陳斌斌 熊紅萍

近年來(lái)政府重視國(guó)民心身健康，提出了“健康中國(guó)”和一系列法規(guī)條令，明確指出將慢性病防治作為健康中國(guó)建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，并提出由科技發(fā)展而產(chǎn)生的人工智能和大數(shù)據(jù)將為慢性病健康管理提供技術(shù)支持。隨著我國(guó)疾病譜悄然發(fā)生變化，糖尿病患病率在30年里翻了15倍[1]，因此，需要更加多元化地普及糖尿病知識(shí)和豐富治療方式以提高糖尿病的知曉率、治療率、控制率，加強(qiáng)糖尿病患者健康管理。與傳統(tǒng)“醫(yī)院-社區(qū)-家”慢性病管理模式相比，互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式具有更加方便快捷的優(yōu)勢(shì)，逐漸在2型糖尿病患者中進(jìn)行應(yīng)用，相關(guān)研究也隨之開展。本研究就近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述。

1 國(guó)外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理研究進(jìn)展

1976年在美國(guó)俄亥俄州大學(xué)一項(xiàng)關(guān)于兒童哮喘研究中，第一次提出了“自我管理”，隨后Corbin等提出疾病管理、角色管理和情緒管理是自我管理的具體任務(wù)[2]。90年代末，美國(guó)開始出現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)的糖尿病患者自我管理相關(guān)研究，隨后，基于互聯(lián)網(wǎng)的健康管理相關(guān)問題在慢性病領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大研究，平臺(tái)也不僅僅局限于網(wǎng)站。Kusnanto等[3]將DM-calendar APP作為糖尿病自我管理教育及支持(Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S)的途徑，該APP提供血糖監(jiān)控、健康教育、營(yíng)養(yǎng)療法、體育鍛煉等服務(wù)，每天分6次提醒糖尿病患者進(jìn)餐或運(yùn)動(dòng)。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)媒介(傳單)相比，作為教育媒介的DM-calendar APP可以更明顯地降低HbA1c、血脂水平和胰島素水平。Rasoul等[4]每周3 d在weblog上發(fā)布90 min教育內(nèi)容，包括定期測(cè)量葡萄糖、定期開處方和服用藥物、選擇合適的飲食、鍛煉以及遵守醫(yī)生的指令和處方等。結(jié)果顯示,基于 weblog 的自我管理對(duì)提高生活質(zhì)量、降低干預(yù)組的 FBS、BMI、收縮壓和舒張壓水平有積極作用，糖尿病患者對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)增加。

目前，許多國(guó)家已經(jīng)將基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性病健康管理列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的輔助管理體系[5，6]，如英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等，系統(tǒng)、有序地指導(dǎo)慢性病患者藥物使用和日常行為等自我管理。

2 國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理研究進(jìn)展

近年來(lái)政府發(fā)布的一系列文件大部分都提出，要促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)[7]。國(guó)家積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)下的在線醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]，糖尿病、高血壓病、COPD等常見慢性病都有基于網(wǎng)絡(luò)的慢性病健康管理模式進(jìn)行探索[9-11]。

早期醫(yī)院多通過電話、短信、現(xiàn)場(chǎng)講座等方式與患者進(jìn)行溝通，隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，如今各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以通過APP、微信小程序、微信公眾號(hào)、手機(jī)版網(wǎng)站、PC版網(wǎng)站等多個(gè)途徑進(jìn)入，方便患者獲得線上醫(yī)療服務(wù)。提供的服務(wù)除了醫(yī)院/醫(yī)生信息查詢、門診精準(zhǔn)預(yù)約，還包括圖文問診、電話問診，以及疾病知識(shí)科普、診后疾病管理等多種內(nèi)容。在新冠疫情防控期間，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)劃信息司統(tǒng)計(jì)，國(guó)家衛(wèi)健委屬醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增長(zhǎng)了17倍，一些第三方平臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢也增長(zhǎng)近20多倍[12]。

在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)以及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下，基于網(wǎng)絡(luò)的慢性病自我管理模式的便利、高效、互動(dòng)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)，也逐漸被患者接受，為積極探索適合我國(guó)國(guó)情的慢性病自我管理模式提供了借鑒和參考[13]。

目前國(guó)內(nèi)慢性病移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)已多達(dá)2000多款，糖尿病相關(guān)的智能手機(jī)應(yīng)用程序(APP)有700多款[14]。我國(guó)糖尿病移動(dòng)醫(yī)療APP患者端最常見的功能是健康教育；其次為血糖監(jiān)測(cè)、飲食管理、胰島素核查以及運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，較少涉及心理社會(huì)支持、血壓追蹤等[15]。此外，在線商城也是我國(guó)糖尿病APP的功能特點(diǎn)之一，主要出售藥物、醫(yī)療器械等，并占據(jù)APP的主要界面[16]。

國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者在互聯(lián)網(wǎng)健康管理模式對(duì)2型糖尿病患者的血糖控制、自我管理、生活質(zhì)量、心理健康等多個(gè)方面開展了研究，并通過相關(guān)指標(biāo)、量表來(lái)體現(xiàn)患者干預(yù)前后的變化。

2.1 血糖控制對(duì)于血糖管理，常見的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等。周瑩[17]通過醫(yī)院糖尿病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)建立患者信息檔案和糖尿病日志，醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、患者和家屬信息共享，進(jìn)行為期一年半以上的干預(yù)研究，結(jié)果顯示互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)院一體化管理聯(lián)合應(yīng)用，可有效控制患者血糖水平。董朝妮等[18]通過建立微信公眾平臺(tái)，定時(shí)推送關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理、自我管理等，并分享糖尿病合并癥相關(guān)病例，同時(shí)運(yùn)用平臺(tái)留言區(qū)、微信交流群、電話等方式，向患者提供個(gè)體化的自我管理和指導(dǎo)，結(jié)果表明通過網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺(tái)，患者的血糖水平和HbA1c得到更好的控制。王夢(mèng)君等[19]對(duì)出院糖尿病患者進(jìn)行健康管理，通過紅倍心糖尿病遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)控患者指標(biāo)，并對(duì)于重點(diǎn)指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)管理，經(jīng)過3個(gè)月管理，患者血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)均較前下降，其中低血糖發(fā)生率顯著降低。

2.2 自我管理對(duì)于自我管理，常見的量表有：糖尿病自我管理行為量表-6(Summary of Diabetes self-care activities-6，SDSCA-6)，2型糖尿病自我管理行為問卷(Diabetes self-care scale，2-DSCS)，糖尿病管理自我效能(DMSES)等。翁小翠等[20]基于微信群視頻功能，建立針對(duì)62名13～19歲1型糖尿病患者的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程健康教育小組，連續(xù)12周周末進(jìn)行90 min的視頻授課和授課后15 min的答疑，有效提高了患者的疾病自我管理知識(shí)水平和技能。張偉偉[21]對(duì)糖尿病門診患者采用糖尿病APP進(jìn)行管理，系統(tǒng)客服人員定期推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員記錄患者的反饋，對(duì)集中的問題進(jìn)行專題發(fā)布，經(jīng)過3個(gè)月的干預(yù)，不僅有效控制患者血糖水平，而且極大提高了患者自我管理能力。吳愛娟等[22]對(duì)老年糖尿病患者出院后實(shí)施基于手機(jī)APP的延續(xù)管理，通過健康提醒、知識(shí)指導(dǎo)、健康咨詢、調(diào)查問卷參與患者健康管理，1年后患者自我管理能力大幅提高，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。

2.3 生活質(zhì)量對(duì)于生活質(zhì)量，常用的指標(biāo)或量表有：糖尿病生活質(zhì)量量表(Diabetes quality of life measure，DQOL)[4]，糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(Diabetes specific quality of life scale,DSQL)和簡(jiǎn)明健康狀況問卷(SF-36)，以及WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)和WHOQOL-100簡(jiǎn)表(WHOQOL-100BREF)。此外，還有DIMS(Diabetes impact measurement scale)、DHP(Diabetes health profile)、DQLCTQ(Diabetes quality of life clinical trial questionaire)、DQLCTQ-R(DQLCTQ修訂版)、Diabetes-39，DSQOLS(Diabetes-specific quality of life scale)、DDQOL(Audit of diabetes dependent QOL)等7種特異性量表。陳路等[23]讓患者們?cè)谏鐓^(qū)常規(guī)糖尿病管理(主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé))的基礎(chǔ)上，接受研究人員聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式和全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式進(jìn)行管理，1年后發(fā)現(xiàn)患者改變了態(tài)度和行為，加強(qiáng)了飲食控制、運(yùn)動(dòng)控制、藥物治療，改善了心理狀況與行為，生活質(zhì)量明顯提高。熊上等[24]利用慢性病管理平臺(tái)記錄糖尿病患者的個(gè)人檔案、糖尿病日記，同時(shí)成立管理團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行線上交流溝通。6個(gè)月后，患者不僅血糖、血脂等指標(biāo)得到良好控制，生活質(zhì)量也得到改善。

2.4 心理健康對(duì)于心理情緒，常用的量表有：疲勞評(píng)定量表、焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、紐約芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福量表(MUNSH)等。郭晶晶等[25]通過微信群、微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等方式對(duì)患者進(jìn)行健康、情緒、運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)宣教、答疑，患者可以隨時(shí)向醫(yī)療小組咨詢和一對(duì)一交流，獲取專業(yè)的幫助。3個(gè)月后患者的負(fù)性情緒、自我感受負(fù)擔(dān)明顯改善，疲勞感也有所減輕。徐慧文等[26]就患者中醫(yī)癥狀、證候、情志以及用藥、中醫(yī)食療方等內(nèi)容與患者在糖尿病患者中醫(yī)慢病管理APP上實(shí)現(xiàn)平臺(tái)互動(dòng)，于出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月在APP中填寫飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、血糖等糖尿病管理信息，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過干預(yù)，患者人際關(guān)系、醫(yī)生相關(guān)痛苦得分及心理痛苦總分顯著低于對(duì)照組，提示患者在使用糖尿病管理APP時(shí)可以獲得心理支持，從而降低心理痛苦水平。梁柳楨等[27]通過體質(zhì)辨識(shí)平臺(tái)對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，隨后根據(jù)辨證結(jié)果在微信公眾號(hào)、微信群對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化中醫(yī)指導(dǎo)，從而有效減輕患者焦慮，提高患者幸福感。

2.5 中醫(yī)糖尿病管理近年來(lái)，有一部分學(xué)者開始將中醫(yī)元素融入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，一般在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，予以個(gè)性化中醫(yī)飲食指導(dǎo)、傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)、針灸、中藥足浴、耳豆等中醫(yī)特色治療與護(hù)理。金建[28]在移動(dòng)APP上建立患者健康檔案，每天8：00向患者推送健康信息，并根據(jù)患者多食易饑、口渴引飲等癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證，并給予個(gè)性化中醫(yī)飲食計(jì)劃、中藥足浴等中醫(yī)特色護(hù)理。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用移動(dòng)管理平臺(tái)有利于醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，在控制血糖水平的同時(shí)也降低中醫(yī)證候積分。劉金萍[29]也通過中醫(yī)特色遠(yuǎn)程健康管理模式對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)，根據(jù)患者不同證型予個(gè)體化中醫(yī)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物處方，結(jié)果證明,中醫(yī)與遠(yuǎn)程教育結(jié)合在糖尿病預(yù)防與康復(fù)方面具有較大優(yōu)勢(shì)，可有效提高糖尿病患者生活質(zhì)量。此外，因糖尿病并發(fā)癥較多，在監(jiān)測(cè)血糖的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注與并發(fā)癥相關(guān)的癥狀、指標(biāo)，防治并發(fā)癥的發(fā)展。

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理是一個(gè)新興的領(lǐng)域，具有簡(jiǎn)易、便捷、易操作的特點(diǎn)。于患者而言，可以通過互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通，免去了長(zhǎng)途跋涉到醫(yī)院掛號(hào)排隊(duì)看病的困難；其次，患者通過管理平臺(tái)獲取和增加疾病相關(guān)知識(shí)，可以有效提高其健康意識(shí)，從而自覺地參與到指定管理計(jì)劃中，并嚴(yán)格按計(jì)劃執(zhí)行；同時(shí)，經(jīng)過上述研究證明，互聯(lián)網(wǎng)慢性病健康管理模式可以明顯提高療效，加強(qiáng)糖尿病患者血糖控制，提高生活質(zhì)量。

但不可否認(rèn)，目前國(guó)內(nèi)健康管理系統(tǒng)普遍存在以下問題：系統(tǒng)平臺(tái)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，互不兼容，無(wú)法擴(kuò)大影響力；以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的糖尿病管理軟件較少；系統(tǒng)平臺(tái)后臺(tái)知識(shí)庫(kù)如中醫(yī)四診后臺(tái)知識(shí)庫(kù)，干預(yù)方案知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，健康數(shù)據(jù)不一致等。同時(shí)現(xiàn)階段相關(guān)研究尚處于起步階段，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

此外，目前研究所用的量表，大多為國(guó)外學(xué)者結(jié)合地方特色制定的，可能會(huì)出現(xiàn)與我國(guó)國(guó)情不相適配的情況。雖然我國(guó)學(xué)者積極研制相關(guān)量表，但仍存在一些缺陷。因此，我們迫切需要制定符合我國(guó)國(guó)情，并得到同行普遍認(rèn)可的糖尿病患者特異性量表。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)慢性病管理模式在2型糖尿病患者健康管理中應(yīng)用具有廣闊的前景，能夠有效提高糖尿病患者的血糖控制、生活質(zhì)量、自我管理能力，并減輕患者心理壓力，緩解焦慮和痛苦，是一種值得發(fā)展的新興治療模式。