，但不良作用多：潮熱、乏力、肌肉骨關(guān)節(jié)癥狀 (AIMSS)、認(rèn)知功能障礙 (CRCI) 等，耳針對(duì)此有良好的輔助治療作用。林曼迪[28]選耳穴：肝、心、腎等“益腎疏肝、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”，潮熱次數(shù)減少與莉芙敏片療效相當(dāng)，重度潮熱更具優(yōu)勢(shì)；葉荊等[29]采用耳針：心、神門、皮質(zhì)下治療AIMSS，疼痛評(píng)分優(yōu)于唑來(lái)膦酸組、鈣爾奇D/法能組，與耳針+唑來(lái)膦酸組療效相當(dāng)，表明單用耳針即有良好鎮(zhèn)痛效果；李欣榮等[30]取地黃飲子聯(lián)合耳刺：腎、心、內(nèi)分泌等治療CRCI，結(jié)果MMSE、MoCA等認(rèn)知功能量表改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(78%∶28%)，并改善腺體功能，提高VitD3、降低血脂等。

3 討論

隨著乳腺癌患者生存期延長(zhǎng)，改善生存、生活質(zhì)量日益重視，如惡心嘔吐、便秘、失眠、情緒障礙、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴水腫等腫瘤或治療相關(guān)伴隨癥狀，耳針操作簡(jiǎn)單，培訓(xùn)方便，既能單獨(dú)發(fā)揮作用，又能聯(lián)合其他療法增效，對(duì)上述癥狀起到良好的輔助治療作用。常用的穴位有神門、皮質(zhì)下、心、肝、脾、腎等，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑，發(fā)揮整體調(diào)治作用。

但我們應(yīng)注意，大多數(shù)耳針治療是作為西醫(yī)療法的補(bǔ)充，且病例數(shù)較少、研究周期較短、主觀性評(píng)價(jià)較多、研究標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、選穴隨機(jī)性大，說(shuō)理性不強(qiáng)，部分不除外安慰劑效應(yīng)；另外，在療效深度研究上，我們期待耳針能像中藥、針灸一樣，在緩解主觀癥狀同時(shí)，能否在實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等客觀檢查上有更好的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。為了更加廣泛推廣耳穴，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)，期待中醫(yī)同仁進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、多指標(biāo)、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、多中心的臨床研究。